第四節 院前急救技術的普及和實施

一、全民普及心肺復蘇術的期待

專家指出，80%以上的心臟驟停都是由室顫所引起。它的致死率非常高，若是沒有緊急救助，絕大部分的患者心臟驟停持續3～5分鐘就沒命了。即使在很多發達國家，公共場所里都設有體外除顫器，救治的成功率也僅為5%～10%。中山大學孫逸仙紀念醫院心內科主任醫師周淑嫻教授稱，由于很多患者發病時都不在醫院，而中國的公共場所還很少能見到除顫設備，故救治的成功率更加微乎其微。因此，在很大程度上，室顫就意味著死亡。

隨著猝死發生率逐年攀升，在社會普及院前急救技術也越來越引起了重視。幼兒園、中小學校老師都以及其他行業必須有人懂得人工呼吸和心肺復蘇術。因為猝死多發生于城市白領，因此某些地區要求每個公務員必須掌握心肺復蘇術。

近年，人們可以經常看到急救專家的科普文章，一般認為，心跳驟停1分鐘內進行除顫或有效的心肺復蘇，心跳復率成功率可達70%～90%，即距離最近的目擊者在第一時間進行除顫或有效心肺復蘇。說明心肺復蘇術必須全民掌握。但要院外在1分鐘內用除顫器除顫是不現實的。唯一能做的的是心前區拳擊除顫和徒手心肺復蘇。

二、人工呼吸的實施與修改

一些電影或電視劇中，我們經常看到劇中出現舊時救人方法：澆冷水促使其清醒。用現代醫學的觀點分析，冷水能澆醒的，只是打暈過去所致，這種暈厥是疼痛引起的迷走反射或鞭打使表皮充血造成循環量下降所致，死了的是死于休克。我國民間急救原始方法較多，其中最著名的是針刺急救和指針急救。現代醫學人工呼吸普及后，傳統的急救方法漸漸淡出了人們視線。大多數人會先觀察患者是否能自醒，確認昏迷，就采用人工呼吸。

人工呼吸是指用人為的方法，運用肺內壓與大氣壓之間的壓力差，使呼吸驟停者得到被動式呼吸，獲得氧氣，排出二氧化碳，維持最基礎的生命。

口對口人工呼吸，這一點對于施救者來說有一種難以跨越的心理障礙，在事發突然的現場，目擊者不可能有什么急救準備，如隨身帶有紗布、口罩什么的，對于一個不甚了解的人來說很難打破這種心理障礙，即使是患者嘴里無嘔吐物的情況下也難做到。隨著近年衛生觀念的普及和自我保護意識的加強，口對口人工呼吸很難被人接受。

國外資料參考（來源，愛唯醫學網）。

（1）奧地利維也納大學醫學院的Michael Hüpfl博士對3項隨機試驗的結果進行了薈萃分析（共納入3031例患者）。研究發現，當旁觀者對院外發作心臟驟?；颊邔嵤﹩渭儼磯菏叫姆螐吞K時，如果獲得電話調度員指導，患者生存率更高（14%對12%），絕對增幅為2.4%。使用單純按壓式心肺復蘇可使患者生存率增高22%。但之后進行的第2項薈萃分析（共納入7項觀察性隊列研究）發現單純按壓式心肺復蘇組和標準心肺復蘇組之間不存在顯著差異。

（2）鑒于過去數十年院外心臟驟停患者的生存率極低（4%～8%），單純按壓式心肺復蘇在提高患者生存率（22%）方面的實際意義十分重大。在英國，優先胸部按壓式心肺復蘇已成為應對成人心臟驟停的標準推薦方案，英國心肺復蘇理事會于2005年發布的心肺復蘇指南在基礎生命支持方案中擴大了單純按壓式心肺復蘇的應用范圍，將其相對于人工呼吸的應用比例從15∶2擴大至30∶2。該指南推薦非專業人員在對心臟驟?；颊邔嵤┬姆螐吞K時將單純按壓式心肺復蘇作為默認施救方案，但如果患者心臟驟停發作時恰好有專業人員在場，仍應該優先實施標準心肺復蘇，因為單純按壓式心肺復蘇僅適用于疾病發作的前4～5分鐘。

（3）在39健康網社區、中國急救網看到美國專家對心肺復蘇的最新研究——單純腹部按壓式心肺復蘇介紹。就是改胸外按壓為腹部按壓，以此解決“傳統心肺復蘇不僅成功搶救率不高，在實施過程中也存在問題”的問題。

單純腹壓式心肺復蘇雖然在實驗中取得積極成果，但尚未得到醫學界的認可。正如中華醫學會急診分會主任李教授所說，傳統心肺復蘇的效果已經過40～50年的驗證，無論是動物實驗還是臨床試驗，都肯定了傳統心肺復蘇的作用。現在傳統心肺復蘇是被廣泛公認的急救方法。當然，技術的進步需要時間。單純腹壓式心肺復蘇在動物實驗中得出了積極的結果，但是該研究缺乏有效的對照，仍然有待進一步臨床試驗的驗證。

三、心肺復蘇院外成功率

有關猝死院外心肺復蘇成功率，不知道是沒有具體統計還是未曾透露，公眾一直不知曉。因為猝死的院外搶救需要社會人員參與，想知道心肺復蘇術成功率也是可以理解的。官方可能出于某些原因沒有公布這個數據，引起社會公眾的某些猜測。對比相關資料數據，發現出入非常之大，不知哪個真實。美國有部電影叫做《犯罪心理》，其中有關情節涉及美國民眾對心肺復蘇術的評價，有人把這段評價發到網上，讓人討論。評論的網友不乏專業人員和曾經參與者，讀一讀，我們也許可以從中略知一二。

據知識空間網《分析中國城市院外心肺復蘇的現狀，探討提高心肺復蘇成功的有效途徑》一文回顧性分析安徽省立醫院急救醫學中心2005年3月至2006年9月，接診由120急救中心轉送的呼吸心跳驟停病例153例的情況。結果表明，急診復蘇成功率3.91%，存活率1.96%；院外急救措施缺乏。各種急癥從發病呼救至達到醫院平均時間34.2～116.2分鐘。文章得出結論：普及心肺復蘇知識，加強院外急救人員除顫初級和高級救生培訓和復訓，提高現場和轉運途中的復蘇技術，改善急救設施，縮短呼救至到達醫院的時間等是提高院內復蘇成功率的重中之重。

網上的數據雖然不是那么可靠，但也折射了社會對當前院前搶救機制滿意度。

四、院外急救成功率低的幾種原因

報道中的院外人員猝死，有幸得到一位專業人員就地拼力相救，但最后還是未能挽救生命，人們在贊嘆年輕醫生風格高尚之余，不禁在想，不是說心臟驟停立即進行心肺復蘇成功率很高嗎？為什么看到的院外施救總是那么令人失望呢？筆者認為，主要存在下列幾個方面的因素。

1．受條件限制

院外搶救不像院內搶救那樣有除顫器、藥物等的支持，要單靠人工呼吸和徒手心肺復蘇難以維持全身各器官血氧需要，這一時間的長短對生命的存續有直接的影響。而且院外心肺復蘇術即使是成功，也只是心跳復率和肺循環的恢復，對于呼吸和意識的恢復作用微小。在心臟停搏三種類型中，只有室顫型復蘇成功希望比較大，而且復蘇的時機、技術熟練程度很重要。再有是持續按壓耗費體力大，必須有人接力。如上述城市院外心肺復蘇現狀分析所說，“從發病呼救至達到醫院平均時間為34.2～116.2分鐘”。一般人都難以做到標準心臟按壓持續那么長時間。再說以現在年輕人的體力，活動一陣子就氣喘噓噓，如果沒有人接替按壓，這樣強度的體力耗費難以支撐到專業人員到來接力。

2．操作的標準度與熟練度對效果有影響

心肺復蘇術是醫學的一種急救措施，其操作必須規范才能達到應有的效果，準確地說，心肺復蘇術是一門具有一定專業性質的技術，由專業人員操作比較合適。除非是經常參加援助自然災害的志愿者，一般社會人員即使是受過培訓操作也不一定那么準確。在野外發生猝死現場，很少有專業人員在場，一般社會人員即使懂得一點，但熟練程度要打疑問號。因為不像學習別的技術那樣有后續的重復訓練，可能培訓過后一生難得遇到一兩次這樣的突發事件。因此，亂兵上陣的情況多。心肺復蘇術標準施救操作要求很高。職業醫生在進行基本技能考核培訓時，對著橡皮人模型進行操作，初學者準確率在30%～40%，就是帶教老師準確率也只有70%～80%。按壓位置、深度、頻率要達到標準確實需要一定的熟練度。如每次800毫升的吹氣量，將胸骨下壓4～5厘米，對于非專業人員來說，這些數據讓人望而卻步，敬而遠之。既難以掌握也難以憑感覺確定其準確性。這些足以使在現場目擊者或“知難而退”，或者進行象征意義地按壓施救，只能起到對患者安慰的作用。另外要指出的就是，標準心肺復蘇術必須胸外心臟按壓結合嘴對嘴人工呼吸。

3．搶救程序過于機械和胸外按壓的濫用

目前搶救程序缺乏靈活機動性，如暈厥倒地者，按院前程序，有一個側臥防止嘔吐物倒吸，側臥后再打120電話求救程序過程，而青壯年暈厥多數沒有嘔吐過程；當心臟驟停診斷成立，即使患者還在抽搐都必須進行胸外按壓。

坐在電視機前看球賽時，經?？梢钥吹竭@樣的鏡頭：運動員被撞倒暈過去了，一會沒有緩過神來，馬上有人過去做胸外按壓，結果運動員一下子就起來了，讓人看上去像是胸外按壓的作用。也有的運動暈倒后并沒有完全喪失意識，但通過這一按壓和后續搶救結果死了，說明呼吸停止心跳沒有停止時（猝死先兆）使用胸外按壓并不是那么可靠。其作用是有限的。醫學對暈厥的定義是“短暫的腦缺氧所致，其意識喪失也具有自限性”。當一個平時身體健康者突然暈厥倒地時，沒有人能夠正確估計病情的走向與發展。對“圍心跳驟停期”也沒有得力的搶救措施，加上年輕一代只知道人工呼吸，多數是見有暈倒就行胸外按壓，就難免不會出現濫用現象了。醫學上在胸外按壓應用指征上難以讓非專業者界定清楚，有時也不便于有明確界定。因為“應用比什么都不做要好”，多數情況下還需要鼓勵大眾去實施援手。我們通?？吹郊本刃麄鬟@樣說：凡見呼吸或心跳停止，立即采用人工呼吸和心肺復蘇。其實對于呼吸驟停心跳尚在者，搶救還是有差別的，在院外急救中，人們往往會忽視這種差別。2005年美國心臟協會關于心肺復蘇和胸外心臟按壓的指南，對復蘇者和健康護理人員心臟復蘇技巧的差異第5條指出：健康護理人員應該學會，對呼吸驟停和節律紊亂（如脈搏）的患者實行人工呼吸而無按壓。人工呼吸而無按壓的節律應該保持成人10～12次/分鐘，嬰兒和兒童12～20次/分鐘。這個“實行人工呼吸而無按壓”應指嘴對嘴或嘴對鼻呼吸，可是現在院外的人工呼吸一般改為胸外按壓。

4．摸動脈診斷容易造成判斷錯誤

臨床中遇到暈厥病例，倒地就沒有了意識，此時在橈動脈處也很難摸到患者的脈搏，血壓也多數難以測清。血壓驟然下降幅度越大越快，癥狀越是嚴重。這時收縮壓多數降到60毫米汞柱以下。這種情況下，有的意識模糊，反應遲鈍，有的極度難受，語言困難，但意識尚存。不能測到的并不是沒有了血壓，顯然不能斷定心臟停止了跳動，可能只是室顫發生的先兆。腦出血、腦梗死也可由于腦缺血缺氧而意識喪失，但觸摸大動脈搏動是明顯的。當患者暈厥伴有意識喪失，腦部嚴重缺氧，有過幾秒或幾分鐘自然緩解的，有暈厥一去而不復返的。暈厥走向很難在在短時間內做出準確判斷。能自然緩解的，缺氧癥狀改善后可在短期內恢復。意識不能在幾分鐘內自然恢復的，腦血流中斷或近乎中斷，頸動脈搏動已經摸不到或難以摸得到，但這種情況不是心臟驟停所獨有，其他原因也可導致。

暈厥倒地時軀干部位及四肢循環在短期內不一定就停止了，只要此時給予正確施救，可以立即出現轉機。就是說，這種情況下，對于平時沒有摸脈習慣的非專業人員來說，倉促中要從觸摸頸動脈斷定心臟驟停確實有些困難。而在現場去摸人股動脈缺乏操作性，只能是紙上的東西。因此靠摸動脈判斷心臟是否驟停并不是那么可靠。書中還有一個這樣的病例：患者意識喪失伴抽搐，脈搏摸不到，僅通過指針升壓搶救，出現轉機，而后連續的指針按壓得以恢復。如果此時按心臟停跳判斷，僅胸外按壓，搶救情況可能不會有這么順利了。越是需要多的后續措施，情況就可能變得越遭。

五、120急救系統遭遇的尷尬

1．“8分鐘醫療急救圈”難兌現

現在許多城市都提出要加強突發事件的應對措施，提出打造8分鐘城市醫療急救圈。

8分鐘城市醫療圈15千米半徑內按時間推算應該沒問題，實際操作起來就不是那么容易，因此有人說這可能是根據演練算出來的期待值。人們有時會埋怨120急救車為什么那么慢，如果我們看看現代都市的堵車大軍也許能夠理解一些。堵車繞道，投址問路，這些因素可能是導致120急救車不能按時到達的主要原因。以長沙市為例，有時近在咫尺尚需要漫長的等待，對于生命來說每分每秒是何等的寶貴！看看下面兩篇報道就知道具體情況。

2．120崗位招聘遭冷遇

事實上，急救醫生招聘難并非個例。山東省千佛山醫院急診科去年也曾公開招聘2位急救醫生。“總共三四個報名者選中了一個，結果卻因故沒能來?！痹摽撇绦l東主任告訴記者，由于急救醫生不足，長時間以來，其院前急救工作只好由輪轉科室的醫生承擔。

這樣的事不只發生在山東，據《健康報》2014年1月17日：媒體就同樣問題在北京地區進行調查，發現120急救網絡醫生不足700名，且存在嚴重流失，招不上人的現象。

120急救醫生招聘難，除沒有前途，不利專業長遠發展外。另一個不可忽視的原因是工作強度和風險。至于工作強度，抬抬擔架對于年輕人來說應該不是很費力的事。車禍、野外猝死，需要徒手心肺復蘇的事情常有，一做至少20分鐘，想想，以每分鐘100次頻率標準按壓20分鐘，如果沒有人員替換，其強度有多大是可想而知的，期間還要做口對口呼吸。有時在明知沒有生存希望的情況下，也不能輕易宣布不治而放棄搶救。媒體曾報道，一些120急救醫生搶救時只是心臟按壓沒有口對口呼吸，患者死了把責任一股腦推在醫生身上，有的還惹上官司。再說現在崗位動不動與收益掛鉤，120急救醫生有時僅能收到一點出車費。與其他科室比起來，真是相差太遠?？梢娖湔衅冈饫溆鼋^非偶然。

六、客觀評價現行院前急救機制

1．現行急救機制應對散發的猝死事件乏力

應該肯定，醫療急救系統的建立，對車禍、自然災害等突發事件中的人員傷亡，比起過去抬著就走是一種進步，在現場進行人工呼吸和心肺復蘇，搶救成功率已有提升。但對于猝死事件，由于呈散發性，發生的時間、地點不確定，不便于統一指揮和資源調集，比如調集專業人員和志愿者，以及醫療資源的集中與讓道。如果沒有在場人員或目擊者施救，再好的高新設備也派不上用場，有“遠水救不了近火”之痛。

急救專家認為，造成這種院外猝死增多現象除患者自身原因外，“沒有目擊者及時進行人工呼吸、心臟按壓等措施施救，錯過了最佳搶救時機是其中的重要原因?！北M管紅十字會組織社會上的志愿者進行相關知識培訓，但應對猝死這類突發事件的效果還是不盡如人意。據悉，我國掌握心肺復蘇術的人群中比例不到5%，而美國達到40%。整個社會懂得急救技術的人群太少，一旦遇到突發事件，在場人員唯一能做的是打120電話。即使有人出來進行人工呼吸，也只在開始幾分鐘有效，等待時間過長，重要器官仍可因缺氧造成損害。只能干等120急救車專業人員到來。故經常看到報道猝死事件是“等醫務人員到達時患者已經沒有了生命跡象”，或是路人旁觀無人敢救。最近媒體又傳醫院的急救專家也進社區進行人工呼吸之類的急救宣傳，號召社會“學雷鋒，樹新風”，在遇到暈倒、猝死事件時能伸出援助之手。但是心肺復蘇在全社會普及仍然是一頭熱，即專家滿腔熱忱，大眾卻反應冷淡。

2．面對暈倒的路人糾結

對自己的家人進行院前急救可以換來家人的平安，施救肯定是積極的。但野外現場救人是純粹的“做好事”、“積陰德”，古人云：“救人一命勝造七級浮屠”。今義可詮釋為“見義勇為”的義舉。其實每個人骨子里都有想做好事、積陰德的沖動。并不一定做了好事就要得到社會的什么點贊，可是為什么路人在那種場合下會猶豫呢？因為不了解病史，多數是糾結于如何救，自己有沒有能力救的問題上。如需要的時間、體力、操作的熟練度等。越是人多的地方，越有這種徘徊觀望思想。

對于2014年2月17日深圳外企女高管地鐵口猝死，暈倒在地50分鐘無人施救事件，人們就扶與不扶紛紛展開討論，有譴責路人冷漠的，有指責地鐵部門急救措施缺失的。但也有網友提出不同觀點，認為不應該把責任推在路人身上，救人不是扶起來或給人翻身那么簡單。搞不清病因盲目施救可能造成第二次傷害，只能等專業人員施救。面對指責，地鐵部門也一臉無辜。專家的說法是，各行業應必備急救意識和技能，上述事件受害者若能得到及時胸外按壓，也許就可以得救。

3．各行業現場施救應學會指針急救法

心肺復蘇術是從心論救，心跳復率后首先是循環恢復，其次是呼吸恢復，腦復蘇一般要在心跳呼吸恢復一段時間之后。而行業人員在得知公共場所有人暈倒時，到達現場一般需要幾分鐘，如果到達早，對患者早期進行了施救，得救的概率相對要大一些。施救越遲，復蘇成功率就會越低。因此心肺復蘇結合指針反射急救法能提高生存率。

院前急救也應遵循“從簡、從速、從巧”的原則，才能提高患者的生存率?？陀^地說，現場實施心肺復蘇術如果能在幾分鐘內恢復心跳，那么患者生存的希望較大，但這種概率非常小。如果超過一定時間，即使心跳恢復，能否救活依然存在懸念。我們看到不少報道，通過幾十分鐘時間搶救后才恢復了心跳，又通過多少時間恢復了呼吸，結果到最后還是未能挽留住生命。因此，筆者認為，要把尊重生命放在第一位，在救法上必須講求簡、速、巧。對于生命來說每分每秒都是寶貴的，是不容等待的，應盡量選用簡捷而又見效快的方法施救。中醫指針急救講究效果快速、施救簡捷、技法巧妙，時間概念強，沒有更多的程序和要求。多數暈厥，采用指針急救可以即刻出現轉機。因此，掌握指針反射法，在急救中利用該法進行醒腦和除顫，可能收到事半功倍的效果。比如活動場所距離醫院遠的大學校園，遇到突發事件，等校醫施救往往要在數分鐘之后，應有部分學生掌握指針急救法，一來可以在突發事件中起到互救作用，二來可以弘揚雷鋒精神，作為社會施救的后備力量。

本節總結：心肺復蘇術在全世界推行才40年，已經歷了幾次修改。因口對口呼吸有造成疾病傳染的可能，改為胸部按壓式；胸部按壓的人工呼吸只能在短時間內有效，又改為單純按壓式心肺復蘇。專家們為了提高院外急救生存率，為設計適合普通大眾實施的急救方法，可謂嘔心瀝血。現行急救模式是從實驗室走向臨床，從院內走向院外，先對豬進行按壓實驗再應用到人身上，存在“四脫離”現象。天天從事院前急救的120醫生因到達現場需要一定時間，錯過急救最佳時間，急救的績效不佳，少有發言權；現場目擊者是非專業人員，都是按著模式操作，但多數情況照葫蘆畫瓢都也沒信心；而科普主流聲音是來自科研人員和院內急救專家，這些人極少有機會進行院外急救實踐，對院外猝死具體情況了解甚少。從歐美一些國家和我國的院前急救機制分析院外心肺復蘇生存率低的原因：社會非專業人員很難做到正確判斷和規范操作，以及心肺復蘇術本身的難度是院外生存率低的主要原因。需要長時間接力按壓，靠心跳復率泵血形成一定血壓后，才能改善腦血流讓腦復蘇。如此對腦的拯救無異于禾苗干死了再灌水——太晚。從以上回顧的成功率和生存率，醫學對社會散發猝死的院前搶救有頗多無奈之處，即使有少數按這種模式得以復蘇，但仍然難逃“三高”厄運：死亡率高、致殘率高、費用高。這種機制必須盡快加以完善：如建立暈厥、猝死急救的“指針反射法優先”機制。