- 糖尿病治療與保養(yǎng)全書(彩圖精裝)
- 曹興澤
- 125字
- 2019-01-02 17:02:40
第四篇 糖尿病常見并發(fā)癥的防治
●糖尿病并發(fā)癥分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥兩大類。急性并發(fā)癥包括各種急性感染、低血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等。糖尿病患者并發(fā)感染后,可加重糖尿病病情,嚴重時可出現(xiàn)酮癥酸中毒昏迷,甚至死亡。

第一章 糖尿病急性并發(fā)癥
糖尿病急性并發(fā)癥主要包括有:糖尿病性低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病并發(fā)急性感染這幾大類。
糖尿病性低血糖
低血糖癥是指血糖濃度低于正常濃度2.78毫摩爾/升(50毫克/分升)而出現(xiàn)的交感神經(jīng)過度興奮及腦功能障礙。它不是一個獨立的疾病,而是由多種因素導致的血糖濃度過低的綜合征。它也屬于糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一,對人體的危害很大。嚴重的低血糖可致昏迷,稱低血糖昏迷,若能得到早期治療,可使這種癥狀迅速緩解,否則容易引起腦實質(zhì)損害,從而導致嚴重的后果。
治療
當患者懷疑或被懷疑出現(xiàn)低血糖癥狀時,要立即進行血糖測定,確診為低血糖的患者要立即食用葡萄糖或砂糖,以及含糖量較高的果汁、糖果或蜂蜜。一般情況下,吃10~20克砂糖,過10~20分鐘,低血糖的狀況就會得到改善,如果沒有改善,可再吃10克,這樣兩三次后,如果仍無效,那么就應(yīng)該立刻就醫(yī)。需要注意的是,同時使用磺脲類藥物、胰島素和α-糖苷酶抑制劑的患者,出現(xiàn)低血糖時,不能吃白砂糖,而要攝入葡萄糖。因為這些制劑的藥物具有防止飯后血糖急劇上升的作用,因此人體消化吸收砂糖時,會受到阻礙,而葡萄糖則是直接進入血液。
當無法確定是不是低血糖,而患者的神志又不清醒時,當作低血糖處理,給予50%的葡萄糖液。
無論是哪種情況,患者在攝入糖分后,每隔10~20分鐘都要重新檢測一次血糖,來確定血糖是否處于正常范圍。如果僅通過進食的方法無法使血糖恢復正常,患者就應(yīng)接受肌肉注射胰高血糖素。注射完后5分鐘,若患者仍未清醒,就要立刻送往醫(yī)院,否則后果不堪設(shè)想。因此,糖尿病患者的身邊最好一直有親人、朋友的陪伴,以防發(fā)生意外。
低血糖的癥狀
低血糖的癥狀比較復雜,每一位患者的低血糖癥狀各不相同,主要癥狀有以下幾種:
(1)交感神經(jīng)興奮。發(fā)病時因血糖迅速下降,刺激交感神經(jīng)興奮釋放大量腎上腺素,患者表現(xiàn)為饑餓、面色蒼白、出汗、心慌、四肢顫抖、心動過速、血壓升高等,進餐后可緩解。這是一種早期低血糖癥狀,多見于注射胰島素過量及口服降糖藥物不當?shù)幕颊摺?/p>
(2)神經(jīng)性低血糖。中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)受損引起的癥狀,以精神錯亂為特點,臨床表現(xiàn)為意識障礙、情緒不穩(wěn)、語言不清、手足抽搐、嗜睡、昏迷等癥狀,這是低血糖進一步發(fā)展的結(jié)果。
(3)無癥狀性低血糖。患者在出現(xiàn)低血糖時沒有明顯的癥狀,往往由血糖檢測而得知。這種低血糖的危害更大,容易誘發(fā)腦功能障礙,因此更應(yīng)該提高警惕。
引起低血糖的常見原因
糖尿病性低血糖是由治療糖尿病的藥物效果過強引起的。1型糖尿病患者和飲食、運動療法都未見效的2型糖尿病患者,都需要通過注射胰島素或口服藥物來降低血糖。而人體所需的胰島素并不穩(wěn)定,受進餐次數(shù)、食量、運動量的影響,人體所需胰島素的量有高有低。正常情況下,人體會根據(jù)自身的具體情況,自動調(diào)節(jié)胰島素的量,如在血糖下降時,人體就會自動分泌胰高血糖素、腎上腺素等,使血糖維持在正常范圍內(nèi)。
但接受藥物治療的糖尿病患者,無法像正常人那樣應(yīng)付身體的變化,所以藥效過強時,就很有可能會引發(fā)低血糖,特別是1型糖尿病患者和病情較為嚴重的2型糖尿病患者。
引發(fā)糖尿病性低血糖的原因包括胰島素或口服降糖藥用量不正確;每餐吃得較少或一天只吃兩餐;兩餐之間的時間間隔較大;突然劇烈運動或空腹運動;大量飲酒等。
糖尿病酮癥酸中毒
糖尿病酮癥酸中毒是體內(nèi)胰島素缺乏而引起的以高血糖、高酮血癥和代謝酸中毒為主要病變的綜合征。它是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥,最常見于1型糖尿病患者。據(jù)報道,糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率約占住院糖尿病患者的14%,除老年人外,目前糖尿病酮癥酸中毒的死亡率已明顯下降。

◎糖尿病酮癥酸中毒患者食欲不佳,應(yīng)供給患者易于消化的單糖、雙糖類食物,如蜂蜜、水果汁等流質(zhì)食物。
誘發(fā)因素
依賴胰島素治療的糖尿病患者大多是由于胰島素中斷、失效,或用量不足產(chǎn)生的。不依賴胰島素治療的糖尿病患者在一些應(yīng)激情況下會發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥,這些應(yīng)激因素包括:
感染。糖尿病患者易受病毒感染,可引起多種急性感染病變,如肺炎、肺結(jié)核、腎炎、胃腸炎、膽囊炎等。感染可以加重糖尿病,從而誘發(fā)酮癥酸中毒。統(tǒng)計顯示有37%~50%的酮癥酸中毒是由感染引發(fā)的。
降糖藥物的停用。任何原因的降糖藥物停用,胰島素停用,病人都可能自發(fā)性地出現(xiàn)酮癥酸中毒。
各種外傷、燒傷、手術(shù)、心功能不全等都可能成為酮癥酸中毒的誘因。
臨床表現(xiàn)
糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有:極度口渴、多飲、多尿、全身無力;食欲不振、惡心、嘔吐、失水、煩躁、呼吸深而大,呼出的氣體有爛蘋果味(酮體的氣味);出現(xiàn)脫水癥狀,皮膚干而無彈性,眼球下陷;血糖顯著升高,尿糖呈陽性,尿酮體呈陽性。
糖尿病患者若在家中出現(xiàn)突然昏迷,一般是兩種情況,一種是酮癥酸中毒引起的,另一種可能是低血糖引起的。低血糖昏迷的外在表現(xiàn)是臉色蒼白、出冷汗、神志不清,但呼吸、心跳狀況尚好。
治療
治療糖尿病酮癥酸中毒,應(yīng)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝紊亂,去除誘因,阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生。治療過程中要避免意外的發(fā)生,降低死亡率。
糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時,首先要及時給身體補充足量的液體,恢復有效循環(huán)血量。原則上補液的速度應(yīng)先快后慢,當血糖高于16.7毫摩爾/升時,以每小時500~1000毫升注射靜脈滴注生理鹽水;當血糖為13.9毫摩爾/升時,改為葡萄糖液靜脈滴注,注射速度要減慢。補液過程中要嚴防血糖下降太快,以免發(fā)生腦水腫。對老年患者和腎功能障礙者補液時不可太快,且要密切觀察。
若患者血鉀低于3.5毫摩爾/升,應(yīng)及時補鉀。因酸中毒鉀從細胞內(nèi)分出,所以即使血鉀正常,實際上仍已流失。而且胰島素治療后,尿中排出大量鉀,體內(nèi)細胞也大量攝取鉀離子,很可能導致體內(nèi)缺鉀。但如果血鉀高于5.5毫摩爾/升,并伴有少尿或尿閉,就要做出觀察后再確定是否補鉀。補鉀量一般為24小時6~10克。
胰島素是治療酮癥酸中毒的主要藥物,目前的醫(yī)學觀點認為,小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注和間斷性肌肉注射的治療方法簡便、安全、有效。但也要視情況而定。
感染既是糖尿病酮癥酸中毒的主要原因,也時常并發(fā)感染。即使體表沒有明顯感染,但只要患者的體溫升高、白細胞增多,就要給予適當?shù)目股刂委煛?/p>
對糖尿病酮癥酸中毒的患者還要加強護理,密切觀察血壓、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質(zhì)等。對昏迷的病人還要注意吸痰,以保持呼吸道通暢。另外,胃擴張者要插胃管,尿潴留者要插導尿管。
糖尿病高滲性昏迷
糖尿病高滲性昏迷就是高血糖高滲性非酮癥狀態(tài),是糖尿病常見的嚴重的急性代謝紊亂。糖尿病非酮癥高滲性昏迷多見于60歲以上的2型糖尿病患者。是老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥,在1型糖尿病病友身上比較少見,臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似,只是尿中沒有酮體,少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高,患者很容易發(fā)生昏迷,一旦發(fā)病,死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。
老年糖尿病患者要加強自我保健的意識,有效治療糖尿病及糖耐量減低(IGT)、嚴格控制血糖。如果有口渴、多飲,或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀,須立即就診、正規(guī)治療。
誘發(fā)因素
此病癥的誘發(fā)原因與糖尿病酮癥酸中毒的誘發(fā)原因有相似之處。糖尿病患者的病情加重、食用高糖的食物、停用降糖藥、中斷使用胰島素,以及感染、手術(shù)、外傷等因素都會產(chǎn)生大量拮抗胰島素的激素,抑制胰島素的分泌,導致胰島素降血糖效應(yīng)減弱,血糖濃度升高。人體在高血糖的環(huán)境下會引發(fā)失水過多,這就好比在黃瓜上撒上了許多鹽,會使血糖和血漿滲透性顯著增高。高血糖引起了高滲性利尿,會進一步造成尿糖增多及水、電解質(zhì)大量丟失,血液更加濃縮,最終引發(fā)嚴重的高滲狀態(tài)。
臨床表現(xiàn)
糖尿病高滲性昏迷的早期癥狀不明顯,往往表現(xiàn)為糖尿病癥狀的加重,如多飲、多尿、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛。病情進一步加重時,患者逐漸表現(xiàn)為表情冷漠、反應(yīng)遲鈍,甚至會出現(xiàn)嚴重的脫水、嗜睡、昏迷。
透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療都可能導致高滲狀態(tài)。意識障礙的患者容易被誤診為腦血管意外。治療腦血管意外的常用藥物大多會加重糖尿病高滲性昏迷,如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等都會加重高滲狀態(tài),苯妥英鈉還會抑制胰島素的分泌,導致病情的進一步惡化。因此,對糖尿病高滲性昏迷的鑒別診斷非常重要。
糖尿病高滲性昏迷患者的血糖,一般會超過33.3毫摩爾/升,甚至高達83.3~266.4毫摩爾/升,血滲透壓(可用滲透壓計直接測得)超過320毫摩爾/升,體內(nèi)的鉀、鈉總量顯著丟失,血漿陰離子比正常增高大約一倍。此病癥還經(jīng)常伴有代謝性酸中毒。
治療
對糖尿病高滲性昏迷患者的治療包括以下幾個方面:
補液。根據(jù)失水量,要迅速補液,一般情況下1 千克體重的補液量為100毫升。補液總量的1/3要在4小時之內(nèi)輸入體內(nèi),剩余量可在12~24小時內(nèi)輸完,補液量及速度還要考慮中心靜脈壓、血細胞比容、平均每分鐘尿量等因素。補液以生理鹽水和5%的葡萄糖液為主。過量的低滲液,如0.45%的氧化鈉液和2.53%的葡萄糖液,可能會誘發(fā)腦水腫、低血容量休克和溶血危險,因此必須要慎用。
胰島素治療。不能采用皮下注射胰島素的方式,因為這樣做不能穩(wěn)定地維持血液中胰島素的有效濃度,而且大量的胰島素迅速進入體內(nèi),將會引發(fā)低血糖,甚至會有引發(fā)腦水腫的危險。要以每小時4~8單位的速度持續(xù)靜脈滴注,讓血糖慢慢下降。
補鉀。既要防止出現(xiàn)高鉀血癥,又要保證鉀足量,以血鉀測定和心電圖檢查進行監(jiān)測。尿少和腎功能障礙者尤其要注意。
對引起糖尿病高滲性昏迷的誘因進行針對性治療,如進行抗感染治療。糖尿病高滲性昏迷患者的死亡率是酮癥酸中毒的10倍,因此,對此癥要有足夠的重視,盡早發(fā)現(xiàn)、及時治療,將死亡率降到最低。
糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒是在糖尿病的基礎(chǔ)上,因為各種原因?qū)е碌难樗崴缴叨鸬娜樗嵝灾卸尽霈F(xiàn)血乳酸持久性高達5毫摩爾/升以上,血pH值小于7.35等一系列臨床綜合征。本癥是糖尿病常見的代謝性酸中毒之一,也是代謝性酸中毒的一種特殊類型。死亡率較高,多見于老年性糖尿病中伴有心、肝、腎功能不全或休克、缺氧、敗血癥等的患者。

◎糖尿病乳酸性酸中毒患者在吃芋頭、百合、荸薺等以淀粉為主的蔬菜時也應(yīng)算在主食的量中。
致病誘因
乳酸是葡萄糖無氧酵解的代謝終產(chǎn)物,由丙酮酸還原而成。通常乳酸主要在骨骼肌、腦細胞、紅細胞、皮膚等部位產(chǎn)生,主要代謝部位是肝臟,一部分在腎臟,特殊情況下,肌肉也可以。血乳酸的正常值為0.56~1.67毫摩爾/升,當乳酸在血液中過度堆積后,就會發(fā)生乳酸性酸中毒。但此癥的發(fā)病率不高,因為血乳酸略微升高,經(jīng)肝臟和腎臟的糖原異生作用后就不會發(fā)生酸中毒。糖尿病患者兼有肝腎功能障礙時,乳酸性酸中毒的概率將會大大提高。
苯乙雙胍(降糖靈)很容易導致乳酸性酸中毒,其停用后,糖尿病患者乳酸性酸中毒的病癥已經(jīng)很少見。但糖尿病患者如果大量服用雙胍類降糖藥物,會使丙酮酸和乳酸增多,引發(fā)乳酸性酸中毒。患有嚴重疾病,特別是并發(fā)腎功能損害的糖尿病患者,在接受雙胍類藥物治療時,如果出現(xiàn)糖尿病酸中毒要先考慮到乳酸性酸中毒的可能性。糖尿病患者在并發(fā)感染、酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷,以及一些慢性并發(fā)癥時,可能會造成乳酸堆積,誘發(fā)乳酸性酸中毒。此外,身體在攝入水楊酸鹽、硝普鈉、靜脈注射果糖、酒精、山梨醇時,也可能會出現(xiàn)乳酸中毒。
臨床表現(xiàn)
糖尿病乳酸性酸中毒的臨床表現(xiàn)主要有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹,呼吸異常、乏力、困倦嚴重時會出現(xiàn)神志障礙、循環(huán)不良等癥狀。在糖尿病酮癥酸中毒搶救過程中出現(xiàn)休克、腎功能損害,及酮癥消失后,血pH值仍低的情況時,要考慮乳酸性酸中毒的存在。
治療
出現(xiàn)糖尿病乳酸性酸中毒后,首先要去除誘因,停用引起中毒的相關(guān)藥物及食物。在接下來的治療中還可采用以下方法:
補充生理鹽水、5%葡萄糖液或5%糖鹽水,必要時補充血漿或全血。
小劑量使用胰島素。胰島素可以糾正代謝異常和同時存在的降糖靈引起的乳酸性酸中毒中的胰島素不足。
使用碳酸氫鈉的患者進行堿性藥治療,碳酸氫鈉是處理糖尿病乳酸性酸中毒的主要藥物,可恢復pH值和體液緩沖的能力。但使用此藥物時,應(yīng)采用小劑量,過快使用可加速缺氧導致顱內(nèi)酸中毒。
血液透析也是治療糖尿病乳酸性酸中毒的一種方法,尤其是降糖靈引起的乳酸性酸中毒。血液透析治療可以迅速清除體內(nèi)的藥物及毒素。
有的患者在使用碳酸氫鈉治療時,會出現(xiàn)肺水腫的現(xiàn)象,給予硝普鈉(血管擴張劑)后,代謝酸中毒會得到迅速糾正。
糖尿病并發(fā)急性感染
糖尿病是一種全身性的疾病,容易導致人體防御機制減弱,白細胞趨化功能、吞噬功能及細胞內(nèi)殺菌作用減弱,中和化學毒素、血清調(diào)理素和細胞免疫作用降低容易導致感染。而且糖尿病患者的胰島素不足,蛋白質(zhì)的分解增多,體內(nèi)的抗菌物質(zhì)減少,組織損傷后不容易修復,極易引發(fā)感染。
糖尿病的并發(fā)癥也會引起感染,如神經(jīng)源性膀胱導致大量尿潴留,從而并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染;周圍神經(jīng)病變導致皮膚感覺障礙,皮膚受損后不容易及時發(fā)現(xiàn)而造成感染;糖尿病血管病變呆滯周圍組織血液減少、缺氧,從而使厭氧菌生長,降低了白細胞的殺菌作用。另外,身體處于高血糖的狀態(tài)內(nèi),利于某些細菌的生長。
呼吸系統(tǒng)感染
糖尿病患者容易得急、慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核等,其中糖尿病合并肺炎一般比較嚴重,老年患者還容易并發(fā)中毒性休克,死亡率高。糖尿病患者肺結(jié)核的發(fā)病率比非糖尿病者高2~4倍,糖尿病和肺結(jié)核都是消耗性疾病,對身體的影響較大,因此在治療中,需二者兼顧,同時控制好兩種病情。
糖尿病患者一旦有呼吸道的任何癥狀,都要及時進行胸部X光檢查和痰培養(yǎng)加藥敏檢查。對呼吸道系統(tǒng)感染的患者,一定要控制好糖尿病的病情,經(jīng)統(tǒng)計,控制不良的糖尿病患者并發(fā)呼吸道感染的死亡率,較控制良好的糖尿病患者高2~4倍。
泌尿系統(tǒng)感染
這是糖尿病患者常見的感染,發(fā)生率僅次于呼吸系統(tǒng)感染,女性及老年人的發(fā)生率較高。通常的癥狀是尿頻、尿痛、尿急、發(fā)熱、周身不適。尿常規(guī)檢查中,白細胞增多,尿培養(yǎng)有細菌生長。發(fā)生了泌尿系統(tǒng)感染,但完全沒有癥狀的患者,要尤其重視,不能放任不管。發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染后,要及時使用抗生素治療,如果治療的結(jié)果不滿意,要檢查是不是存在尿路梗阻的現(xiàn)象。泌尿系統(tǒng)感染若得不到及時治療,很有可能會導致腎功能衰竭。
皮膚感染
糖尿病患者的皮膚容易并發(fā)真菌和細菌感染。真菌感染包括足癬、手癬、婦女外陰部白色念珠菌感染等。細菌感染包括毛囊炎、癤癰、蜂窩組織炎等,這要及時用抗生素治療,必要時還要進行外科手術(shù)。患者除控制好糖尿病病情外,還要保持皮膚的清潔、衛(wèi)生,避免皮膚損傷,發(fā)生損傷后要及時治療。
下肢壞疽
糖尿病患者下肢長期代謝紊亂,下肢多會發(fā)生神經(jīng)病變和血管病變,足部最易發(fā)生感染,而且易于擴散,甚至會造成下肢壞死,導致截肢的后果。糖尿病患者要避免修趾甲過短、足部受傷、穿鞋不合腳等因素引發(fā)感染。
其他感染
糖尿病患者還容易發(fā)生牙周病、惡性外耳道炎、肝膽系統(tǒng)感染等。手術(shù)后,患者并發(fā)敗血癥的幾率較高,需要引起重視。

◎糖尿病下肢壞疽患者應(yīng)調(diào)適飲食、控制血糖、適量運動、生活規(guī)律、不要吸煙、不要飲酒。