第十一節 妊娠合并糖尿病

妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現或發現糖尿病，又稱為妊娠期糖尿?。℅DM）。

【臨床表現】

妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復發作，孕婦體重＞90kg，本次妊娠并發羊水過多或巨大胎兒者，應警惕合并糖尿病的可能。

分期：

A級：妊娠期出現或發現的糖尿病

A1級：經飲食控制，空腹血糖（FBG）＜5.3 mmol/L,，餐后2小時血糖＜6.7 mmol/L。

A2級：經飲食控制，FBG≥5.3 mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7 mmol/L。

B級：顯性糖尿病，20歲以后發病，病程小于10年。

C級：發病年齡在10～19歲，或病程達10～19年。

D級：10歲以前發病，或病程≥20年，或者合并單純性視網膜病。

F級：糖尿病腎病。

R級：眼底有增生性視網膜病變或玻璃體出血。

H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

T級：有腎移植史。

【診斷】

1．糖尿病合并妊娠的診斷

（1）妊娠前已確診為糖尿病患者。

（2）妊娠前未進行過血糖檢查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖）、一級親屬患2型糖尿病、GDM史或大于胎齡兒分娩史、多囊卵巢綜合征患者及妊娠早期空腹尿糖反復陽性，首次產前檢查時明確是否存在妊娠前糖尿病，達到以下任何一項標準應診斷為糖尿病合并妊娠。① 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126mg/dl）。② 糖化血紅蛋白（GHbAlc）≥6.5 %（采用NGSP/DCCT標化的方法）。③ 伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1 mmol/L（200mg/dl）。

沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日復測上述（1）或者（2）確診。

2．妊娠期糖尿病（GDM）的診斷

GDM診斷標準和方法如下。

（1）在妊娠24～28周及以后，應對所有孕婦進行75gOGTT。

OGTT的方法：OGTT前一日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不超過上午9時）, OGTT試驗前連續3日正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內口服含75g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取服糖前，服糖后1小時、2小時的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含有氟化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。

空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L．任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

（2）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊娠晚期重復OGTT。

【治療】

（1）妊娠期血糖控制滿意標準：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L；餐前30分鐘：3.3～5.3 mmol/L；餐后2小時：4.4～6.7 mmol/L；夜間：4.4～6.7 mmol/L。

（2）醫學營養治療：理想的飲食控制目標，既能保證和提供妊娠期間熱量和營養需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現，保證胎兒正常生長發育。

（3）藥物治療：大多數GDM孕婦通過生活方式的干預即可使血糖達標，不能達標的GDM患者首先推薦應用胰島素控制血糖。

（4）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理：在監測血氣、血糖、電解質并給予相應治療的同時主張應用小劑量胰島素0.1 U/（kg·h）靜滴。

（5）孕期母兒監護：孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩周檢查一次，一般妊娠20周時需及時增加胰島素的用量，32周后每周檢查一次。GDM患者主要需定期監測其血糖、胎兒發育等。

【護理問題】

（1）有感染的危險：與糖尿病患者抵抗力下降有關。

（2）有胎兒受傷的危險：與糖尿病可能引起巨大兒、畸形兒、胎兒窘迫等有關。

（3）潛在并發癥：與可能引起低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病等。

（4）知識缺乏：缺乏糖尿病的飲食控制和胰島素使用等相關知識。

（5）焦慮：與擔心自身狀況和胎兒安全等有關。

【護理措施】

（1）定期產前檢查，及早發現異常。

（2）預防感染，注意個人衛生及環境衛生，防止呼吸道、泌尿系統、生殖系統、皮膚感染。

（3）孕婦監護：血糖監測；腎功能及眼底檢查。胎兒監測：加強孕婦的自我監護，自測胎動

（4）原則上在控制血糖，確保母兒安全情況下，盡量推遲終止妊娠的時間，可等待近預產期（38～39周）。如果血糖控制不良，伴有嚴重的合并癥或并發癥，在促進胎兒肺成熟后終止妊娠。

（5）遵醫囑嚴格胰島素注射劑量，防止低血糖的發生。

（6）提供心理支持，為孕婦講解糖尿病相關知識，減少合并癥的發生。

【健康教育】

（1）同產前一般健康教育知識。指導孕婦正確控制血糖，提高自我監護和自我護理能力。指導孕婦正確掌握胰島素注射的相關知識。自行進行血糖尿糖測試。

（2）嚴格長期堅持飲食控制。注意熱量的攝取、營養素的分配比例及餐次的分配，盡量避免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麥芽糖等含糖飲料和甜食以及高油食物的攝取，增加膳食纖維。

（3）在醫生的建議下適當的運動。

（4）應在高危門診檢查與隨訪，孕28周前，每月檢查一次；孕28周后每2周檢查一次。每次均應作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測定。

（5）一般應在孕34～36周住院，病情嚴重，應提前住院。