第五章 男性不育臨床疾病

一、性功能障礙

根據性生活的整個過程可以將性功能障礙分為：性欲減退、陰莖勃起功能障礙、射精障礙、性高潮障礙和陰莖疲軟功能障礙。它們可單獨或合并出現，性欲減退可以通過藥物或生活方式調整改善；勃起功能障礙最為常見，可分為心理性、器質性、血管性、內分泌性、糖尿病性、藥源性以及勃起器官組織結構和功能異常六類；射精障礙分為早泄、射精遲緩、不射精、逆行射精和射精痛五類；陰莖疲軟功能障礙，即陰莖異常勃起，是指勃起持續的時間超過6個小時，分為高流量和低流量兩類；性高潮障礙研究較少。

男科醫師對性功能障礙的知識、危險因素、病因、病理、轉歸以及具體分型的詳細了解至關重要，擁有全面的知識才可能獲得合適的信息，之后才能為患者安排合理的治療方案。

在傳統思維的影響下，患者往往羞于出口，所以詳細的問診非常重要，特別是配偶的感受、感覺以及之后治療的配合程度，都會直接影響到患者病情的判斷和治療的效果。常規的輔助檢查也是必要的，如血尿常規、血糖、血脂、肝腎功能和內分泌（FSH、LH、T、E2、PRL）的檢查，由此判斷是否存在系統性疾病的影響。通過病史采集和常規檢查一般可以了解絕大多數患者的情況，并且以此安排下一步的治療方案。有個別患者可能需要一些特殊檢查，如勃起神經系統、勃起血管系統的檢查，以判斷患者可能的病因，從而對因治療，但不是絕對的必需。

根據不同的疾病分型選擇不同的治療方案：

性欲減退，可以通過生活方式調整、夫妻感情溝通、現用藥物調整或停用，必要時可以考慮補充雄性激素之類的藥物進行治療。

陰莖勃起功能障礙，有原發病患的首先治療原發病，去除危險因素和各種誘因。目前比較認可的口服藥物治療方法就是磷酸二酯酶Ⅴ型抑制劑的應用（詳見男科藥物篇），其他的藥物有腎上腺素能受體激動劑、作用于勃起中樞的藥物等；陰莖海綿體罌粟堿、前列腺素E1、酚妥拉明單一或聯合應用注射治療；尿道內前列腺素E1類藥物給藥；真空負壓和手術治療。

射精障礙，早泄可以通過性感集中訓練法、口服抗抑郁藥物、陰莖海綿體藥物注射、局部表皮涂藥等方法治療；射精遲緩可以通過心理疏導、震動刺激誘導和手淫刺激射精；不射精可以通過電刺激誘導射精，有原發疾患者治療原發病；逆行射精可以口服交感神經興奮藥物和手術治療；射精痛檢查病因，治療原發病。

陰莖異常勃起，可以通過輸液、堿性藥物、抗過敏藥物治療，冰袋或局部壓迫保守治療，若保守治療無效，低流量型可考慮穿刺放血，高流量型可考慮動脈栓塞或手術結扎。

二、精液異常

精液檢查是男性不育癥最為重要的項目之一，但由于精液的獲得、運送以及檢驗的不確定性，導致精液檢查也存在一定的局限性。同一個體在不同環境、同一環境的不同個體、同一個體的不同時間都存在波動和差異，所以精液應該以多次的檢查結果相結合著分析才夠客觀。根據精液的理化特性、顯微鏡檢和生化測定等的結果可以出現以下的精液異常情況：

少精液癥，是指每次的排精量均小于1ml。由于精囊腺功能不全、前列腺或精囊腺感染、射精管堵塞、精囊腺缺如、射精功能障礙以及雄激素缺乏導致，根據不同病因采取相應的方法進行治療，原因不明者可以經驗性試行低劑量的雄激素或消炎或活血化瘀治療，必要時可以考慮人工受精或體外受精助育。

多精液癥，是指每次的排精量大于6ml，過多的精液會導致精子濃度的稀釋而影響單位體積中精子的功能。由于精囊腺功能亢進、前列腺或精囊腺感染等導致，根據病因給予合適的消炎和低劑量雄激素調整功能治療。

血精癥，是指精液顯微鏡檢可見紅細胞或肉眼觀精液呈鮮紅色或暗紅色，甚至有血塊。根據不同病因分為病理性、功能性和特發性三類，病理性血精常見于精囊炎，40歲以上持續血精者可疑惡變；功能性血精與性生活過度頻繁、長期性節制、性交突然中斷或持續性交有關；特發性血精認為是由于膨脹的精囊突然排空、腺腔壓力驟然降低引起。治療原則是消炎、規律性生活、多飲水、忌辛辣、少運動，腫瘤引起者盡早手術。精液不液化，是指室溫下1小時后精液仍表現為凝固狀或塊狀，與精液黏滯度過高比較是兩個不同的機制，不是同一問題。由于前列腺分泌的蛋白溶解酶相對或絕對不足導致。存在炎性病變者給予抗炎治療，非炎性病變者可于性生活前外用溶解酶或行人工授精助育。

少精子癥，是指三次以上精液檢查精子濃度小于20×106/ml。由于內分泌紊亂、感染、隱睪、環境等因素引起睪丸生精功能障礙導致。治療原則是內分泌調整、中醫中藥、補充維生素、補充微量元素等綜合應用。

無精子癥，是指三次以上精液離心沉淀均未見精子，是男性不育的最大難題。本證并不少見，占男性不育癥的6%～10%，分為梗阻和非梗阻性無精子癥。有先天性、內分泌、睪丸、環境、藥物等因素導致，治療前首先應該全面系統地從精液生化、精液生精細胞、染色體、AZF、內分泌、睪丸附睪B超等進行評估，無法治療者盡快接受現實領養或供精助育，有治療希望者根據病因或經驗性治療幾個生精周期，提示睪丸可疑存在精子者，積極行診斷性睪丸活檢或穿刺尋找精子，獲得精子后盡快輔助助育，不要無謂地期待藥物調整自然妊娠。

多精子癥，是指每次排精的精子濃度大于200×106/ml或大于125×106/ml（根據不同學者提出不同觀點）。一般認為是由于睪丸內精子的提前釋放和附睪中精子成熟天數不夠生理需求所致，與禁欲時間無關。由于精子的提前排除，導致精子核成熟不全，治療原則以促進核成熟為主。

弱精子癥，是指精子的運動參數a級精子小于25%或a+b級精子小于50%。由于精漿成分的變化而影響了精子的運動能力，可因藥物、理化環境、營養、內分泌等因素導致。治療原則是有感染者抗炎治療、病因明確者對因治療、經驗性內分泌調整、中醫中藥、補充維生素、補充微量元素等。

畸形精子癥，依照WHO在《人類精液及精子—宮頸黏液相互作用實驗室手冊》的診斷標準更改過程，正常形態精子比例第二版≥50%、第三版≥30%、第四版提示＜15%體外受精率降低、第五版≥4%。對正常形態精子所占比例的要求越來越低，更可怕的是提出了小概率事件發生的4%為標準，由此判斷，精子形態在生育評估中的價值越來越值得商榷。

精液中的圓形細胞是需要通過特殊的輔助檢查才能確定具體的性質，文獻報道提示90%以上是生精細胞的可能，而不是白細胞。

精液異常總體上的治療思路是提高單位體積中活動精子的數量，治療達到一定的水平后就沒有必要繼續，如果仍未妊娠可考慮輔助助育，不要過度的藥物治療，更不要過度的器械性治療，我們關心的是精子，我們關心的是妊娠。

三、內分泌疾病

精子的發生與成熟有賴于平衡穩定的內分泌環境，如果出現內分泌紊亂就有可能影響到精子，從而導致生育力低下或無生育力。

下丘腦和垂體是調控內分泌的中央系統，當出現病變時，會導致繼發性的性腺功能異常。如：選擇性LH缺陷癥，表現為血LH和T低下、FSH正常、男性乳房發育、睪丸大小正常、精子正常或減少，應用促性腺激素可促使第二性征的發育，LH和T需終身替代；選擇性FSH缺陷癥，罕見，表現為血FSH低下、LH和T正常、睪丸大小正常、無精子或極少精子，應用促性腺激素可改善生精功能；高催乳素血癥，表現為血PRL升高、LH和FSH減少、T降低、乳房增生、溢乳、性功能障礙、無精子或少精子，有垂體瘤者手術切除，垂體微腺瘤或未見瘤體者溴隱亭治療可改善癥狀。

睪丸是生殖內分泌的調控器官，睪丸先天或后天的任何疾病都有可能導致內分泌紊亂，如：先天性的隱睪、無睪癥、睪丸間質細胞發育不良、雄激素合成異常、雄激素作用異常等，后天性的睪丸炎、創傷、放射損傷、藥物、系統性疾病等。

甲狀腺分泌的激素出現異常是可以改變生殖內分泌軸的，當甲亢是，E2生成增加、代謝降低，導致血E2升高，部分睪丸間質細胞受高濃度E2的影響出現功能衰竭；當甲減時，T分泌減少，且T向本膽烷醇酮轉化，而不是雄酮，同時促甲狀腺激素釋放激素分泌增加，伴隨了PRL升高，導致睪丸生精功能失調。

腎上腺在分泌糖皮質激素和鹽皮質激素的同時，它還是機體另一個分泌生殖激素的器官，如果碳鏈裂解酶P450、17α-羥化酶和3β-類固醇脫氫酶出現問題時，即先天性腎上腺皮質增生和Cushing綜合征，會導致睪丸體積小、無精子而不育，甚至有些學者活檢Cushing綜合征患者的睪丸時發現間質細胞缺乏、曲細精管增厚、曲細小管上皮結構破壞等情況，經過高皮質激素治療后，生精功能有所改善。

胰腺分泌的胰島素異常導致的糖尿病也會影響生殖功能，糖代謝紊亂本身及其引起的末梢循環和末梢神經的功能障礙會導致精液量減少、勃起功能障礙和逆行射精，也可能導致曲細精管萎縮、間質細胞不變而支持細胞相對增多，影響精子的生成。

四、生殖系統畸形

任何器官都有可能發生畸形，生殖系統的畸形會從心理、社會和生殖生育方面影響個體，應該引起我們更多的重視。

無睪癥，先天性無睪癥可由遺傳、宮內感染、創傷、致畸因子導致，如果在宮內無睪酮分泌表現為男子假兩性畸形，具有女性外生殖器，無輸卵管、子宮、上部陰道、附睪、輸精管和精囊，如果在宮內有睪酮分泌表現為男子型外生殖器，且具有附睪、輸精管和精囊，單側無睪癥無需治療，雙側無睪癥應于青春期前確認社會性別予以矯形，終身激素替代治療；獲得性無睪癥可由外傷、腫瘤、手術、法律和社會等因素導致，可能的情況下可予以精液冷凍保存生育功能。

多睪癥，認為是胚胎4～6周時，生殖脊被腹膜韌帶橫向分割所致，可有或無相應的附睪和輸精管，一般沒有癥狀，不需額外處理，如果扭轉和腫瘤時予以手術切除。

睪丸下降不全，根據胚胎期睪丸移行過程中停留部位的不同分為隱睪癥、腹股溝睪丸、可回縮睪丸和異位睪丸。睪丸下降不全對內分泌的影響相對較小，對精子的生成影響較大，應盡早治療，治療前患者睪丸位置越低、年齡越小，治療效果越好，若1歲睪丸未降入陰囊，就給予HCG治療，2歲仍未降入陰囊即應盡早手術。

雙側輸精管先天性缺如，可為一種單獨畸形，也可為系統性囊纖維變性疾病的局部表現，通過附睪/睪丸穿刺活檢獲得精子后行輔助助育，但一定要進行遺傳咨詢；先天性單側輸精管缺如，其生育功能可正常，偶有精液指標異常，常伴泌尿系畸形。

男子假兩性畸形，是指男子具有男性的性腺和染色體核型，外生殖器卻呈女性或兩性，由胚胎期未受到睪酮的作用導致。治療上主要是社會性別的矯形，并于青春期給予相應的激素替代治療，存在睪丸下降不全者應予以手術治療，預防惡變。

真兩性畸形，指的是一個個體同時具有睪丸和卵巢組織，可同時出現在雙側或單側，也可各分布于一側，染色體核型表現46，XX、46，XY、46XX/47XXY、45，X/46，XY等。治療原則是根據染色體核型、生育能力和社會性別予以矯形，必要時切除不需要的性腺，給予終身激素替代治療。

尿道下裂，由胚胎期陰莖腹側尿道溝兩側皺襞自后向前融合過程中途停止導致，根據尿道口的位置分為陰莖頭或冠狀溝型、陰莖型、陰莖陰囊型和會陰型四型。手術是唯一的治療方法，有時需幾次矯形，手術后仍影響生育者，行人工授精和體外受精—胚胎移植助育。

五、遺傳學疾病

遺傳學疾病是由于受精卵中遺傳物質突變或畸變引起，具有垂直傳播和終身攜帶的特點，分為染色體病和基因病。有些染色體疾病會影響精子的發生與成熟，導致少精子癥或無精子癥，直接影響男性的生育能力，且配偶的流產率明顯增加。

Klinefelter綜合征，核型47，XXY或46，XY/47XXY、46，XY/48，XXXY、46，XX/47，XXY等，表現為睪丸小而硬，陰莖短小，性功能差，無生育能力，身材細長，皮膚細膩，體毛少，胡須稀，X染色體越多，智力障礙越重。于青春期開始給予雄激素治療，促進第二性征的發育，如存在性格異常給予精神治療，生育力無法恢復。

XYY綜合征，核型為47，XYY或46，XY/47，XYY、48，XYYY、49，XYYYY等，表現為身材高大，智力低于平均水平，可出現結節囊性痤瘡和骨骼畸形，性腺和第二性征正常，生精功能輕度障礙或正常。無需治療，精液異常時可按特發性不育癥經驗性治療。

XX男性綜合征，核型為46，XX，表現為睪丸小而硬，陰莖正常或偏小，無卵巢，無生育能力，身材矮小，智力正常。治療原則同Klinefelter綜合征。

混合性腺發育不全，核型為45，XO/46，XY，表現為外生殖器的不同程度男性化，性腺一側為睪丸，另一側為索狀性腺，無生精細胞。治療上予以激素替代，惡病性腺手術切除。

Y染色體微缺失，Y染色體長臂上無精子因子（AZF）區域的完整是生精功能的前體，如果AZFa、AZFb、AZFc、AZFd任一區域丟失都會影響到精子的發生，目前認為AZFa區缺失表現為唯支持細胞綜合征，AZFb區缺失表現為精母細胞階段的生精阻滯，AZFc區缺失有各種病理組織學改變，AZFd區缺失可能與少精子癥以及精子畸形有關。治療主要是獲得精子后行ICSI助育，但其一定會遺傳于下一代的男孩。

Kallmann綜合征，是X-連鎖遺傳、常染色體隱性遺傳或不全顯性遺傳性疾病，表現為先天性性腺功能低下，小睪或隱睪，體毛少，皮膚細膩，嗅覺完全或不完全喪失，可合并先天性中線發育畸形，身材正常或較高，智力正常。給予外源性的GnRH脈沖治療，可以促使精子生成和附屬性腺的發育和成熟，改善體征和生育能力。

唯支持細胞綜合征，是X連鎖隱性遺傳或常染色體隱性遺傳，表現為小睪，第二性征正常，有正常性功能，無精子，血FSH明顯升高，目前暫無治療方法。

性幼稚-多指畸形綜合征，Ⅰ型基因定位于染色體11q13，Ⅱ型基因定位于染色體16q13—q21，可用促性腺激素和雄激素治療。

肌強直性營養不良癥，是常染色體顯性遺傳性疾病，基因定位于染色體19q13.3，不能生育，無法治療。

性幼稚—肌張力低下綜合征，是基因缺失型疾病，基因定位于染色體15q11—13，不能生育，對癥治療。

FSH和LHβ亞單位基因突變、受體基因突變都會直接導致男性生殖方面異常，根據不同影響程度采取不同的治療方式。

碳鏈裂解酶P450基因定位于染色體10q24—25、17α—羥氧化還原酶基因定位于染色體17q11—12、3β—類固醇脫氫酶基因定位于染色體1p13、5α—還原酶基因定位于染色體2p23，這些基因的缺失會導致睪酮合成異常而影響男性生殖功能。

六、感染性疾病

生殖系統的感染會影響精子的生成、成熟和運動，導致少弱畸精子癥，但臨床上因感染而導致不育者所占比例有限，不應該作為常規項目來評估，僅應該針對有癥狀者進行相關檢查和治療。

急性睪丸炎，表現為高熱、寒戰、惡心、嘔吐等全身癥狀和睪丸腫大、疼痛、陰囊皮膚紅腫等局部癥狀，治療原則為臥床休息、托起抬高陰囊、局部冷敷、早期應用抗生素，可局部利多卡因精索阻滯緩減疼痛、改善睪丸血運，若睪丸組織受累者精液指標會發生變化，治愈后有可能恢復，也有可能永久性不育。

急性腮腺炎性睪丸炎，多見于青春后期，表現為腮腺炎3～4天后突然出現單側或雙側睪丸腫大、觸痛，全身高熱等癥狀，治療原則同急性睪丸炎，但抗生素無效，約30%患者會發生睪丸破壞，精子生成障礙，不易恢復，治愈后睪丸重度萎縮，雙側受累者會導致無精子癥，且無法治療。

睪丸附睪結核，由結核桿菌感染所致，常為慢性，表現為陰囊內硬結、墜脹或疼痛，疲勞時加重，附睪可逐漸增大形成寒性膿腫和竇道，早期抗結核治療，出現膿腫需手術治療，雙側附睪受累者對生育有明顯影響。

附睪炎，以非特異性附睪炎多見，急性者局部明顯疼痛，可放射至腹股溝和腰部，附睪迅速增大，陰囊紅腫，局部觸痛明顯，附睪睪丸界限不清，有膿腫形成可觸及波動；慢性者附睪逐漸增大，陰囊區輕微墜脹、隱痛，性生活后不適感，睪丸附睪界限清楚。急性期治療原則同急性睪丸炎，慢性者無明顯癥狀不予處理，部分患者會影響生育功能。

輸精管炎，輸精管單獨感染者少見，常與附睪炎同時發生，癥狀和治療同附睪炎。輸精管被結核桿菌感染者，輸精管管壁會增厚、變硬增粗呈串珠樣特征性改變。

急性精囊炎，血行感染引起者表現為高熱、寒戰、惡心、嘔吐等全身癥狀和下腹部疼痛，可延及腹股溝和會陰；后尿道感染引起者表現為尿道燒灼感、尿頻、尿急、終末血尿、尿滴瀝等類似前列腺炎的癥狀，精囊腫大導致會陰部和直腸內劇痛，大便時加重，可有血精。治療原則是注意休息、保持大便通暢、使用抗生素、膿腫形成者切開引流、可坐浴或理療促進炎癥吸收。

慢性精囊炎，由急性精囊炎遷延不愈所致，主要表現為血精，治療原則是調整好心態、保持心情舒暢、注意休息、飲食規律、忌刺激性食物、大便通暢、規律性生活，可熱水坐浴，可應用消炎、活血化瘀類藥物治療。

精囊結核，由結核桿菌感染所致，表現為血精、精液減少、射精痛以及下尿路刺激癥狀和性功能異常，抗癆治療，形成空洞和竇道者手術治療。

前列腺炎，發生率5%～16%，比較推廣使用的分類是：Ⅰ型（急性細菌性前列腺炎）、Ⅱ型（慢性細菌性前列腺炎）、Ⅲ（ⅢA炎癥性慢性骨盆疼痛綜合征、ⅢB無菌性前列腺炎）、Ⅳ型（無癥狀的炎性前列腺炎）。臨床表現：Ⅰ型主要表現為全身感染中毒癥狀和局部嚴重的尿路刺激癥狀，Ⅱ、Ⅲ型均屬于慢性前列腺炎，表現為前列腺周圍區域的疼痛和排尿異常，Ⅳ型無明顯臨床癥狀，僅有前列腺內炎癥存在的依據。治療原則：Ⅰ型應用敏感抗生素+支持治療，Ⅱ、Ⅲ型采用抗生素、抗炎藥、α受體阻滯劑、植物藥、前列腺按摩等聯合規律應用，Ⅳ型不需治療。