第六節(jié) 胎兒窘迫

是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

母體血液含氧量不足，母嬰間血氧運(yùn)輸及交換障礙，胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。（圖2-3）

【臨床表現(xiàn)】

（1）主要表現(xiàn)為胎心音改變、胎動(dòng)異常、羊水胎糞污染，嚴(yán)重者胎動(dòng)消失。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。

1）急性胎兒窘迫：主要發(fā)生在分娩期，主要表現(xiàn)為胎心率加快或減慢，胎兒電子監(jiān)護(hù)異常，羊水胎糞污染和胎兒頭皮pH值下降出現(xiàn)酸中毒。

2）慢性胎兒窘迫：主要發(fā)生在妊娠晚期，常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。主要表現(xiàn)為胎動(dòng)減少或消失，胎兒電子監(jiān)護(hù)基線平直，羊水胎糞污染。

（2）癥狀體征

1）胎動(dòng)減少為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，常見胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心消失。

2）胎兒缺氧初期表現(xiàn)，胎動(dòng)過(guò)頻，繼而減少，甚至消失。

3）胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：胎心率異常提示有胎兒缺氧可能。

4）羊水胎糞污染可分為三度：Ⅰ度，羊水綠色；Ⅱ度羊水黃綠色；Ⅲ度棕黃混濁色。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

24小時(shí)尿雌三醇（E3）＜10mg或連續(xù)監(jiān)測(cè)減少＞30%，尿雌激素/肌酐比值＜10；妊娠特異糖蛋白（SP1）＜100mg/L，胎盤生乳素＜4mg/L，均提示胎盤功能不良。

【診斷】

（1）胎心率異常：缺氧早期，胎心率于無(wú)宮縮時(shí)加快，＞160次/分；缺氧嚴(yán)重時(shí)胎心率＜110次/分。胎兒電子監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速；胎心率＜100次/分，基線變異＜5次/分，伴頻繁晚期減速，或持續(xù)監(jiān)護(hù)20～40分鐘，胎動(dòng)時(shí)胎心率加速≤15次/分，持續(xù)時(shí)間≤15秒。

（2）胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)＜10次/12小時(shí)。

【治療】

（1）一般處理：左側(cè)臥位。定時(shí)吸氧，每日2～3次，每次30分鐘。停用催產(chǎn)素，陰道檢查除外臍帶脫垂并評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展。糾正脫水、酸中毒、低血壓及電解質(zhì)紊亂。

（2）病因治療：若為不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)，或因縮宮素使用不當(dāng)引起宮縮過(guò)頻過(guò)強(qiáng)，應(yīng)給予單次靜脈或皮下注射特布他林，也可給予硫酸鎂或其他受體興奮劑抑制宮縮。若為羊水過(guò)少，有臍帶受壓征象，可經(jīng)腹羊膜腔輸液。

（3）期待療法：應(yīng)盡量保守治療以期延長(zhǎng)胎齡，同時(shí)促胎肺成熟，爭(zhēng)取胎兒成熟后終止妊娠。

（4）終止妊娠：妊娠近足月或胎兒已成熟，胎動(dòng)減少，胎盤功能進(jìn)行性減退，胎兒電子監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎心基線率異常伴基線波動(dòng)異常、OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速，胎兒生物物理評(píng)分＜4分者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均應(yīng)做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備，稠厚胎糞污染者需在胎頭娩出后立即清理上呼吸道，如胎兒活力差則要立即氣管插管開放氣道后再行正壓通氣。

【護(hù)理問(wèn)題】

（1）有胎兒受傷的危險(xiǎn)與胎兒宮內(nèi)氣體交換受損有關(guān)。

（2）焦慮與擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。

（3）預(yù)感性悲哀與擔(dān)心胎兒死亡及預(yù)后不良有關(guān)。

【護(hù)理措施】

（1）給予產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧。嚴(yán)密觀察胎心音，并記錄。

（2）胎膜早破，胎頭未入盆者，應(yīng)立即抬高床尾。

（3）經(jīng)以上處理仍未好轉(zhuǎn)告知醫(yī)生，做胎兒電子監(jiān)護(hù)，并遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)處理，盡早結(jié)束分娩。

（4）做好新生兒搶救準(zhǔn)備。

（5）加強(qiáng)心理護(hù)理，向孕產(chǎn)婦提供相關(guān)信息，包括醫(yī)療措施的目的、操作過(guò)程、預(yù)期結(jié)果及孕產(chǎn)婦需做的準(zhǔn)備，將真實(shí)情況告知，有助于孕期夫婦減輕焦慮，也可幫助他們面對(duì)現(xiàn)實(shí)。

【健康教育】

（1）同產(chǎn)前一般健康教育內(nèi)容。

（2）妊娠28周后應(yīng)學(xué)會(huì)自數(shù)胎動(dòng)：每天早、中、晚各取左側(cè)靜臥一小時(shí)，憑主觀感覺分別記錄這三小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)，將早、中、晚三次胎動(dòng)數(shù)相加乘4，則作為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥6次/2小時(shí)為正常，＜6次/2小時(shí)或減少50%者提示胎兒缺氧可能，逐日記錄胎動(dòng)計(jì)數(shù)。若發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)與往日比較過(guò)頻或過(guò)少，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。

（3）指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)用聽診器直接聽取胎心率。正常胎心率應(yīng)是110～160次/分。胎動(dòng)時(shí)胎心率應(yīng)增快＞10次/分，或胎心率不規(guī)則。若胎心率減慢少于或多于這個(gè)數(shù)，則提示胎兒缺氧應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。