第十節 妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。本病名強調生育年齡婦女發生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關系。多數病例出現一過性高血壓、蛋白尿癥狀，分娩后隨之消失。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因。

【病因和發病機制】

妊娠期高血壓疾病至今病因不明，多數學者認為當前較合理的原因如下。

（1）異常滋養細胞侵入子宮肌層：正常妊娠時，子宮螺旋小動脈管壁平滑肌細胞、內皮細胞凋亡，代之以絨毛外滋養細胞，且深達子宮壁的淺肌層。

（2）免疫機制：胎兒是一個半移植物，成功的妊娠要求母體免疫系統對其充分耐受。

（3）血管內皮細胞受損：血管內皮細胞損傷是子癇前期的基本病理變化，它使擴血管物質如一氧化氮（NO）、前列環素I2合成減少，而縮血管物質如內皮素（ET）、血栓素A2等合成增加，從而促進血管痙攣。

（4）遺傳因素：妊娠期高血壓疾病具有家族傾向性，提示遺傳因素與該病發生有關，但遺傳方式尚不明確。

（5）營養缺乏：已發現多種營養如低白蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與子癇前期發生發展有關。

（6）胰島素抵抗：近年研究發現有妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可導致NO合成減少及脂質代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。因此認為胰島素抵抗與妊娠期高血壓疾病的發生密切相關。

【臨床表現】

妊娠期出現高血壓（表2-1）。高血壓的定義是持續血壓升高至收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg。舒張壓不隨患者情緒變化而劇烈變化時妊娠期高血壓診斷和評估預后的一個重要指標。若間隔4小時或4小時以上的兩次測量舒張壓≥90 mmHg，可診斷高血壓。

【診斷】

（1）妊娠期高血壓：妊娠期首次出現高血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，必須同一手臂至少兩次測量，應間隔4小時或以上復測血壓。若血壓較基礎血壓升高30/15 mmHg，但低于140/90 mmHg時，須嚴密觀察。

（2）蛋白尿對可疑子癇前期孕婦應測24小時尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定性（+）定義為尿蛋白。

（3）輔助診斷常規檢查：血常規；尿常規；肝功能、血脂；腎功能、尿酸；凝血功能；心電圖；胎心監測；B型超聲檢查胎兒、胎盤、羊水。

（4）子癇前期、子癇應根據病情酌情增加以下有關檢查項目：眼底檢查；凝血功能系列；B型超聲等影像學檢查；電解質；動脈血氣分析；心臟彩超及心功能測定；臍動脈血流指數、子宮動脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查。

【鑒別診斷】

子癇前期應與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷相鑒別。

【治療】

（1）妊娠期高血壓：休息、鎮靜、監測母胎情況，酌情降壓治療。

（2）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發生。

（3）慢性高血壓并發子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。

（4）子癇前期：鎮靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠。

（5）子癇：控制抽搐，病情穩定后終止妊娠。

【護理問題】

（1）組織灌注量改變：與全身小動脈痙攣有關。

（2）體液過多：與各種因素引起水鈉潴留有關。

（3）有受傷的危險：與硫酸鎂治療及子癇發生抽搐有關。

（4）有窒息的危險：與發生子癇昏迷狀況有關。

（5）焦慮：與母兒健康受威脅有關。

（6）潛在并發癥：胎盤早期剝離、DIC、腦出血、急性腎衰竭等。

【護理措施】

（1）注意休息，限制陪伴探視人員，保證足夠睡眠時間，避免噪音、強光及精神刺激。

（2）盡量左側臥位，解除增大右旋子宮對下腔靜脈的壓迫，改善胎盤血液供應。

（3）按醫囑每周檢查尿常規1～2次，每周測體重一次，每日測血壓4次。

（4）保證充足的蛋白質、維生素、鈣及鐵的攝入，限制食鹽的攝入量。

（5）觀察自覺癥狀，如有頭暈、頭痛、眼花、胸悶等應立即報告醫生，臨產時應采取緊急措施，并按先兆子癇護理。

（6）產后嚴密觀察陰道出血，按醫囑給宮縮劑，監測血壓并記錄。

（7）急救車置于床旁，備鎮靜劑、解痙、降壓、利尿、擴容藥物，壓舌板、開口器、氧氣、吸引器處于備用狀態。

（8）做好用藥護理硫酸鎂是目前治療中、重度妊娠期高血壓疾病的首選解痙藥物，且對宮縮和胎兒均無不良影響。但硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，應嚴格控制硫酸鎂的入量和速度。硫酸鎂中毒主要表現為膝反射消失，肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者可突然心跳停止。

【健康教育】

（1）加強產前保健：妊娠期高血壓疾病孕婦根據病情增加產前檢查次數，加強母兒監測措施，密切注意病情變化，防止病情加重。必要時住院治療。

（2）有條件者，吸氧3次/天，30分鐘/次。

（3）孕婦應合理飲食，減少脂肪和鹽的攝入，增加蛋白質、維生素及富含鐵、鈣、鋅的食物，輕度者不必嚴格限制食鹽，全身浮腫的孕婦應限制食鹽。

（4）孕婦應減輕工作，在安靜、清潔的環境中休息，每日睡眠8～10小時，以側臥為宜，解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤的循環。

（5）心理護理：保持心情愉快，有助于抑制妊娠期高血壓疾病的發展。同時，注意家屬的健康教育，使孕婦得到心理和生理的支持。

（6）吸煙與飲酒：應禁煙、酒，以免加重妊娠期高血壓疾病。

（7）出院指導：應定期產前檢查，堅持門診治療，監測血壓恢復情況。