第五節 胎膜早破

胎膜在臨產前破裂，稱胎膜早破。

【病因和發病機制】

導致胎膜早破的因素很多，常是多因素所致。常見因素有：

（1）生殖道病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎，胎膜炎可導致胎膜局部抗張力下降，使胎膜容易破裂，

（2）羊膜腔壓力增高，雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒宮內壓力增加，覆蓋于宮頸內口處的胎膜自然成為薄弱環節而容易發生破裂。

（3）胎膜受力不均，頭盆不稱、胎位異常使胎先露部不能銜接，前羊膜囊所受壓力不均，導致胎膜破裂。手術創傷、宮頸內口松弛、宮頸過短、宮頸錐形手術等，易受病原微生物感染，導致胎膜早破。

（4）營養因素缺乏維生素C、鋅及銅，可使胎膜抗張能力下降，易引起胎膜早破。

（5）細胞因子，細胞因子1 L-6、1 L-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶，破壞羊膜組織導致胎膜早破。

（6）其他，如羊膜穿刺不當、人工剝膜、妊娠晚期性生活頻繁等均可能導致胎膜早破。

【臨床表現】

（1）早產胎膜早破：即發生于妊娠≥28周，但＜37周的胎膜早破。

（2）足月胎膜早破：即發生于妊娠≥37周的胎膜早破。

（3）癥狀體征：孕婦突感有較多液體從陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞，無腹痛等其他產兆。肛查將胎先露部上推，見陰道流液量增加。

（4）胎膜早破伴感染時，陰道流液有臭味，并伴有發熱、母胎心率增快、子宮壓痛、白細胞計數增多。

【診斷及實驗室檢查】

（1）陰道液PH測定：正常陰道液pH為4.5～5.5，羊水pH為7.0～7.5。若pH≥6.5，提示胎膜早破。（圖2-1）

（2）陰道液涂片檢查：取陰道后穹窿積液至于載玻片上，干燥后鏡檢可見養齒植物葉狀結晶，用0.5%硫酸尼羅藍染色，顯微鏡下見橘黃色胎兒上皮細胞，用蘇丹Ⅲ染色見黃色脂肪小粒，均可確定為羊水，準確率達95%。

（3）胎兒纖維結合蛋白測定：當宮頸及陰道分泌物內fFN含量>0.05mg/L時，胎膜抗張能力下降，易發生胎膜早破。

（4）羊膜腔感染檢測：羊水細菌培養，羊水涂片革藍染色檢查細菌，羊水白細胞IL-6測定等。

（5）羊膜鏡檢查：直視胎先露，可看見頭發、胎兒部分，即可診斷。

（6）超聲檢查：發現羊水量減少，可協助診斷。（圖2-2）

【診斷鑒別】

胎膜早破應與陰道炎溢液、血液、尿液、宮頸黏液、精液及細菌污染相鑒別。

【治療】

1．期待療法

適用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3 cm者。

（1）一般處理：絕對臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛查及陰道檢查，密切觀察產婦體溫、心律、宮縮、陰道流液性狀和白細胞計數。

（2）預防性感染：破膜超過12小時，應給予抗生素預防感染。

（3）子宮收縮抑制劑的應用：有宮縮者，靜脈滴注硫酸鎂等。

（4）促胎肺成熟：妊娠35周前，應給予地塞米松等促胎肺成熟。

（5）糾正羊水過少：羊水池深度≤2 cm，妊娠＜35周，可行經腹羊膜腔輸液，有助于胎肺發育。

2．終止妊娠

（1）經陰道分娩：妊娠滿35周后，胎肺、宮頸已成熟，無任何禁忌證者可引產。

（2）剖宮產：先露高浮，胎位異常，宮頸成熟度不夠，胎肺成熟，有明顯羊膜腔感染，并有胎兒窘迫，抗感染同時行剖宮產術終止妊娠，做好新生兒復蘇準備。

【護理問題】

（1）有胎兒受傷的危險與可能誘發臍帶脫垂、早產、胎兒及新生兒感染等有關。

（2）有感染的危險與胎膜破裂后病原體上行感染有關。

（3）焦慮與擔心母兒安全有關。

【護理措施】

（1）破膜時立即監聽胎心音，做記錄。如發現胎心音異常，立即給氧，報告醫生并協助進一步處理。

（2）臥床休息，先露未銜接者，應絕對平臥或左側臥位，防止臍帶脫垂。

（3）密切觀察陰道排液量和性狀，注意是否混有胎糞。

（4）保守治療期間，按醫囑使用激素及抗生素，隨時聽胎心音。

（5）發現臍帶脫垂，應立即給氧，抬高床尾，并報告醫生采取緊急措施。

（6）保持外陰清潔，墊消毒治療巾，一天2次會陰擦洗。破水12小時后常規給予抗生素預防感染。盡量少做肛查及陰道檢查。破膜超過12小時尚未分娩者，給抗生素預防感染。

（7）妊娠已近足月者，破膜12小時尚未臨產應予以引產或剖宮產。

（8）加強心理護理，消除焦慮及恐懼心理，產后密切觀察有無產褥感染。

（9）密切觀察病情，如出現規律性宮縮、下腹痛或陰道血性分泌物，應做好分娩準備。

【健康教育】

（1）同產前一般健康教育知識。

（2）預防胎膜早破發生：加強孕期衛生宣傳和保健，積極防治下生殖道感染；妊娠后期禁止性交；避免負重及腹部撞擊；宮頸內口松弛者應于妊娠14～22周行宮頸環扎術；及時發現胎位異常并矯正并臥床休息。

（3）孕婦突發陰道流液，應平臥，立即就醫。正常羊水為無色透明清水樣，如發現有黃色羊水及時報告醫務人員，并暫保留衛生墊以便觀察。絕對臥床休息，左側臥位為主，也可右臥或平臥。抬高臀部，準備便盆，學會床上大小便。預防臍帶脫垂，一旦發生臍帶脫垂，對胎兒極危險。

（4）保持床鋪整潔干凈，保持外陰清潔，放置吸水性好的衛生墊，勤換衛生墊，保持清潔干燥，防止上行性感染。