5.什么是原發性高脂血癥？

原發性高脂蛋白血癥是指非其他疾病引起，可能是因遺傳缺陷或者后天飲食習慣、生活方式以及其他自然環境因素所致的高脂血癥。實際上，家族性高膽固醇血癥，如因脂蛋白脂肪酶缺乏引起的家族性高膽固醇血癥、低密度脂蛋白受體缺乏引起的家族性高甘油三酯血癥、卵磷脂膽固醇酰基移換酶缺乏引起的家族性高乳糜微粒血癥及部分高前β脂蛋白血癥、多基因家族性高膽固醇血癥、載脂蛋白異常癥、單純性肥胖癥等均屬原發性高脂血癥的范疇。已經發現的單基因變異性原發性高脂蛋白血癥有：

（1）家族性脂蛋白脂酶缺乏癥：為一種罕見的常染色體顯性疾患，由于脂蛋白脂酶缺陷或活性顯著降低，導致乳糜微粒代謝阻斷，該組分在血漿堆集達很高水平。一般于嬰兒或兒童期即發病，可伴反復性腹痛（由于血漿乳糜微粒大量堆集而致胰腺炎）。常伴有疹狀黃瘤，多見于臀部等受壓區為其特點。甘油三酯沉著于網織內皮系統，引起肝、脾腫大。血甘油三酯極高，甚至達23mmol/L。

（2）家族性Ⅲ型高脂蛋白血癥：也稱家族性脂蛋白失調癥。載脂蛋白E2等位基因欠缺使乳糜微粒殘核和中密度脂蛋白與肝臟受體結合的能力受到傷害，結果導致這些顆粒堆聚血漿中，甘油三酯和膽固醇均明顯增加，約80%有癥狀患者存在手掌結節狀黃瘤，可表現為Ⅲ、Ⅱa、Ⅱb或Ⅳ型高脂蛋白血癥，脂蛋白電泳發現闊β帶。

（3）家族性高膽固醇血癥：一種常見的常染色體顯性疾患，其低密度脂蛋白受體基因具有原發性缺陷。純合子型患者的低密度脂蛋白受體具有兩個變異等位基因，全不能或幾乎全不能攝取低密度脂蛋白；雜合子型為一個正常和一個變異的等位基因，因而它的細胞只能攝取約1/2正常率的低密度脂蛋白。低密度脂蛋白受體活性的降低，致使低密度脂蛋白分解代謝受阻，血漿低密度脂蛋白增高，結果也使清道夫細胞攝取低密度脂蛋白增加，使其堆聚于機體各處，產生黃瘤和早發而進展迅速的動脈粥樣硬化。

（4）家族性高甘油三酯血癥：為常見的常染色體顯性疾患。變異基因的性質和產生高甘油三酯血癥的機制尚未確定。血極低密度脂蛋白濃度增高，引起高甘油三酯血癥。甘油三酯增高一般為中等度，2～6mmol/L，表現為Ⅳ型或Ⅴ型。患者常伴肥胖、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥。可有肌腱黃色瘤，但不是其特征。常有早發的動脈粥樣硬化，第一代親屬中半數有高甘油三酯血癥。

（5）多脂蛋白型高脂血癥：本型較常見，不出現于兒童期，青春期后出現血脂異常。可表現高膽固醇血癥（Ⅱa型）、高甘油三酯血癥（Ⅴ型）或二者均增高（Ⅱb型）。當合并糖尿病、甲狀腺功能低下或酗酒時，可加重高脂血癥。

6.什么是繼發性高脂血癥？

繼發性高脂血癥是指由于某些明確的基礎疾病引起的血脂增高。已知有許多疾病均可引起血漿脂蛋白代謝紊亂，而臨床上較為常見的是糖尿病、甲狀腺疾病和腎臟疾病，其他還有阻塞性黃疸、肝腫瘤、異常蛋白血癥、淋巴瘤、酒精中毒、胰腺炎、糖原沉積癥、雌激素過多、垂體功能亢進、神經性厭食及善饑癖。單純從臨床血脂及脂蛋白含量檢查，很難判斷患者是原發性高脂血癥或是繼發性高脂血癥。近年來的研究表明，所謂原發性是指多有遺傳基因缺乏或缺陷，而繼發性則指某些原發病在病理演變過程中造成脂蛋白代謝紊亂、繼發性地出現高脂血癥。這種情況預后不一樣，一旦原發病得到及時有效的治療，高脂血癥也會逐漸消失。常見的繼發性高脂血癥有：

（1）糖尿病。糖尿病患者分為1型和2型兩種。胰島素具有促進脂蛋白脂酶活性，抑制脂肪組織激素敏感的脂肪酶的活性等功用。當胰島素分泌不足時，血漿乳糜微粒和極低密度脂蛋白顆粒中甘油三酯降解障礙，使血中甘油三酯含量升高，同時血中游離脂肪酸含量也增高。此外，胰島素缺乏時脂肪酸β氧化增強，大量乙酰輔酶A不能進入三羧酸循環氧化而合成膽固醇量增加，使血中總膽固醇升高；肝內脂肪酸脫飽和作用需要胰島素，如果胰島素分泌減少，不飽和脂肪酸含量降低。血漿脂蛋白分析發現，肥胖型糖尿病患者伴發Ⅳ型高脂血癥者居多數；而胰島素依賴型和易發生酮癥的脆性型糖尿病患者多伴有Ⅴ型和Ⅰ型高脂血癥。有研究表明，糖尿病患者伴有繼發性高脂血癥者比非合并高脂血癥者，冠心病的發病率高3倍。

病人血漿脂蛋白紊亂表現為血漿極低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和LDL?（系顆粒小而密度高的低密度脂蛋白亞組分）含量增高。由于患者脂蛋白脂酶和肝臟甘油三酯酯酶活性降低，肝內極低密度脂蛋白合成異常及肝載脂蛋白B、E受體異常致使血中極低密度脂蛋白升高，極低密度脂蛋白及乳糜微粒代謝產生的低密度脂蛋白和乳糜微粒殘基不能迅速被肝臟攝取，而在血中滯留。由于LDL?中含甘油三酯增高，使其與低密度脂蛋白受體結合發生障礙，而且因為肝臟甘油三酯酯酶及脂蛋白脂酶活性降低，血中HDL?濃度增高。目前關于糖尿病患者脂蛋白紊亂有以下共識：①1型糖尿病患者血漿低密度脂蛋白蓄積并出現顆粒小而密集的低密度脂蛋白顆粒；②2型糖尿病患者由于血漿甘油三酯代謝紊亂及脂質轉運蛋白的活性異常造成血漿低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的組成成分發生改變。

糖尿病患者載脂患者代謝異常表現為：血中載脂蛋白B、E、C?、C?含量升高。載脂蛋白E異構體分析發現，含有載脂蛋白E?的2型糖尿病患者，其高膽固醇血癥的頻率增高。已證實2型糖尿病患者血漿載脂蛋白B??含量升高是誘發動脈粥樣硬化的重要因素。

（2）甲狀腺機能減退癥。甲狀腺機能減退癥病人甲狀腺素分泌量減少。甲狀腺素是肝臟將血液中HDL?顆粒中攜帶的膽固醇（HDL?-C）降解為膽汁酸過程所必需的。肝臟內膽固醇降解為膽汁酸的量降低，使血中高密度脂蛋白逆轉運回肝臟的膽固醇不能被肝臟攝取，導致血中總膽固醇升高，并破壞了高密度脂蛋白膽固醇的循環過程。患者多表現為Ⅱa和Ⅱb型高脂血癥。

（3）腎病綜合征。腎病綜合征患者血漿總膽固醇、甘油三酯均增高。升高程度往往與血清白蛋白含量降低呈負相關。患者既可以出現Ⅱa型高脂血癥。也可以出現Ⅱb型高脂血癥。患者脂蛋白脂酶活性降低是造成甘油三酯升高的主要原因，而總膽固醇及低密度脂蛋白升高的原因有人認為是由于腎病綜合征患者合成膽固醇能力增高所致。也有人認為是由于血漿蛋白質含量降低，肝臟在代償性增加蛋白質合成過程中也刺激了極低密度脂蛋白的合成，使極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白含量皆增高。有報道認為，慢性腎功能衰竭患者的血漿脂蛋白α含量升高，加速動脈粥樣硬化形成。

（4）慢性腎功能衰竭。高甘油三酯血癥在慢性腎功能衰竭患者中很常見，主要是由于血漿極低密度脂蛋白和中密度脂蛋白顆粒增加。盡管血漿總膽固醇水平多正常，但高密度脂蛋白膽固醇水平總是降低。這種血漿脂蛋白代謝紊亂不僅發生在慢性腎功能衰竭的終末期，而且在腎小球濾過率降至正常的50%時已經出現。慢性腎功能衰竭患者的血脂代謝紊亂主要表現為Ⅳ型高脂蛋白血癥。

由于非腎病綜合征所致慢性腎功能衰竭患者常無低蛋白血癥這一刺激因素，且這類患者血漿脂蛋白脂酶和肝甘油三酯酯酶水平均下降，外源性甘油三酯清除減慢，極低密度脂蛋白轉化為其他類脂蛋白的速度下降，血漿中極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白與高密度脂蛋白顆粒中甘油三酯含量會絕對或相對的增加。這說明慢性腎功能衰竭時，最主要的致高脂血癥因素是富含甘油三酯的脂蛋白降解減少或/和組織細胞對其攝取功能障礙，其次是內源性脂蛋白合成增加。

（5）急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭患者多在4天內出現血漿脂蛋白異常，且不受殘余腎功能、尿量及病程長短影響。其基本的血漿脂質代謝紊亂的特點與慢性腎功能衰竭時相似，即表現為Ⅳ型高脂蛋血癥。這類患者的血漿甘油三酯水平升高，總膽固醇水平并不升高甚至降低，而高密度脂蛋白膽固醇水平則降低。有人研究急性腎功能衰竭患者的血漿脂蛋白脂酶的活性，發現較對照組低，提示甘油三酯分解代謝障礙可能是其產生高脂血癥的原因。

（6）藥物性高脂血癥。許多研究都提示，部分抗高血壓藥可影響血漿脂蛋白的代謝。有人對已報道的有關抗高血壓藥物對血脂影響的研究進行分析，結果主要是利尿劑可引起血漿膽固醇和/或甘油三酯水平升高。利尿劑對血漿膽固醇的升高作用與其劑量相關，隨著利尿劑的劑量增加，血漿膽固醇升高的程度增大，血漿低密度脂蛋白膽固醇濃度亦隨著增加，但升高的程度與基礎的低密度脂蛋白膽固醇水平有關。利尿劑升高低密度脂蛋白膽固醇的作用在男性更為明顯。利尿劑對血漿甘油三酯水平的影響也是在男性較為明顯，但僅見于短期服用者。利尿劑對血漿高密度脂蛋白膽固醇水平的影響一般較輕微，主要是對患有糖尿病者，可使血漿高密度脂蛋白膽固醇水平降低。在各種利尿劑中，以噻嗪類利尿劑升高膽固醇的作用最明顯，吲達帕胺并不升高血漿甘油三酯水平。另外，避孕藥、乙胺碘呋酮其他一些藥物長期使用也可對血脂代謝產生不良影響，可使血漿總膽固醇升高，而糖皮質激素與促腎上腺皮質激素、苯妥英鈉、氯丙嗪可使血漿膽固醇和甘油三酯水平升高。

（7）急性胰腺炎。急性發作期有高乳糜微粒和高極低密度脂蛋白血癥。當血漿甘油三酯超過11.3mmol/L時，急性胰腺炎就會再現癥狀，血漿總膽固醇正常或稍高。大部分病人屬Ⅴ型高脂血癥。兩者的關系一般解釋是高脂血癥導致毛細血管中脂肪酶含量增加，并伴有脂解作用，局部缺血、毛細血管損害、微血栓形成，進一步使胰脂肪酶釋放，構成惡性循環。

（8）肝臟疾病。肝臟作為人體代謝中樞既參與甘油三酯和膽固醇的代謝，又是載脂蛋白合成的主要器官。肝臟功能低下時，使脂質和載脂蛋白合成障礙，表現為血漿載脂蛋白A?含量降低，以急性肝炎為著。同時使血漿卵磷脂膽固醇酰基移換酶和肝臟甘油三酯酯酶活性低下，致使脂蛋白代謝障礙，加之肝細胞脂蛋白受體異常，使血漿載脂蛋白E濃度增高。肝臟疾病伴發的異常脂蛋白血癥也因肝臟病的種類不同而異。

脂肪肝：過去認為甘油三酯在肝內堆積是造成脂肪肝的原因，而甘油三酯的轉運出肝臟有賴于磷脂的作用。自從以脂蛋白的概念說明血脂以來，此問題得到了深刻認識。肝臟合成的內源性甘油三酯是以極低密度脂蛋白的形式轉運出肝臟，若肝臟生成極低密度脂蛋白障礙，則肝內的甘油三酯就不能以脂蛋白的形式運出肝臟，造成甘油三酯在肝內堆積，形成脂肪肝。磷脂既然與載脂蛋白參與極低密度脂蛋白的組成，并對其穩定性起作用，其在脂肪肝的形成上仍具有一定意義。總之，脂肪肝是由于肝臟極低密度脂蛋白代謝障礙發生的繼發性高甘油三酯血癥，常出現Ⅳ型高脂血癥的表現。

肝硬化：門脈性肝硬化病人血漿總膽固醇及甘油三酯都降低，電泳圖譜可見β脂蛋白帶和α脂蛋白帶都很弱，前β脂蛋白帶不存在。原發性膽汁性肝硬化病人血漿總膽固醇增高，甘油三酯含量正常，電泳圖譜可見β脂蛋白帶濃染，前β脂蛋白帶存在，出現兩個α脂蛋白帶。常表現Ⅱa型高脂血癥。

病毒性肝炎：用血漿脂蛋白電泳圖譜對病毒性肝炎患者連續監測結果表明，在急性發病第1周，前β脂蛋白帶及α脂蛋白帶皆消失，只出現一個寬而濃染的β脂蛋白帶；急性期第2周，前β脂蛋白和α脂蛋白帶開始出現，往往血漿總膽固醇及甘油三酯正常。

門脈性肝硬化時，電泳圖譜中不存在前β脂蛋白；膽汁性肝硬化時前β脂蛋白存在，并出現兩條α脂蛋白帶；病毒性肝炎急性期第一周前β和α脂蛋白都不存在。上述電泳圖譜改變有利于肝病的鑒別診斷。也說明肝實質損害時，肝細胞制造α脂蛋白及前β脂蛋白的能力下降。

近年來發現阻塞性黃疸的患者血漿中出現一種異常的脂蛋白X（LP-X），又名阻塞性脂蛋白。脂蛋白X的化學組成：磷脂為66.5%，游離膽固醇占22.4%，膽固醇脂及甘油酯占5%，蛋白質占6%，在蛋白質組分中不含載脂蛋白B。當膽管阻塞時，膽汁中脂質微粒逆流入血，造成血中脂蛋白X升高，血中脂蛋白X可被肝及吞噬細胞清除。

（9）肥胖癥。肥胖癥者多伴有脂蛋白異常。研究人員常把肥胖分為良性與惡性兩種，后者是指內臟脂肪的堆積，易合并糖尿病、高脂血癥、高血壓病等，這種肥胖病人對治療效果反復性很大；前者是指臀部、大腿脂肪沉積，其脂類代謝紊亂較少。