黃膽病脈證并治第十五
論二首、脈證十四條、方七首
寸口脈浮而緩。浮則為風(fēng)。緩則為痹。痹非中風(fēng)。四肢苦煩。脾色必黃。
瘀熱以行。（苦。徐本。脈經(jīng)。作若。）（程）脈得浮緩者。必發(fā)黃。故傷寒脈浮而緩者。系在太陰。太陰者。必發(fā)身黃。今浮為風(fēng)。緩為痹。
非外證之中風(fēng)。乃風(fēng)熱蓄于脾土。脾主四肢。故四肢苦煩。瘀熱行于外。則發(fā)黃也。
（沈）風(fēng)濕郁結(jié)。邪正為痹。痹者。閉也。因風(fēng)拒閉。營衛(wèi)為痹。非內(nèi)經(jīng)風(fēng)寒濕三氣之痹。
案痹非中風(fēng)。文義不屬。恐有脫誤。
趺陽脈緊而數(shù)。數(shù)則為熱。熱則消谷。緊則為寒。食即為滿。尺脈浮。為傷腎。趺陽脈緊。為傷脾。
風(fēng)寒相搏。食谷即眩。谷氣不消。胃中苦濁。濁氣下流。小便不通。陰被其寒。熱流膀胱。身體盡黃。名曰谷疸。額上黑。微汗出。手足中熱。薄暮即發(fā)。膀胱急。小便自利。名曰女勞疸。腹如水狀不治。心中懊 而熱。不能食。時欲吐。名曰酒疸。（脈經(jīng)。女勞疸酒疸。各為別條。徐沈魏尤并同。疸。沈尤。作癉。）（程）趺陽。胃脈也。數(shù)為熱。緊為寒。此胃中陰陽不分。清濁相干。寒熱混雜。雖消谷不能傳導(dǎo)。故食即滿也。尺脈以候腎。浮為風(fēng)。則傷腎。趺陽以候胃。緊則寒不傷胃。而傷于脾。風(fēng)寒相搏。邪不消谷。
得谷氣則熏蒸頭目。故作眩也。谷不消。則胃中之濁氣下流。而小便又不通利。正以腎為胃關(guān)。脾寒被于少陰。則不能行宣泄之令。胃熱流于膀胱。則熱瘀蓄而不行。一身盡黃。因作谷疸也。
（尤）腎勞而熱。黑色上出。猶脾病而黃外見也。額于部為庭。靈樞云。庭者。顏也。又云。腎病者。顴與顏黑。微汗出者。腎熱上行。而氣通于心也。手足心熱。薄暮即發(fā)者。病在里在陰也。膀胱急者。腎熱所逼也。小便自利。病不在腑也。此得之房勞過度。熱從腎出。
故名曰女勞癉。若腹如水狀。則不特陰傷。陽亦傷矣。故曰不治。懊 。郁悶不寧之意。熱內(nèi)蓄。
則不能食。熱上沖。則時欲吐。酒氣熏心。而味歸脾胃也。此得之飲酒過多所致。故名酒癉。
巢源云。黃膽之病。此由酒食過度。腑臟未和。水谷相并。積于脾胃。復(fù)為風(fēng)濕所搏。瘀結(jié)不散。熱氣郁蒸。故食已如饑。令身體面目。及爪甲小便盡黃。而欲安臥。黃膽也。谷疸之狀。食畢頭眩。心忪怫郁不安。而發(fā)黃。由失饑大食。胃氣沖熏所致也。女勞疸之狀。身目皆黃。發(fā)熱惡寒。少腹?jié)M急。小便難。
由大勞大熱而交接。交接竟入水所致也。案本經(jīng)云。小便自利。可疑。
陽明病脈遲者。食難用飽。飽則發(fā)煩頭眩。小便必難。
此欲作谷疸。雖下之。腹?jié)M如故。所以然者。脈遲故也。（發(fā)。陽明篇。作微。）（鑒）谷疸屬胃熱。脈當(dāng)數(shù)。今脈遲。脾臟寒也。寒不化谷。所以雖饑欲食。食難用飽。飽則煩悶。胃中填塞。健運失常也。清者阻于上升。故頭眩。濁者阻于下降。故小便難也。此皆欲作谷疸之征。其證原從太陰寒濕郁黷而生。若誤以為陽明熱濕發(fā)黃下之。雖腹?jié)M暫減。頃復(fù)如故。所以然者。脈遲寒故也。此發(fā)明欲作谷疸屬脾陰寒化。而不可下者也。
張氏傷寒心印云。按金匱谷疸有二證。此則虛寒而冷者也。傷寒纘論云。脈遲胃虛。下之無益。則發(fā)汗利小便之法。用之無益。惟當(dāng)用和法。如甘草干姜湯。先溫其中。然后少與調(diào)胃。微和胃氣是也。
夫病酒黃膽。必小便不利。其候心中熱。足下熱。是其證也。
（程）夫小便利則濕熱行。不利則熱留于胃。胃脈貫膈。下足跗。上熏胃脘。則心中熱。下注足跗。則足下熱也。
酒黃膽者。或無熱。靖言了。腹?jié)M欲吐。鼻燥。其脈浮者先吐之。沉弦者先下之。（趙本。了。作小。程本。金鑒同。脈經(jīng)。千金。徐沈魏。并作靖言了了。徐沈云。靖?？质乔遄帧Ｍ馀_同千金。作靜。尤同。程本。金鑒。作譫。案了。作小。靖。作譫。并系于后人改定。故今仍脈經(jīng)等。作靖言了了。吐。趙本作嘔。非。）（尤）酒黃癉者。心中必?zé)?。或亦有不熱。靜言了了者。則其熱不聚于心中。而或從下積為腹?jié)M?；驈纳蠜_為欲吐鼻燥也。腹?jié)M者。可下之。欲吐者?？梢蚱鋭荻街?。既腹?jié)M且欲吐。則可下。亦可吐。然必審其脈。浮者邪近上。宜先吐。脈沉弦者。則邪近下。宜先下也。
（沈）詳先字。要知吐下之后。再以清解余熱。不待言矣。（案靖。本作 。靜同。見后漢崔 傳注。）千金云。夫人病酒疸者。或無熱。靖言了了。腹?jié)M欲吐嘔者。宜吐之方苦參散七味者是。
苦參散 治人無漸忽然振寒發(fā)黃。皮膚黃曲塵出。小便赤少。大便時秘。氣力無異。食飲不妨。已服諸湯散。余熱不除。久黃者。宜吐下方。
苦參 黃連 瓜蒂 黃柏 大黃 黃芩（各一兩千金缺今據(jù)翼方補(bǔ)之） 葶藶（二兩）上六味。治下篩。飲服方寸匕。當(dāng)大吐。吐者日一服。
不吐日再亦得下。服五日知?？上?。不覺退更服之。
酒疸。心中熱欲吐者。吐之愈。（趙。吐。作嘔。非。）（程）前證熱深。則懊 欲吐。今熱微則心中熱。亦欲吐。病屬上焦。故一吐之可愈。
酒疸。下之久久為黑疸。目青面黑。心中如啖蒜齏狀。大便正黑。皮膚爪之不仁。其脈浮弱。雖黑微黃。故知之。（巢源。外臺。無雖黑微黃四字。程。爪。作抓。）（尤）酒疸。雖有可下之例。然必審其腹?jié)M脈沉弦者。而后下之。不然。濕熱乘虛。陷入血中。則變?yōu)楹陴?。目青面黑。皮膚不仁。皆血變而瘀之征也。然雖曰黑疸。而其原則仍是酒家。故心中熱氣熏灼。如啖蒜狀。一如懊 之無奈也。且其脈當(dāng)浮弱。其色雖黑當(dāng)微黃。必不如女勞疸之色純黑。而脈必沉也。
（鑒）趙良曰。便如黑漆。其目青與脈浮弱。皆血病也。
（魏）黃變?yōu)楹凇Ｈ缥镏醣换鹱苿t黃。久被火熏則黑也。
巢源云。黑疸之狀?？嘈「?jié)M。身體盡黃。額上反黑。足下熱。大便黑是也。夫黃膽。酒疸。女勞疸。
久久多變?yōu)楹陴恪ＧЫ?。茵陳大黃等七味方云。夫黃發(fā)已久。變作桃皮色。心下有堅。嘔逆不下飲食。小便極赤色少。四肢逆冷。脈深沉極微細(xì)遲者。不宜服此方。得下必變 也。案桃皮色。
蓋謂帶黑不明潤。故附記備考。案汪氏醫(yī)學(xué)原理云。雖黑微黃者。難治。未知何據(jù)。
師曰。病黃膽。發(fā)熱煩喘。胸滿口燥者。以病發(fā)時?；鸾倨浜?。兩熱所得。然黃家所得。從濕得之。一身盡發(fā)熱。面黃肚熱。熱在里當(dāng)下之。（兩熱所得之所字。程金鑒作相。面黃。趙本。脈經(jīng)。作而黃。徐程沈魏尤并同。案面當(dāng)作而。）（魏）此病發(fā)時。乃風(fēng)寒外感之病發(fā)也。
（尤）煩滿燥渴。
病發(fā)于熱。而復(fù)以火劫之。以熱遇熱。相得不解。則發(fā)黃膽。然非內(nèi)兼濕邪。則熱與熱相攻。而反相散矣。
何癉病之有哉。故曰黃家所得。從濕得之。明其病之不獨因于熱也。而治此病者。必先審其在表在里。而施或汗或下之法。若一身盡熱。而腹熱尤甚。則其熱為在里。里不可從表散。故曰當(dāng)下。
（鑒）但捫其肚熱。其熱在里。當(dāng)下之。
（沈）即梔子大黃湯之意也。
脈沉。渴欲飲水。小便不利者。皆發(fā)黃。
（鑒）脈沉。主里也。渴欲飲水。熱瘀也。小便不利。濕郁也。熱瘀濕郁于里。故發(fā)黃也。首條謂脈浮緩緊數(shù)。皆令發(fā)黃。是得之于外因也。此條脈沉。亦令發(fā)黃。是得之于內(nèi)因也。故治黃有汗下二法也。
李曰。脈沉而渴。渴欲飲水。小便不利。則濕熱內(nèi)蓄。無從分消。故發(fā)黃也。
腹?jié)M舌痿黃。躁不得睡。屬黃家。（（原注）舌痿。疑作身痿。案舌痿。諸注并云。作身痿。但尤仍原文釋之非。魏云。痿當(dāng)作委。舌苔色正黃。無間色。亦非。躁。趙徐沈作燥。非。）（徐）腹?jié)M。里證也。乃有腹?jié)M。而如身痿黃。躁不得睡。
瘀熱外行。此發(fā)黃之漸也。故曰屬黃家。見當(dāng)圖治于將成。不得俟既成。而后藥之也。
案痿黃。即萎黃。謂身黃不明潤。沈云。濕熱郁蒸。則腹?jié)M身痿。津血枯燥。土色外越。故黃躁不得眠。
此以痿為痿弱之義。且黃躁連讀。謬亦太甚。
黃膽之病。當(dāng)以十八日為期。治之十日以上瘥。反劇為難治。（劇。趙本作極。）（鑒）高世 曰。十八日。乃脾土寄旺于四季之期。十日。土之成數(shù)也。黃膽之病。在于脾土。故當(dāng)以十八日為期。然治之宜先。故治之十日以上。即當(dāng)瘥。至十日以上不瘥。
而疸病反劇者。是謂難治。謂土氣虛敗。不可治也。
疸而渴者。其疸難治。疸而不渴者。其疸可治。發(fā)于陰部。其人必嘔。陽部。其人振寒而發(fā)熱也。（陽部上。脈經(jīng)。千金。程本。金鑒。有發(fā)于二字。是發(fā)熱之發(fā)。巢源千金作微。）（沈）此言表病易治。里病難治也。胃中濕熱。蒸越皮膚。則一身盡黃。雖發(fā)于外。當(dāng)以表里陰陽辨證。
則知可治與難治。若疸而渴者。邪雖外越。胃中濕熱。半居于內(nèi)。耗竭津液。則渴。津枯血燥。陽火亢極。
表里皆邪。故曰難治。不渴者。熱邪一發(fā)。盡越于表。里無余蘊。一解表而即散。故曰可治。然邪在胸膈胃腑之里。為發(fā)陰部。內(nèi)逆上沖。其人必嘔。其邪盡發(fā)皮殼之表為陽部。乃太陽所主。故振寒而發(fā)熱也。
案疸。本作癉。癉熱也。故有消癉癉瘧等之稱。而熱郁發(fā)黃。謂之黃膽。疸乃非黃病之謂。字書。注疸字云。黃病也。誤。然如本條單言疸者。蓋省黃字也。亦不必拘耳。
谷疸之為病。寒熱不食。食即頭眩。心胸不安。久久發(fā)黃。為谷疸。茵陳蒿湯主之。（黃下。肘后。有失饑大食胃氣沖熏所致十字。）（程）濕熱與宿谷相搏。留于胃中。因作谷疸。
（尤）谷疸為陽明濕熱瘀郁之證。陽明既郁。榮衛(wèi)之源。壅而不利。則作寒熱。健運之機(jī)。窒而不用。則為不食。食入則適以助濕熱。而增逆滿。為頭眩心胸不安而已。
（徐）頭眩。為谷疸第一的據(jù)也。觀方下注云。一宿腹減。此亦必小便不快。而腹微脹可知。
茵陳蒿湯方茵陳蒿（六兩） 大黃（二兩） 梔子（十四枚陽明篇有擘字）上三味。以水一斗。先煮茵陳。減六升。內(nèi)二味。煮取三升。去滓分溫三服。小盒飯利。尿如皂角汁狀。色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。
（程）茵梔以導(dǎo)之。則濕熱行矣。大黃以下之。則宿谷去矣。苦以泄之之劑也。
徐氏傷寒類方云。先煮茵陳。則大黃從小便出。此秘法也。
千金茵陳湯。傷寒七八日。內(nèi)實瘀熱結(jié)。身黃如橘。小便不利。腹微脹滿。宜下之方。（即本方與陽明篇文少異。故附載之。）外臺范汪療谷疸。茵陳湯。（即本方。）又短劇三物茵陳蒿湯。療黃膽身目皆黃。皮膚曲塵出。
茵陳蒿（一把） 梔子（二十四枚） 石膏（一斤） 千金加大黃（二兩）上三味。以水八升。煮取二升半。去滓。以猛火燒石膏。
令正赤。投湯中。沸定取清汁。適寒溫服一升。自覆令汗出。
又廣濟(jì)。茵陳丸。療黃膽遍身面悉黃。小便如濃梔子汁。
于本方。去梔子。加黃芩枳實。蜜丸。
又必效茵陳湯。及丸。療一切黃。蔣九處得其父遠(yuǎn)使得黃。服此極效。
于本方加黃芩。
千金茵陳湯。主黃膽酒疸酒癖。身體面目盡黃方。（按外臺云。太醫(yī)校尉史脫處。）于本方。加黃芩黃連人參甘草。
又治發(fā)黃。身面目悉黃如金色。小便如濃煮柏汁。
于本方。加黃芩柴胡升麻龍膽。
又治發(fā)黃方。
于本方。加黃柏黃連。丸方更加黃芩。
黃家日晡所發(fā)熱。而反惡寒。此為女勞得之。膀胱急少腹?jié)M。身盡黃。額上黑。足下熱。因作黑疸。
其腹脹如水狀。
大便必黑。時溏。此女勞之病非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。（之病。千金。作疸一字。）（鑒）此詳申女勞疸之為病。黃膽日晡所發(fā)熱。乃陽明熱癥。當(dāng)不惡寒也。而反惡寒者。非陽明熱癥。
此或為女勞得之也。女勞得之疸證。雖膀胱急少腹?jié)M。而小便自利。身雖盡黃。而額上則黑。雖發(fā)熱惟足下甚。此少陰熱。因作黑疸也。故腹脹如水狀。而大便必黑時溏。知非水脹病。乃為女勞得之疸脹病也。時溏黑色者。亦臟病及血之征也。血病者顏必變。豈有色黑而血不病者乎。女勞疸腹?jié)M者。為難治。以其脾胃兩敗也。以硝石入血消堅。礬石入氣勝濕。然此方治標(biāo)固宜。非圖本之治。世久書訛。姑辨其理也。
（尤）黃家日晡所。本當(dāng)發(fā)熱。乃不發(fā)熱。而反惡寒者。此為女勞。腎熱所致。與酒疸谷疸不同。酒疸谷疸。熱在胃。女勞疸熱在腎。胃淺而腎深。熱深則外反惡寒也。膀胱急。額上黑。足下熱。大便黑。皆腎熱之征。雖少腹?jié)M脹。有如水狀。而實為腎熱。而氣內(nèi)蓄。非脾濕而水不行也。
硝石礬石散方（外臺。引仲景傷寒論云。肘后。短劇。崔氏。文仲。千金。范汪深師并同。）硝石 礬石（燒等分硝石下外臺尤本有熬黃二字）上二味。為散。以大麥粥汁。和服方寸匕。日三服。病隨大小便去。小便正黃。大便正黑。是候也。（候上。徐沈尤。有其字。外臺云。大麥則須是無皮麥者。）（程）內(nèi)經(jīng)曰。中滿者泄之于內(nèi)。潤下作咸。硝石之苦咸。礬石之酸咸。皆所以泄中滿。而潤下。使其小便黃。而大便黑也。然硝石。主胃脹閉。滌蓄結(jié)。礬石主熱在骨髓。而經(jīng)言勞者溫之。是方得無太峻歟。