臁瘡是發(fā)于小腿下部內(nèi)外側(cè)的慢性潰瘍，又稱“裙邊瘡”、“褲口毒”、“老爛腳”等，相當(dāng)于西醫(yī)下肢慢性潰瘍。本病好發(fā)于長期站立工作，并伴有下肢靜脈曲張者。多見于成年男性。病變主要發(fā)生在脛前和踝部。特點(diǎn)是潰瘍經(jīng)久難以收口，或收口后每因輕微損傷而復(fù)發(fā)。

【中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集成】

（一）辨證論治

濕熱下注

（1）主癥 瘡色灰暗，膿水浸淫，臭穢，四周漫腫灼熱，痛癢時(shí)作，甚者惡寒發(fā)熱。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

（2）處方 蒼術(shù)、黃柏、牛膝、萆薢、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、防己各10g，茯苓、薏苡仁、金銀花、紫花地丁各15g，甘草5g。

（3）方法 每日1劑，水煎取汁，分次服用。

脾虛濕盛

（1）主癥 病程日久，瘡面色暗，黃水浸淫，或有濕疹，患肢浮腫，納呆腹脹，便溏，面色萎黃。舌淡苔白膩，脈沉無力。

（2）處方 薏苡仁、蓮子肉、黨參、白術(shù)、黃芪各15g，茯苓、懷山藥、桃仁各10g，扁豆8g，砂仁、甘草各5g。

（3）方法 每日1劑，水煎取汁，分次服用。

氣虛血瘀

（1）主癥 潰爛經(jīng)年，瘡面肉色蒼白板滯，瘡沿高起如缸口，四周膚色黯黑，小腿靜脈曲張。舌質(zhì)淡紫，苔白膩，脈細(xì)澀。

（2）處方 黃芪、黨參各30g，熟地、麥冬、茯苓、白芍、川芎、桂枝各10g，當(dāng)歸、赤芍各15g，甘草6g。

（3）方法 每日1劑，水煎取汁，分次服用。

肝腎陰虛

（1）主癥 潰爛經(jīng)年，瘡面潮紅灼熱癢痛，或有滲血，咽干少津，五心煩熱。舌紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。

（2）處方 熟地、懷山藥、雞血藤各30g，茯苓、澤瀉、山茱萸、丹皮各10g，丹參、桃仁、當(dāng)歸各15g，肉桂、甘草各6g。

（3）方法 每日1劑，水煎取汁，分次服用。

（二）名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

鄭澤棠診治經(jīng)驗(yàn)

（1）以外治為主 中醫(yī)外治療法是治療慢性下肢潰瘍的主要手段之一。如《周禮·天官篇》載：“瘍醫(yī)下士八人，掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、刮殺之齊。”即運(yùn)用祝藥（外敷藥）、刮殺之劑（拔除膿血的銷蝕腐肉的藥劑）外治潰瘍。現(xiàn)存最早的外科專著《劉涓子鬼遺方》廣泛應(yīng)用止血、止痛、祛腐、生肌等外用藥，治療慢性下肢潰瘍。唐代孫思邀在《備急千金方》中提出：“夫癰壞后，有惡肉者，宜豬蹄湯洗去穢，次敷蝕肉膏散，惡肉盡后，敷生肌散，及摩四邊令好肉速生”的藥物清創(chuàng)（祛腐）和生肌的方法。陳實(shí)功《外科正宗》則詳述升丹制劑的煉制，將紅丹、三仙丹用于潰瘍創(chuàng)面以提膿祛腐。

（2）從病因病機(jī)確立治則 鄭教授認(rèn)為，慢性潰瘍遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，與臟腑、氣血盛衰有直接的因果關(guān)系，多為瘡瘍、糖尿病、下肢靜脈曲張、外傷、毒蛇咬傷所并發(fā)。治療時(shí)必須根據(jù)局部和全身癥狀進(jìn)行辨治，內(nèi)外結(jié)合，并根據(jù)正邪相爭的轉(zhuǎn)化，調(diào)整治則治法，靈活加減運(yùn)用方藥。同時(shí)結(jié)合外治活血祛瘀、提膿祛腐、腐蝕平胬、生肌收口、手術(shù)等措施，達(dá)到加速愈合，縮短療程的目的。

（3）局部與全身辨證相結(jié)合 ①氣滯血瘀型：潰瘍周圍皮膚色素沉著，呈暗紫色而邊界欠清，瘡面暗紅，流出少量血性液體或膿液，瘡緣暗褐，新肉生長緩慢，局部刺痛，伴胸脅脘腹脹悶不適，舌紫紅有瘀點(diǎn)，苔薄白或薄黃，脈弦澀。治宜活血祛瘀通絡(luò)，方用桃紅四物湯加減。②熱毒蘊(yùn)結(jié)型：潰瘍周圍腫脹明顯，邊界清楚，顏色紫紅，膿腐較多，膿液黃黏稠，局部灼熱疼痛，伴發(fā)熱頭痛，口渴納呆，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅絳，苔黃干，脈弦數(shù)有力。治宜清熱解毒，方用黃連解毒湯加金銀花、蒲公英、皂角刺、牡丹皮，大便秘結(jié)加大黃、虎杖，尿赤加車前草、薏苡仁。③濕熱下注型：局部腫脹，膚紅高突，或周圍伴有濕疹，癢麻灼痛，瘡面顏色暗紅，膿水浸淫，氣味臭穢難聞，伴惡寒發(fā)熱，朝輕暮重，胸悶嘔惡，舌紅，苔黃膩或白膩，脈濡數(shù)。治宜清熱利濕和營，方用萆薢滲濕湯加減。④脾虛濕困型：病程遷延日久，患肢浮腫，瘡面顏色暗淡，膿水清稀淋漓，肉芽淡白水腫，伴胃納減少，腹部脹悶，大便溏薄，四肢乏力，舌淡胖，苔白膩，脈濡緩。治宜健脾利濕，方用參苓白術(shù)散加減。⑤氣血兩虛型：潰瘍?nèi)站貌粩浚[勢平塌，瘡面蒼白，腐肉難脫，新肉不生，膿水清稀，伴神疲乏力，面色萎黃，唇色蒼白，呼吸氣短，聲音低微，心悸不寐，頭暈眼花，飲食不振，四肢不溫，自汗，舌淡，苔少，脈細(xì)無力。治宜補(bǔ)益氣血，托毒生肌，方用托里消毒散加減。

（4）先宜提膿祛腐，繼則生肌收口 ①提膿祛腐：潰瘍膿腐未盡之際，選用含升丹濃度較低的九一丹、八二丹等；瘡面淺者一般直接撒摻，摻藥宜均勻、宜少，外用金黃膏紗布蓋貼、包扎；瘡面深者可將藥粉黏附在藥捻上插入瘡口中，亦外用金黃膏紗布敷貼、包扎。胬肉膿液多時(shí)，除傳統(tǒng)方法用白降丹等腐蝕平胬外，亦可用礬冰液濕敷。也可應(yīng)用現(xiàn)代外科手術(shù)方法進(jìn)行清創(chuàng)，外用生肌膏、紗布包扎。②生肌收口：用于潰瘍瘡口腐肉已脫，膿水將盡之時(shí)，常用生肌散、生肌膏等；或可在瘡面肉芽組織改善前提下，進(jìn)行瘡面植皮，力爭短期內(nèi)使瘡面愈合。注意固定和減少局部活動(dòng)，以減輕疼痛，宜抬高患肢，固定于功能位置。此外，在潰瘍治療中，還要重視患者的精神調(diào)攝，飲食宜忌，日常起居，加強(qiáng)醫(yī)患配合，爭取早日痊愈。

陳淑長診治經(jīng)驗(yàn)

（1）臁瘡內(nèi)治，首辨虛實(shí) ①濕熱下注型：患肢紅腫，破潰滲水，腐潰膿血俱下，舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈數(shù)。治以清熱利濕，活血解毒。藥用蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、丹皮、赤芍、荊芥、防風(fēng)、連翹、忍冬藤、蒲公英等。②脈絡(luò)濕瘀型：下肢腫脹，淺靜脈迂曲擴(kuò)張，可有結(jié)節(jié)、條索，足靴區(qū)出現(xiàn)色素沉著，瘡面肉芽紫暗，周邊皮膚紫黑發(fā)硬，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲紫暗，苔白或白膩，脈沉澀。治以活血祛瘀，利濕生肌。藥用當(dāng)歸、丹參、地龍、川牛膝、赤小豆、炮山甲、赤芍等。③氣血虛弱型：小腿漫腫，朝輕暮重，局部肉芽水腫，滲液，體倦食少，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。治以健脾益氣，活血生肌。藥用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、甘草、山藥、扁豆、地龍、生黃芪等。若瘡面色淡，光亮如鏡，頭暈心悸，舌質(zhì)嫩淡，脈細(xì)弱，為氣血兩虛，常以八珍湯、六味地黃湯并用大劑量黃芪治療。

大多數(shù)學(xué)者臨床研究遵循傳統(tǒng)的理論，即小腿慢性潰瘍多由于濕熱下迫，瘀血凝滯所致。陳老則認(rèn)為臁瘡一病，往往是“濕、瘀、虛”并見，且貫穿于疾病全過程。但臨床治療當(dāng)權(quán)衡三者關(guān)系，要有側(cè)重，臨證治療當(dāng)首辨虛實(shí)。臨床活用“去腐生肌”、“祛瘀生肌”、“補(bǔ)虛生肌”之法。臨床雖可分為3型，但不能拘泥于此，要靈活運(yùn)用。

（2）擅用黃芪 《珍珠囊》載：“黃芪，甘溫純陽，其用有五，補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)猓玻粔哑⑽福玻混罴幔囊玻慌拍撝雇矗钛瑑?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也”。陳老應(yīng)用黃芪多生用，且劑量至少在60g以上，常用于各期臁瘡的治療，多取其活血生血、內(nèi)托陰疽之效，亦能顧護(hù)脾肺，標(biāo)本兼治。

（3）注重局部辨證 陳老尤重局部辨證，并指導(dǎo)臨床用藥。其局部辨證治療要點(diǎn)為瘡面色暗，或上附膿苔，膿水浸淫，穢臭難聞，四周漫腫灼熱，或伴濕疹，痛癢時(shí)作，屬濕毒熱邪流阻經(jīng)脈，治療多重用連翹、忍冬藤、荊芥、防風(fēng)、蒲公英等藥。若患肢青筋怒張明顯，瘡面肉芽紫暗，邊周皮膚紫黑發(fā)硬，則屬血瘀脈絡(luò)，失于調(diào)節(jié)，治療多重用活血化瘀之品，如赤芍、當(dāng)歸、牛膝、地龍、益母草等。若病程日久，瘡面色暗，局部肉芽水腫，黃水浸淫，無明顯臭味，則屬脾虛挾濕，濕流于下，重用健脾祛濕活血之品，如薏苡仁、赤小豆、扁豆、冬瓜皮、茯苓、白術(shù)等。若潰爛經(jīng)年，腐肉已脫，起白色厚邊，瘡面肉色蒼白、色淡，光亮如鏡面，則屬氣血俱虛、瘡面失養(yǎng)，治療多結(jié)合全身辨證，以八珍湯或配合六味地黃丸收功。

（4）治療臁瘡，尤重外治 陳老認(rèn)為外治作用更直接，用之得當(dāng)，往往事半而功倍。如對于濕毒較重，膿腐較多的創(chuàng)面，常用寧舒洗劑外洗或濕敷。對滲出較多的瘡面，習(xí)慣應(yīng)用青黛散外敷，對減少滲出、祛除膿腐有較好療效。對于膿腐已消的創(chuàng)面，常以潰瘍油、生肌玉紅膏等藥物治療。同時(shí)認(rèn)為，改善靜脈回流對促進(jìn)瘡面愈合有重要意義，主張配合應(yīng)用氣壓式循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療，以促進(jìn)靜脈回流，降低靜脈壓。

唐漢鈞診治經(jīng)驗(yàn)

（1）急性期濕熱蘊(yùn)阻為標(biāo)，脾虛失運(yùn)為本 唐教授認(rèn)為，臁瘡感染急性期多因勞力過度，傷及中氣，或久經(jīng)站立，過負(fù)重物，使脾氣受損，失其健運(yùn)，造成濕邪留滯。濕邪重著黏膩，易襲陰位，且濕久化熱，濕熱下注則小腿皮肉潰爛而成潰瘍。濕熱蘊(yùn)阻為其標(biāo)，脾虛失運(yùn)為其本。臨證可見皮膚有凹陷性浮腫，潰瘍面覆蓋黃色分泌物，肉芽紫暗，周圍皮膚暗紅腫脹。觸之稍痛，全身不適，舌胖，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清化濕熱，健脾燥濕為主，兼以活血通絡(luò)。方以萆薢滲濕湯合補(bǔ)中益氣湯加減。

（2）慢性期經(jīng)脈瘀滯為標(biāo)，脾腎虧虛為本 潰瘍慢性期，多見于老年患者，此類患者多已有數(shù)十年的下肢靜脈曲張病史，久之則因靜脈壓增高，回流受阻，血管內(nèi)血栓形成，造成下肢血液循環(huán)障礙，引起局部組織缺氧，營養(yǎng)不良，代謝產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致小腿潰瘍反復(fù)發(fā)作。臨證可見患肢浮腫，創(chuàng)面不鮮，呈污灰色，肢涼，多伴納谷不香，或腰膝酸軟。舌質(zhì)淡或有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)無力。治宜活血通絡(luò)，溫化寒濕為主，兼補(bǔ)脾腎。方以補(bǔ)陽還五湯合六味地黃湯加減。

（3）內(nèi)外合治，多途徑給藥 唐教授認(rèn)為，“外科之法，最重外治”。外治精當(dāng)與否，常可決定病勢之進(jìn)退與轉(zhuǎn)歸，臨證必須加強(qiáng)內(nèi)外治協(xié)同。感染急性期局部外用提膿祛腐藥、藥線引流、中藥濕敷等控制瘡面感染。提膿祛腐藥要根據(jù)膿液性質(zhì)、色澤、氣味，結(jié)合膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用。膿色黃白稠厚，多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭氏陽性細(xì)菌感染，可外用九一丹、八二丹；膿色綠黑、稀薄如水，或有氣泡，或腥穢惡臭，多為綠膿桿菌、大腸埃希氏菌等革蘭氏陰性細(xì)菌，或厭氧菌、真菌生長，抗生素常不敏感，可外用七三丹、五五丹，或一枝黃花、葎草、馬齒莧、黃連、重樓等煎湯，待溫浸洗濕敷患處。俟膿腐盡，予復(fù)黃生肌愈瘡油劑、生肌散、白玉膏等祛瘀補(bǔ)虛生肌，促進(jìn)瘡面愈合。無論早、中、后期均須加用纏敷療法，促使瘀滯在曲張淺表靜脈中的血液自深靜脈回流，從而改善患處血運(yùn)和血氧供應(yīng)，加速創(chuàng)口愈合。

胡承曉診治經(jīng)驗(yàn)

（1）濕熱蘊(yùn)毒期以清熱解毒為法則 此期多為本病的早期或急性期，患者多因濕熱下注，脈絡(luò)不通，氣血瘀滯，又因外傷皮膚破損而成。本期癥見患肢增粗，小腳下部膚色呈褐色或黑褐色，潰瘍四周有灼熱感。有的邊緣外翻，顏色紫暗，膿痂樣物質(zhì)緊緊罩在基底部，不易脫落，膿水臭味異常，呈綠色或蛋黃色，質(zhì)稀薄，量多，常常浸透敷料，也有的潰破后又結(jié)上了“假痂”色黑高凸，四周紅熱，痂下膿水污穢。口干而渴，舌紅，苔黃或膩，脈多滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞多增高，膿液培養(yǎng)多以金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌為主。胡老師認(rèn)為，本病多因氣血瘀滯結(jié)合濕熱之邪所致，因正氣漸虛，正不勝邪，便易醞釀此病。臨床所見，下肢慢性潰瘍患者大多有下肢靜脈曲張、丹毒發(fā)作等，濕熱之邪均易侵襲。故治療當(dāng)以清熱以祛邪，利濕以解滯，輔以祛瘀生新。藥用清熱利濕合劑：萆薢、薏苡仁、黃柏、茯苓、丹皮、牛膝、澤瀉、木通、金銀花、鉤藤、白花蛇舌草、大青葉、板藍(lán)根。如濕重加車前子、蒼術(shù)。同時(shí)聯(lián)合選用敏感抗生素控制感染，糾正水電解質(zhì)平衡。創(chuàng)面處理應(yīng)先揭去假痂，放出膿水，創(chuàng)面撒生肌散，紅腫外敷金黃膏。如果創(chuàng)面繼續(xù)擴(kuò)大，膿水臭穢，可用抗生素外敷，如慶大霉素紗條，也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果及藥敏情況選用適當(dāng)?shù)目股赝庥谩?

（2）瘀滯期以活血化瘀為法則 此期患者多為非急性期患者。創(chuàng)面肉芽不鮮，膿水不多，周圍皮膚色暗，邊緣整齊，基底部是較硬的瘢痕，覆有一層膿膜，臭穢之氣漸消。舌苔薄白或薄膩。白細(xì)胞計(jì)數(shù)大致正常。胡老師認(rèn)為，此時(shí)濕熱之邪十去七八，正氣尚存，以氣血瘀阻為主。治以活血化瘀通絡(luò)為主，輔以清熱利濕之法。藥用清熱活血合劑：牛膝、丹參、桃仁、紅花、川芎、炮山甲、僵蠶、薏苡仁、茯苓、金銀花、鉤藤、黃柏、白花蛇舌草。若創(chuàng)面周圍皮膚瘙癢較甚可加荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)止癢之品。若久病氣血不足，傷口腐肉難脫，則加以扶正祛邪。創(chuàng)面外敷丹參注射液紗條或654-2注射液，再蓋以生肌橡皮膏。若創(chuàng)面有較厚的膿膜，腐肉難以脫落者，可外敷糜蛋白酶和慶大霉素混合液紗條。如創(chuàng)面較大，難以愈合，則在肉芽新鮮時(shí)予以點(diǎn)狀植皮，外敷生肌橡皮膏。患肢可使用彈力繃帶，或彈性套腿，使用方法是每日早晨起床前，抬高患肢，排空淺靜脈瘀血后套好，晚上睡前可摘掉。