本章導讀

君子終日乾乾，夕惕若厲，無咎。

這是《易經》教給我們做人的道理。

九三，正是人生上升，需要飛騰輾轉的時刻，也正是人生中的轉折前奏。

就如同大家所選擇的考研，只差一步便可“或躍在淵”，一步邁入一個更廣闊的舞臺，為了今后的“飛龍在天”打下良好的基礎。

這正是這“九三”，是讓我們付出最多，辛苦最多，焦慮最多的時候。

在這關鍵的“九三”，我們該如何應對？又該如何選擇？

下面帶領大家一探“九三”的焦慮之旅……

一、焦慮的概述

焦慮是一種內心緊張不安、預感到似乎將要發生某種不利情況而又難于應付的不愉快情緒。

與恐懼相比，恐懼是面臨危險時的情緒，焦慮則是發生在危險或不利情況來臨之前。

與煩惱不同，煩惱主要是面對已經發生的事件，焦慮則是指向未來的。

（一）焦慮的分類

弗洛伊德按照不同的來源，將焦慮分為三類：

1.現實性焦慮，產生于對外界危險的知覺。

2.神經癥性焦慮，人們體驗到的焦慮，其原因并不是外界危險的事物，而是意識到自己本能沖動有可能導致某種危險。

3.道德性焦慮，這種焦慮是自我對罪惡感和羞恥感的體驗，其產生的原因是自我意識到來自良心懲戒的危險。

Spielbeger（1996）將焦慮分為兩類：

1.狀態焦慮（state anxiety）。這是一種病理狀態，持續時間較短，焦慮程度較重，植物性神經功能失調較顯著。

2.特質性焦慮（trait anxiety）。這是指從幼年時期開始逐漸行形成的一種人格特質。

（二）焦慮的功能

焦慮雖然是一種痛苦的體驗，但它具有重要的功能。

1.適應功能。能夠提醒人們已經存在的內部或外部危險，起保護作用。

2.動員機體處于戰斗準備狀態。焦慮時，受植物性神經系統控制的器官興奮，為應對危險做好準備。

3.參與學習和經驗累積過程。能夠幫助人們不斷調整自己的行為，學習應對不良情緒的方法和策略。

以上可見，焦慮并不都是有害的，適度的焦慮甚至是有益的。只有焦慮過度，焦慮無明確的誘因或僅有微弱的誘因時，才能視為病理性的。

（三）焦慮的特點

Lewis認為作為一種精神病現象的焦慮具有以下幾個特點

1.焦慮是一種情緒狀態，病人的基本的內心體驗是害怕，如提心吊膽、忐忑不安甚至極端驚恐或恐怖。

2.這種情緒是不快的和痛苦的。

3.這種情緒指向未來。

4.實際上并沒有任何威脅和危險，用合理的標準來衡量，誘發焦慮的事件與焦慮的程度不相稱。

5.在焦慮體驗同時，有軀體不適感、精神運動性不安和植物神經系統功能紊亂。

焦慮的癥狀

1.生理特征

具體表現

緊張不安、手或腿震顫抖動、口干、手足出汗、呼吸淺快、心跳加快、聲音顫抖、手足冰涼、吞咽困難、喉頭有梗阻感

2.行為特征

具體表現

回避、偏執、依賴、激惹

3.認知特征

具體表現

擔憂、過分恐懼、沒有明確原因地感到災難或災禍會降臨、害怕失控、對軀體感覺敏感、認為必須從嘈雜環境中逃離否則會暈倒

二、恐怖癥

（一）概述

1.概念

恐怖癥（phobia），又譯恐懼癥，是指對于特定事物或處境具有強烈的恐懼情緒，患者采取回避行為，并有焦慮癥狀和植物性神經功能障礙的一類心理障礙。

患者所害怕的物體或處境是外在的，盡管當時并沒有真正危險，也知道自己的害怕是過分的、不應該或不合理的，但是仍然無法阻止。

弗洛伊德（1985）把恐怖癥分為兩類，一類是普通恐怖癥，即大多數人都會害怕的。另一類是特殊恐怖癥，是大多數人并不害怕的事。

Marks（1969）也曾把恐怖癥分為兩類，即對外在刺激的恐怖癥和對在內在刺激的恐怖癥。

2.流行病學

恐怖癥在人群中很常見，是僅次于抑郁癥、酒精依賴，位于第三位的精神障礙。在美國，男女的社交恐怖癥終生患病率是11.1%和15.5%，其初始年齡大約為15.5歲，特殊恐怖癥終生患病率大約為11%，而廣場恐怖癥其終生患病率為5.3%，常于20歲前后起病。

3.特點

（1）恐怖是一種面對危險或威脅而產生的焦慮不安的感覺。

（2）恐怖癥是對事物或情境的持續的恐懼，其程度與威脅的等級不成比例。

（3）患者所害怕的對象，往往是生活中的普通事件，且他們都意識到，他們的反應是過度的或不合理的，但這種認知并不能阻止恐怖的發作。患者希望回避會帶來恐怖的事物或情境。

（二）分類

在最近的診斷標準中，ICD-10，DSM-5，CCMD-3把恐怖癥分為廣場恐怖、社交恐怖、特殊恐怖，這是目前最常用的分類標準。

1.廣場恐怖

（1）概念

廣場恐怖癥（Agoraphobia），又譯場所恐怖癥，最初用來描述對聚會的場所感到恐懼的綜合征，目前已不限于廣場。它不僅包括害怕開放的空間或害怕離家（或獨自在家），也包括害怕置身于人群擁擠場合以及難以逃回安全處所（多為家）的地方，如置身于商店、劇場、電梯間、CT檢查室、車廂或機艙等。

（2）廣場恐怖的臨床表現

①焦慮狀態，患者擔心在公共場所中昏倒而無親友救助，或失去自控又無法迅速離開。

這種焦慮會伴有植物性神經功能激活的表現，很多病人在焦慮程度嚴重時會出現驚恐發作（panic attacks）。

②焦慮均在特定情境中發生，多數場合是擁擠人群、封閉場所，難以立即逃到安全地方等情境。

③回避行為，即立即從恐怖情境中逃走或回避恐怖情境，是廣場恐怖癥的重要特征。

（3）特點

①身處開放、熱鬧情境時所體驗到的恐怖。在深感恐怖的同時，患者感到逃離非常困難，同時也無法獲得幫助。有些患者甚至因此不愿離家，并產生依賴。

②廣場恐怖若伴有驚恐發作體驗，則生活在對再次發作驚恐的恐懼中，竭力避免可能發作的場所，從而限制活動。（也有人可以在同伴的陪同下冒險外出。）

③若不伴有驚恐發作體驗，患者更多地是體驗到頭暈癥狀，這時他們會避免到自己感覺不安全或不易逃生的地方冒險，從而極大影響社會功能。

④女性多于男性，6%。

（4）診斷標準（DSM-5，APA，2014）

①對下列5種情況中的2種及以上感到顯著的恐懼或焦慮：

A.乘坐公共交通工具（例如，汽車、火車、飛機）。

B.處于開放的空間（例如，集市、停車場）

C.處于封閉的空間（例如，商場、電影院）

D.排隊或處于人群之中

E.肚子離家

②個體恐懼或回避這些情況是因為想到一旦出現驚恐樣癥狀時或其他失去功能或窘迫的癥狀。

③廣場恐懼情況幾乎總是促發害怕或焦慮。

④個體總是主動回避廣場恐懼情況，需要人陪伴或帶著強烈的害怕或焦慮去忍受。

⑤這種害怕或焦慮與廣場恐懼情況和社會文化環境所造成的實際危險不相稱。

⑥這種害怕、焦慮或回避通常持續至少6個月。

⑦這種害怕、焦慮或回避引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。

⑧即使有其他軀體疾病存在，這種害怕、焦慮或回避也是明顯過度的。

⑨這種害怕、焦慮或回避不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋。

2.社交恐怖

（1）概念

社交恐怖癥（social phobia）也被稱為社交焦慮障礙，是指對一種或多種人際處境存在持久的強烈恐懼和回避行為。

（2）特點

①對于社交場景過分恐懼，盡量避免與人的接觸，主要是為了避免負性評價。

②害怕說話或做事遭到羞辱或尷尬。

③好像有千萬雙眼睛盯著自己一舉一動，所以很不自在。

④如果不能避免人際接觸，則“非常痛苦地忍耐著和別人在一起”，所以傾向于尋找減少社交邀請的借口或事務。

⑤社交恐怖的典型表現是怯場和演講焦慮。

⑥大多起病于童年期或青春期。

（3）診斷標準（DSM-5，APA，2014）

①個體由于面對可能被他人審視的一種或多種社交情況時而產生顯著的害怕或焦慮。

②個體害怕自己的言行或呈現的焦慮癥狀會導致負性的評價。

③社交情況幾乎總是能夠促發害怕或焦慮。

④主動回避社交情況，或是帶著強烈的害怕或焦慮去忍受。

⑤這種害怕或焦慮與社交情況和社會文化環境所造成的實際威脅不相稱。

⑥這種害怕、焦慮或回避通常持續至少6個月。

⑦這種害怕、焦慮或回避引起有臨床意義的痛苦，或導致社交職業或其他重要功能方面損害。

⑧這種害怕、焦慮或回避不能歸因于某種物質的生理效應，或其他軀體疾病。

⑨這種害怕、焦慮或回避不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋。

⑩如果其他軀體疾病存在，則這種害怕、焦慮或回避是明確與其不相關或是過度的。

需要說明亞型：特殊性社交恐怖癥（只限于一兩種特殊場合）、廣泛性社交恐怖癥（害怕涉及幾乎所有的社交處境。這種廣泛性亞型通常要考慮患者具有回避性人格障礙）。

3.特殊恐怖

（1）概念

特殊恐怖癥（specific phobia），又稱單純恐怖癥，是指對存在或預期的某種特殊物體或情境的不合理焦慮。

（2）特點

①一種對特定的事物或情境的持續的過分的恐懼，如怕登高（恐高癥）、害怕封閉環境（幽閉恐怖）、害怕小動物。

②當遭遇恐怖對象時，個體會體驗到強烈的生理激活，并急欲逃離。

③個體會因為對恐怖對象的回避行為而影響社會功能。

④分為四類：動物恐怖、血液恐怖、注射恐怖、場所恐怖。

⑤動物恐怖常童年起病（4.4歲），場所恐怖較晚（22.7歲）。

（3）診斷標準（DSM-5，APA，2014）

①對于特定的事物或情況產生顯著的害怕或焦慮。

②恐懼的事物或情況幾乎總是能夠促發立即的害怕或焦慮。

③對恐懼的事物或情況主動地回避，或是帶著強烈的害怕或焦慮去忍受。

④這種害怕或焦慮與特定事物或情況所引起的實際危險以及所處的社會文化環境不相稱。

⑤這種害怕、焦慮或回避引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。

⑥這種障礙不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋，包括：（如，在廣場恐怖癥中的）驚恐樣癥狀或其他功能喪失癥狀；（如，在強迫癥中的）與強迫思維相關的事物或情況。

三種恐怖的診斷與鑒別診斷

1.廣場恐怖

恐怖對象

廣場、公共場所、閉室、高處、黑暗（難以逃離）

診斷要點

擔心失去控制力、昏倒而無人救治、高度依賴性

2.社交恐怖

恐怖對象

社交場合

診斷要點

擔心社交表現不佳被人批評或貶低

3.單純恐怖

恐怖對象

動物、情境、物體、血液-注射損傷、自然環境

診斷要點

擔心恐怖對象會帶來極大的危害性后果

（三）病因

1.心理動力學的觀點

恐懼是對抗焦慮的一種防御反應，而焦慮的產生根源則在于被壓抑的無意識的本我沖動。弗洛伊德在1909年報告過的4歲的小漢斯對馬的過分恐懼。

動力學理論課可以解釋一部分病例，但無法對所有的恐怖癥做出合理的解釋。

2.認知學派的觀點

認知理論認為，恐怖癥的患者總是高估所害怕情境和事物的危險性，過分擔心某一消極事物將會發生。這能很好的解釋社交恐怖。

社交恐怖癥患者往往有關于自己和他人的負性信念。還有研究表明，社交恐怖癥個體在激發焦慮的社交情境，會形成關于他們自己的一些圖像和記憶，這反映出他們對自己的過分注意。社交恐怖癥個體還會揣度他人對自己的評判標準。

Leary則提出了自我推薦學說，來解釋社交恐怖癥。

3.行為治療理論的觀點

行為理論得到了相當廣泛的支持。行為主義的基本假設是，所有的行為都可以通過學習而獲得，恐懼反應可以根據條件反射而建立，這來源于美國心理學家華生的小阿爾伯特對白鼠恐懼的實驗。

Mowrer提出了恐怖癥形成和發展的著名的兩階段理論

（1）通過經典條件反射，一個人習得了對條件刺激（即中性刺激）的害怕反應。

（2）為了減少對條件性的害怕反應，習得了回避性條件反應的行為。

然而，回避性條件反射的理論無法適用于所有的恐怖癥。

班杜拉和羅森塔爾的實驗證明，間接學習也可以通過語言教導和收聽信息的方式完成，也就是說，通過聽他人描述某一恐懼的事件也可以習得恐怖性反應。

然而，該理論無法解釋人們容易對某些物體和處境，如蜘蛛，高空產生恐怖，而對花，手槍則不易產生恐怖。

4.生物學的觀點

在生物學方面目前研究較多的是5-HT系統和NE系統，但目前尚無肯定的結論。恐怖癥具有明顯的家族聚集性，在血液和注射恐怖癥患者中尤為明顯，一級親屬的患病率可達64%，而普通人患病率為3~4%。

5.人格和父母的教養方式

個性因素與恐怖癥的發生也有很大關系，不少研究認為行為退縮的嬰兒，長大后易發生恐怖癥。

父母不當的教養方式，被認為是恐怖癥，尤其是社交恐怖癥發生的一個危險因素。

（四）治療

1.行為療法

（1）系統脫敏法。該方法是先讓患者學會放松，將患者恐懼的刺激或情境按照其恐懼的程度由小到大按等級排列出來，然后在患者放松的狀態下逐一循序漸進地暴露于引起焦慮、恐懼的刺激，從而減輕對恐怖性刺激的害怕反應。

（2）滿灌療法。又稱沖擊療法。該法是把患者置于最令其恐懼的情境中，并要求和鼓勵患者在恐懼面前不退縮，堅持到底，直到恐懼程度下降，最終不感到恐怖或焦慮為止。

（3）模仿法。該法是治療師作為榜樣去面對患者害怕的事物或處境，而患者進行觀察學習。這一方法通常與系統脫敏法結合起來使用。

2.認知療法

對社交恐怖癥而言，因為患者往往持有不合理的信念，認知療法幫助患者識別和挑戰負性、不合理的想法而起到治療作用。認知療法往往和行為療法結合起來，不論是近期療效還是遠期療效都要優于單獨的行為療法。

3.藥物療法

從整體上來說是輔助治療，作用是緩解患者的焦慮情緒或伴隨的抑郁情緒。如帕羅西汀、舍曲林等。

4.森田療法

其治療原則是“順其自然，為所當為”。例如對社交恐怖癥，就是要讓患者在交往中“膽怯、緊張、臉紅”，不把其當做異物加以排斥，不再關心心理癥狀，從而使癥狀消失。

三、強迫癥

（一）概述

1.概念

強迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是嚴重影響個體日常生活的一種心理障礙，它以反復出現的強迫觀念和強迫行為為主要臨床特征。

2.流行病學

人們過去曾經認為強迫癥是一種罕見的疾病，但是1984年在美國進行的流行病學調查表明，OCD在普通人群中的終生患病率為2.5%，在美國OCD的患病率是驚恐障礙和精神分裂癥的兩倍。近來的研究表明，在美國和英國OCD的患病率也比以前預估的要高，其終生患病率約為2%，成年男女比例接近。

3.分類

臨床上根據其表現，強迫癥狀分為強迫觀念和強迫行為兩類。

強迫觀念是反復出現的思想、情緒、意向，出現時伴有主觀上受強迫的體驗，病人無法把它排除掉，但平靜時病人認為該觀念毫無意義。

強迫行為也是反復出現的，是對強迫觀念的一種反應，為阻止或降低焦慮和痛苦而反復出現的刻板行為或動作，其頻率和強度足以干擾日常生活或引發痛苦。

兩者有不同之處，但是共同之處更值得關注：

（1）癥狀反復、持續出現，患者完全能夠察覺；

（2）癥狀具有“屬我”性，即非外力所致，但又“非我所愿”；

（3）癥狀往往令自己內心焦慮、痛苦；

（4）患者明知癥狀表現是不應該，不合理、不必要或無意義，并有一種強迫抵抗的欲望，但難以控制和擺脫。

（二）臨床表現與診斷

1.強迫觀念

強迫觀念是OCD的核心癥狀，是指反復進入患者意識領域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向對患者來說，是沒有現實意義的，不需要的或多余的；患者意識到這些都是他自己的心理活動，極力擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱和焦慮。

（1）強迫思維

是指一些字句、話語、觀念或信條反復進入意識領域，沒有現實意義，但干擾了正常的思維過程，又無法擺脫。

①強迫懷疑：對言行的正確性的懷疑，伴有焦慮。

②強迫性窮思竭慮：對事物追根問底，但無現實意義。

③強迫聯想（對立思維）

④強迫回憶：對過去經過的事件，不由自主地在意識中反復呈現。

（2）強迫表象

是反復呈現逼真、形象的內容，出現的表象通常是令患者難堪或厭惡的，多見的是生殖器或性行為的表象。少數患者的表象外向投射，形成假性幻覺。

（3）強迫恐懼（又叫做強迫情緒）

是指對某些事物擔心或厭惡，明知不合理或不必要，但無法擺脫。如擔心自己會傷害他人，擔心自己受細菌感染等。

（4）強迫意向

是指反復體驗到想要做某種違背自己意愿的動作或行為的沖動。明確知道這樣做是荒謬的。

2.強迫行為

強迫行為又名強迫動作，是指反復出現的、刻板的儀式化動作，患者感覺到這樣做不合理，別人也不會做，但卻不能不做。常見的有以下幾種形式：

（1）強迫檢查；

（2）強迫清洗；

（3）強迫詢問；

（4）強迫計數；

（5）強迫整理；

（6）強迫性儀式動作；

（7）強迫性遲緩。

3.伴隨癥狀

焦慮情緒、抑郁情緒和回避行為（見于有強迫意向、害怕污染、害怕傷害觀念的患者這種回避行為，應與恐怖癥的回避行為相鑒別）

4.強迫癥的起病形式、病程和愈后

OCD大多于青春期前后或成年早期起病，也有些病理起病年齡更早，在兒童中也不少見。通常，OCD起病較慢，是一個逐步發展的過程（少量急性起病），而一旦變成嚴重的情況則趨向慢性化，癥狀有起有落。

在就診前可能需要經歷5~10年。

OCD常常伴隨著其他心理障礙，最常見的是抑郁障礙。

愈后良好的指征：病前人格健康、病前社會功能完好、病程短、癥狀帶有發作性、起病較晚。

愈后不良的指征：病前有不良人格、病前人際關系和社會功能差、童年期即起病、強迫癥狀怪異、伴有抑郁障礙。

（三）病因

1.心理動力學的觀點

強迫行為來源于被壓抑的攻擊性沖動或性欲望。OCD患者沒有處理好性器欲階段的本能沖突，他們的性驅力要么推行至肛欲期，要么這一時期無法順利地發展。

2.行為主義學派的觀點

Mowrer用來解釋恐懼和回避行為的獲得和維持的二階段理論也常常用來解釋OCD。在第一階段，一個中性事物當他與能夠引發焦慮或者軀體不適的刺激同時出現后，這個事物就和恐懼聯系在了一起。第二階段，為了減輕痛苦，回避行為就產生了，而這些回避行為能夠降低焦慮，那么行為就會得到強化。

3.認知理論的觀點

認知和行為的觀點常常共同解釋OCD。認知觀點認為，大多數人都會有重復性的、闖入性的、消極的念頭，然而，某些人難以消除這些想法，他們就可能發展成OCD，而難以消除這些想法的原因，可能有：

（1）他們經常處于抑郁或焦慮狀態，因而一些輕微的消極事件就能引發闖入性的、消極的念頭。

（2）他們對品行和道德持有僵化的、過高的標準。

（3）他們持有過高的責任感。

（4）他們認為應該極好的控制所有的想法和行為。

4.生物學學派的觀點

強迫障礙具有一定的遺傳傾向。強迫障礙與大腦中的五羥色胺系統（5–HT）、腎上腺素系統（NE）的功能活動失調有關。

（四）治療

1.藥物治療

作用于5-HT的氯丙咪嗪、帕羅西汀、氟西汀等成為治療OCD的首選藥物。其次安定類藥物也對OCD的伴隨癥狀有一定的療效。

2.心理治療

（1）心理分析療法

心理分析療法最早被用于治療OCD。治療的目的是揭示被壓抑的欲望和沖動，并讓患者面對其真正害怕的東西——某種給他帶來滿足的沖動。

對于OCD另外一種假設，即猶豫來自內心一種需要——保證將要采取的行動的正確性的需要。

在國內，也有不少人使用認知領悟療法治療OCD，強調對幼年經驗不勉強回憶，主要讓患者領悟癥狀是用兒童幼稚邏輯推斷出來的，是用不切實際的兒童態度去對待某些事物的結果。

（2）認知行為療法

最受關注的是暴露與反應阻斷法。要求患者反復地長時間暴露于引發焦慮、強迫思維或強迫行為的物體和情境，同時克服強迫行為。

就認知療法而言，認知治療的基本目標應是使患者重新分配注意力、恢復認真過程的平衡，建立一個更合理、更靈活的思維世界。常用的技術有三種：挑戰強迫性思維、思維阻斷法、挑戰消極的自動式思維。

（3）森田療法

森田療法的基本原則“順應自然，為所當為”，其療效在治療OCD上得到了驗證。森田療法被認為主要對強迫觀念有效而不適應于強迫行為。

四、驚恐障礙

（一）概述

1.概念

驚恐障礙（panic disorder）又稱驚恐癥，是指以反復出現的驚恐發作為原發的和主要臨床特征，并伴有持續地擔心再次發作或發生嚴重后果的一種焦慮障礙（DSM-5把驚恐障礙分為伴有和不伴有廣場恐怖的驚恐障礙）。

2.流行病學

據估計，驚恐障礙的終生患病率大約為2~4%。我國缺乏相應的調查資料。驚恐障礙大多發生在成年早期，年齡范圍為14~40歲，平均發病年齡是25歲。不過，此病在各個年齡段均可發生，其發生與社會經濟狀況無關。

（二）臨床表現

1.驚恐發作，是驚恐障礙的核心癥狀。極度焦慮狀態的突然出現，并通常伴有一些軀體癥狀和災難臨頭的想法。

2.驚恐發作常突然產生，可在任意時間和地點，沒有預感。在10分鐘左右癥狀到達高峰。

3.發作通常持續20~30分鐘，極少超過1小時。約20%發作時有昏厥表現。其最主要的癥狀——極度的恐懼、瀕死感、末日感。急性發作的軀體癥狀——心動過速、心悸、呼吸困難、胸悶、多汗、顫抖、惡心等。

（三）病因

1.生物學因素

（1）遺傳因素。患者一級親屬中約有10%患病，而非驚恐障礙的一級親屬發病率約為2%。

（2）神經遞質學說。認為神經遞質NE活性的異常可能與驚恐發作有關。

（3）乳酸鹽假說。驚恐障礙患者的腦干化學感受器可能對CO2過度敏感，CO2濃度微小的升高可使呼吸加快，并刺激腦干藍斑核，使NE能神經元沖動釋放增加，激活自主神經系統，從而誘發驚恐發作。

（4）神經解刨學。驚恐障礙的不同表現涉及大腦的不同區域。

2.心理社會因素

（1）心理分析：個體以心理防御機制對抗本我引起的焦慮，防御失敗，就會出現驚恐發作，例如早期創傷。

（2）行為學派：早期行為主義認為驚恐障礙是“對恐懼的恐懼”（fear of fear），而Hout（1988）認為驚恐障礙與內感受害怕有關，認為與驚恐發作相關聯的各種軀體內部感受經過內感受條件作用，可以獲得激發驚恐發作的能力。

（3）認知行為治療：患者對自己的軀體感受過度敏感，對這些感受做出災難化的解釋和評價，形成一種惡性循環，并最終出現驚恐發作。各種軀體內部感受經過內感受條件作用，可獲得激發驚恐發作的能量。

（四）治療

1.藥物治療

常用藥物有帕羅西汀、舍曲林和丙咪嗪。藥物治療的潛在問題在于，病人將臨床癥狀的改善歸功于藥物而不是他們自身的努力，藥物并不能實現臨床治愈，且停藥后會復發。

2.認知行為療法

心理治療可以幫助患者克服痛苦的癥狀，恢復社會功能，常用的技術有認知治療和行為治療，或者聯合使用的認知行為治療。

在行為治療方面，最常用的是逐級暴露法或系統脫敏法。具體做法是讓患者暴露于現實的或想象的恐怖情景，并反復進行，直至對所害怕的情境不再感到恐懼或焦慮。

認知治療有三部曲：

（1）找出消極或適應不良的思維模式；

（2）挑戰這種消極的思維模式；

（3）用積極的或者更為有益的想法來代替消極想法。

認知治療中，布置家庭作業，并完成上述的三部曲，有助于治療的進程和效果。

目前臨床上傾向于采用認知行為療法對驚恐障礙進行治療。

3.森田療法

國內有人嘗試森田療法治療驚恐障礙，也取得了良好的效果。

五、廣泛性焦慮障礙

（一）概述

1.概念

廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）是指具有對一系列生活事件或活動感到過分的、難以控制的擔憂。其基本特征是慢性、不可控的擔憂。

2.流行病學

由于概念的不一致，各家的流行病學數據有所不同。一般認為GAD患病率為2~5%。此癥女性多見，男女之比為1：2，其發病年齡難以確定，可見于各個年齡段。應激事件是發病的一個重要誘因。

（二）臨床表現

1.核心癥狀：漂浮不定的焦慮

2.基本特征：

（1）持續性，彌漫性的焦慮，彌漫性焦慮是本癥的核心癥狀。焦慮既無確定對象又無具體內容，有的患者則反復呈現不祥預感或期待性焦慮，總擔心未來有什么不測的事情將要發生，終日忐忑不安（如杞人憂天）；

（2）常與其他焦慮障礙如恐怖癥和驚恐障礙以及抑郁障礙相伴發。

（3）常伴有易激惹、注意集中困難、難以作決定、記憶力減退等；常伴有震顫、運動性不安、睡眠障礙、表情緊張、姿態僵硬；交感神經功能亢進：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系統（如心悸、胸悶、惡心、口干、尿頻、皮膚蒼白多汗等）。

3.診斷標準（DSM-5，APA，2014）

①在至少6個月的多數日子里對于諸多事件或活動，表現出過分的焦慮和擔心。

②個體難以控制這種擔心。

③這種焦慮和擔心與下列6種癥狀中至少3種有關。注：兒童只需1項。

A.坐立不安或感到激動或緊張。

B.容易疲倦。注意力難以集中或頭腦一片空白。

C.易怒。

D.肌肉緊張。

E.睡眠障礙。

④這種焦慮、擔心或軀體癥狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。

⑤這種障礙不能歸因于某種物質的生理效應，或其他重要功能方面的損害。

⑥這種障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋（例如，像驚恐障礙中的焦慮或擔心發生驚恐發作，像社交焦慮障礙）。

（三）病因

1.生物學因素

遺傳，患者一級親屬中患病率為約15%，研究者認為GAD是一種中等程度的家族性障礙，估計其遺傳因素約為30%。

神經生物學的研究認為，GAD與大腦尤其是大腦邊緣系統的γ-氨基丁酸不足或GABA受體不足有關。

2.心理社會因素

（1）心理分析

自我與本能沖動之間無意識的矛盾沖突是GAD的根源。（本我中性或攻擊的欲望，力求在自我中表現出來，而自我因為無意識的害怕被成都，不允許這些沖動表現出來，從而導致了一種漂浮不定的焦慮或者無名焦慮）。近來心理分析學者關注早期親密關系對自我概念的發展，認為不良的教育方式導致脆弱的、沖突的自我映像，從而造成GAD。

（2）人本主義和存在主義理論的觀點

人本主義觀點認為，GAD的個體在小時候沒有得到父母無條件的積極關注，會使他們學會拋棄他們自己的真實情感和愿望，而只接受父母贊許的哪一部分自我，形成了價值條件化。而到了成年，還在繼續價值條件化的過程，當外在的信息與自我概念不一致時，個體就會產生焦慮。

存在主義理論認為GAD的發生歸因于存在的焦慮，即人類對自身存在的限制和責任的害怕。

（3）認知行為理論的觀點

行為理論認為，GAD的形成和恐怖癥類似，也是經過條件反射形成的，而只是條件刺激的范圍更廣泛而已。

而焦慮的認知模式逐漸受到了重視。

該模式有三個觀點：

①GAD患者易于對應激事件感到不可控；

②人們對危險做出過度評價；

③在加工帶有危險的外界信息時，傾向于自動化的關注危險信息，并且比正常人更容易對模糊信息以負性，帶有危險的方式作出評價。

（四）治療

1.藥物治療

自從苯二氮卓類于20世紀70年代問世，種類繁多的該類藥物廣泛用于治療焦慮障礙，而且證實能有效降低GAD的焦慮水平。副作用是在短期（4-8周）效果好，長期使用效果下降。合理建議為，癥狀嚴重或有短暫危機發生時，服用苯二氮卓類藥物。

2.心理治療

（1）分析療法

主要是幫助認識到壓抑的心理沖突的真正根源。而客體關系治療則集中于患者在童年時代與母親的早期關系。

（2）以人為中心療法

重視創造一種有利于患者成長的人際關系，無條件積極關注、真誠和共情是建立治療關系的最基本的條件。

（3）認知療法

治療要點是改變患者對外界刺激的“危險”評價。Barlow建立的認知行為綜合療法，包括三部分

①針對焦慮的生理癥狀采取漸進性肌肉放松法

②對與就焦慮相關的認知采取認知重建的方法

③對焦慮的行為成分如回避、謹慎、興奮、煩躁，才通用擔憂行為阻止法、時間管理和問題解決的方法。

（4）行為療法

有多重形式的技術，例如放松訓練，系統脫敏法、生物反饋法。

六、創傷后應激障礙

（一）概述

1.概念

創傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）指經歷異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情境后而引起精神障礙的延遲出現或長期持續存在。

其特點是時過境遷后痛苦體驗仍然驅之不去，持續回避與事件有關的刺激，并長期處于警覺焦慮狀態。通常是在創傷事件后經過一段無明顯癥狀的潛伏期才發病。潛伏期從幾日，幾周到數月不等，但大多在6個月之內，超過半年以上出現癥狀者較少見。癥狀持續時間須超過一個月，半數病例經約3個月后完全恢復，其他病例癥狀較為持久。

2.流行病學

PTSD在各種年齡段均可發生，其發病率尚不明確。美國相關調查，5—6%的男性和10—14%的女性在一生的某段時間曾患過PTSD。研究表明，涉及人與人之間的創傷性事件比交通事故和自然災害等事件更常引起PTSD。

（二）臨床表現

創傷后應激綜合征的主要癥狀表現在三個方面：

1.反復回憶創傷性體驗

這是PTSD的核心癥狀，它以各種形式反復重新體驗創傷性事件，無法控制回想遭受過的創傷體驗，如同電影中“閃回”（flashback）。

2.回避與創傷性事件有關的刺激，或情感麻木

患者回避談及與創傷有關的話題，或回避可能勾起恐怖回憶的事情和環境，似乎已忘了此事。有時可表現出一種“麻木”感（情感遲鈍），對生活中某些重要方面不能提及和不感興趣，對周圍環境漠無反應，快感缺乏，與人相處不自然。

3.警覺性增高

植物性神經過度興奮，易產生驚跳反應，易激惹或暴怒發作，睡眠障礙，注意力不集中。

4.其他表現：

PTSD患者的內疚和自責的情緒反應也非常常見。失去親人的居喪反應與負罪感密切相關。兒童也可以發生PTSD，但表現與成人有所不同。

5.診斷標準（DSM-5，APA，2014）

①以下述1種（或多種）方式接觸于實際的或被威脅的死亡、嚴重的創傷或性暴力：

直接經歷創傷事件。

親眼目睹發生在他人身上的創傷事件。

獲悉親密的家庭成員或親密的朋友身上發生了創傷事件，在實際的或被威脅死亡的案例中，創傷事件必須是暴力的或事故。

反復經歷或極端接觸于創傷事件的令人作嘔的細節中。

②在創傷事件發生后，存在以下1個（或多個）與創傷事件有關的侵入性癥狀：

創傷事件反復的、非自愿的和侵入性的痛苦記憶。

反復做內容和/或情感與創傷事件相關的痛苦的夢。

分離性反應，個體的感覺或舉動好像創傷事件重復出現。

接觸于象征或類似創傷事件某方面的內在或外在線索時，產生強烈或持久的心理痛苦。

對象征或類似創傷事件某方面的內在或外在線索，產生顯著的勝利反應。

③創傷事件后開始持續地回避與創傷事件有關的刺激，具有以下1項或2項情況：

回避或盡量回避關于創傷事件或與其高度密切相關的痛苦記憶、思想或感覺。

回避或盡量回避能夠喚起關于創傷事件或與其高度相關的痛苦記憶、思想或感覺的外部提示。

④與創傷事件有關的認知和心境方面的負性改變，在創傷事件發生后開始或加重，具有以下2項（或更多情況）：

無法記住創傷事件的某個重要方面。

對自己、他人或世界持續性放大的負性信念和預期。

由于對創傷事件的原因或結果持續性的認知扭曲，導致個體責備自己或他人。

持續性的負性情緒狀態。

顯著地減少對重要活動的興趣或參與。

與他人脫離或疏遠的感覺。

持續地不能體驗到正性情緒。

⑤與創傷事件有關的警覺或反應性有顯著的改變，在創傷事件發生后開始或加重，具有以下2項（或更多）情況：

激惹的行為和憤怒的爆發，典型表現為對人或物體的言語或身體攻擊。

不計后果或自我毀滅的行為。

過度警覺。

過分的驚跳反應。

注意力有問題。

睡眠障礙。

⑥這種障礙的持續時間超過1個月。

⑦這種障礙引起臨床上明顯的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。

⑧這種障礙不能歸因于某種物質的勝利效益或其他軀體疾病。

（三）病因

PTSD的發生是一個復雜的過程，一般認為是創傷性經歷與生理、生理、社會等因素相互作用的過程。

1.影響因素

（1）創傷性事件

突來其來且超乎尋常的威脅性生活事件和災難是發病的直接因素。創傷性事件多種多樣，可以分為三類：人為災難，自然災難，暴力、犯罪和恐怖主義事件。

（2）生物學因素

有其他焦慮障礙家族史的人發生PTSD的可能性明顯增加。

（3）心理社會因素

①心理分析理論

創傷性事件的經歷不斷在腦海里的閃現是一件十分痛苦的事，以致痛苦的記憶要么通過分散注意力加以克制、無意識的壓抑，而患者在是否把創傷整合到自己原先信念中內心存在著沖突。

②行為主義理論

PTSD產生是害怕的一種條件反射。創傷記憶和其他的一些線索能夠引發焦慮和恐懼，個體回避或者逃避這些線索，以使焦慮和恐懼水平下降。于是，回避行為得到了負強化。

③認知理論

強調創傷對個體預存信念系統的影響，從而導致各種各樣的創傷后反應。對PTSD的認知理論存在著社會認知理論、信息加工理論和雙重表征理論等不同解釋。

一般認為是創傷性經歷與生物、心理、社會等因素相互作用所致結果。

（四）治療

1.藥物治療

急性期，尤其是病人焦慮的痛苦嚴重時，藥物治療往往是必要的。短時間作用的苯二氮卓藥物對急性焦慮有效。SSRI、三環類抗抑郁劑或單胺氧化酶抑制劑已經有效地用于治療慢性創傷后應激障礙。SIIrs被認為是一線治療藥物，更安全和更好的耐受性。

2.心理治療

心理治療的初期目標在于減輕焦慮癥狀、緩解其情緒痛苦。最常用的是行為療法和認知療法。

在行為療法中，主要采用以暴露于所害怕的事件或情境為主的技術。系統脫敏是首選的方法。認知療法主要幫助患者處理被創傷破壞的想法和信念，它常與行為療法聯合使用。

3.眼動脫敏和再加工

眼動脫敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）在治療過程中可以產生一種神經生物狀態，這與快速眼動睡眠類似，這種狀態可以減輕由海馬調節的關于創傷性事件的記憶發作強度，同時也可減輕相關記憶和負性情感，促進將那些與創傷相關的負性認知的重建。由于它不僅有眼動的成分，也包括暴露和認知的成分，因此被認為是一種認知行為療法。

【關鍵詞】

焦慮 恐怖癥 強迫癥 強迫思維 強迫行為 驚恐障礙 廣場恐怖癥 廣泛性焦慮障礙 創傷后應激障礙

【想一想】

1.你曾經焦慮過嗎？你能夠回憶起你最近一次焦慮時的感受嗎？你能夠想起你最焦慮的時刻是什么時候嗎？那么，你知道焦慮的本質是什么嗎？我們如何理解焦慮？

2.本章所提到的幾種心理障礙的共同的本質是什么？他們之間的區別又是什么？