黃膽之證又有先受外感未即病，迨釀成內傷而后發現者。歲在乙丑，客居滄州，自仲秋至孟冬一方多有黃膽證。其人身無大熱，心中滿悶，時或覺熱，見飲食則惡心，強食之恒作嘔吐，或食后不能下行，劇者至成結證，又間有腹中覺涼，食后飲食不能消化者。愚共治六十余人，皆隨手奏效。其脈左似有熱，右多郁象，蓋其肝膽熱而脾胃涼也。原因為本年季夏陰雨連旬，空氣之中所含水分過度，人處其中，臟腑為濕所傷。肝膽屬木，稟少陽之性，濕郁久則生熱，脾胃屬土，稟太陰之性，濕郁久則生寒，此自然之理也。為木因濕郁而生熱，則膽囊之口腫脹，不能輸其汁于小腸以化食，轉溢于血分，色透肌表而發黃。為土因濕郁而生寒，故脾胃火衰，不能熟腐水谷，運轉下行，是以恒作脹滿，或成結證。為疏方用茵陳、梔子、連翹各三錢，瀉肝膽之熱，即以消膽囊之腫脹；濃樸、陳皮、生麥芽各二錢，生姜五錢開脾胃之郁，即以祛脾胃之寒；茯苓片、生薏米、赤小豆、甘草各三錢，瀉臟腑之濕，更能培土以勝濕，且重用甘草即以矯茵陳蒿之劣味也（此證聞茵陳之味多惡心嘔吐故用甘草調之）。服一劑后，心中不覺熱者，去梔子，加生杭芍三錢，再服一劑。若仍不能食者，用干姜二錢以代生姜。若心中不覺熱轉覺涼者，初服即不用梔子，以干姜代生姜。涼甚者，干姜可用至五六錢。嘔吐者，加赭石六錢或至一兩。服后吐仍不止者，可先用開水送服赭石細末四五錢，再服湯藥。胃脘腸中結而不通者，用湯藥送服牽牛（炒熟）為末三錢，通利后即減去。如此服至能進飲食，即可停藥。黃色未退，自能徐消。此等黃膽，乃先有外感內伏，釀成內傷，當于《傷寒論》、《金匱》所載之黃膽以外另為一種矣。

或問：醫學具有科學性質，原貴證實，即議論之間，亦貴確有實據。仲景治黃膽雖云膽脾并治，不過即其所用之藥揣摩而得。然嘗考之《傷寒論》，謂“傷寒脈浮而緩，手足自溫，是為系在太陰，太陰者，身當發黃。”是但言發黃證由于脾也。又嘗考之《金匱》，謂“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”，是《金匱》論黃膽亦責重脾也。夫古人立言原多渾括，后世注疏宜為詳解。當西醫未來之先，吾中華方書之祖述仲景者，亦有顯然謂黃膽病由于膽汁溢于血中者乎？答曰：有之。明季喻嘉言著《寓意草》，其論錢小魯嗜酒成病，謂膽之熱汁滿而溢于外，以漸滲于經絡，則身目俱黃，為酒疸之病云云。豈非顯然與西說相同乎？夫西人對于此證必剖驗而后知，喻氏則未經剖驗而已知。非喻氏之智遠出西人之上，誠以喻氏最深于《金匱》、《傷寒論》，因熟讀仲景之書，觀其方中所用之藥而有所會心也。由斯觀之，愚謂仲景治黃膽原膽脾并治者，固非無稽之談也。

附錄：徐××云：《金匱》硝石礬石散方，原治內傷黃膽，張錫純氏之發明功效卓然大著。至礬石即皂礬，張石頑亦曾于《本經達源》論及，而先生則引《神農本草經》兼名涅石、《爾雅》又名羽涅，即一涅字，知其當為皂礬，又即其服藥后大便正黑色，愈知其當為皂礬，可謂具有特識。又于臨證之時，見其左脈細弱者，知系肝陽不能條暢，則用黃 、當歸、桂枝尖諸藥煎湯送服；若見其右脈濡弱者，知系脾胃不能健運，則用白術、陳皮、薏米諸藥煎湯送服，不拘拘送以大麥粥，此誠善用古方，更能通變化裁者也。友人史××，治一婦人病黃病五六年，肌膚面目俱黃，癸亥秋感受客邪，寒熱往來，周身浮腫。史××與柴胡桂枝湯和解之，二劑腫消，寒熱不作。遂配硝石礬石散一劑，俾用大麥粥和服。數日后復來云：此藥入腹似難容受，得無有他慮否？史××令放膽服之：“倘有差錯，吾愿領咎?！庇址蓜┢潼S盡失。史××欣然述之于予。

予曰：“仲圣之方固屬神矣，茍非張先生之審定而闡發之，則亦沉潛汨沒，黯淡無光耳。”噫！古人創方固難，而今人用方亦豈易易哉！

74．論水臌氣臌治法

（附：表里分消湯）水臌、氣臌形原相近?！秲冉洝分^“按之 而不起者，風水也?！庇夼R證品驗以來，知凡水證，以手按其腫處成凹，皆不能隨手而起。至氣臌，以手重按成凹，則必隨手而起。惟單腹脹病，其中水臌、氣臌皆有，因其所郁氣與水皆積腹中，不能外透肌肉，按之亦不成凹，似難辨其為水、為氣。

然水臌必然小便短少，氣臌必覺肝胃氣滯，是明征也。今試進論其治法。

《金匱》論水病，分風水、皮水、正水、石水。謂風水、皮水脈浮，正水、石水脈沉。然水病之劇者，脈之部位皆腫，必重按之成凹其脈方見，原難辨其浮沉。及觀其治法，脈浮者宜發汗，恒佐以涼潤之藥；脈沉者宜利小便，恒佐以溫通之藥。是知水腫原分涼熱，其涼熱之脈，可于有力、無力辨之。愚治此證，對于脈之有力者，亦恒先發其汗，曾擬有表里分消湯，爰錄其方于下。

【表里分消湯】麻黃三錢，生石膏、滑石各六錢，西藥阿斯匹林一瓦。將前三味煎湯，送服阿斯匹林。若服藥一點鐘后不出汗者，再服阿斯匹林一瓦。若服后仍不出汗，還可再服，當以汗出為目標。

麻黃之性，不但善于發汗，徐靈胎謂能深入積痰凝血之中，凡藥力所不到之處，此能無微不至，是以服之外透肌表，內利小便，水病可由汗、便而解矣。惟其性偏于熱，似與水病之有熱者不宜，故用生石膏以解其熱。又其力雖云無微不至，究偏于上升，故又用滑石引之以下達膀胱，即其利水之效愈捷也。至用西藥阿斯匹林者，因患此證者，其肌膚為水錮閉，汗原不易發透，多用麻黃又恐其性熱耗陰，阿斯匹林善發汗，又善清熱，故可用為麻黃之佐使，且其原質存于楊柳皮液中，原與中藥并用無礙也。

若汗已透，腫雖見消，未能全愈者，宜專利其小便。而利小便之藥，以鮮白茅根湯為最效，或與車前并用，則尤效。憶辛酉臘底，有鄰村學生毛××，年二十，得水腫證，醫治月余，病益劇，頭面周身皆腫，腹如抱甕，夜不能臥，根據壁喘息，蓋其腹之腫脹異常，無容息之地，其氣幾不能吸入故作喘也。其脈六部細數，心中發熱，小便不利，知其病久陰虛，不能化陽，致有此證。俾命人力剖凍地，取鮮茅根，每日用鮮茅根六兩，銼碎，和水三大碗，以小鍋煎一沸，即移置爐旁，仍近爐眼徐徐溫之，待半點鐘，再煎一沸，猶如前置爐旁，須臾茅根皆沉水底，可得清湯兩大碗，為一日之量，徐徐當茶溫飲之。再用生車前子數兩，自炒至微熟，三指取一撮，細細嚼咽之，夜間睡醒時亦如此，嚼服一晝夜，約盡七八錢。如此二日，小便已利，其腹仍膨脹板硬。俾用大蔥白三斤，切作絲，和醋炒至將熟，乘熱裹以布，置臍上熨之。若涼，則仍置鍋中，加醋少許炒熱再熨。自晚間熨至臨睡時止，一夜小便十余次，翌晨按其腹如常人矣。蓋茅根如此煎法，取其新鮮涼潤之性大能滋陰清熱（久煎則無此效）。陰滋熱清，小便自利。若遇證之輕者，但用徐服車前子法亦可消腫，曾用之屢次奏功矣。

此證雖因病久陰虛，究非原來陰虛。若其人平素陰虛，以致小便不利，積成水腫者，宜每用熟地黃兩半，與茅根同煎服。若恐兩沸不能將地黃煎透，可先將地黃煮十余沸，再加茅根同煮。

至車前子，仍宜少少嚼服，一日可服四五錢。

至于因涼成水臌者，其脈必細微遲弱，或心中覺涼，或大便泄瀉。宜用花椒目六錢，炒熟搗爛，煎湯送服生硫黃細末五分。若服后不覺溫暖，可品驗加多，以服后移時微覺溫暖為度。蓋利小便之藥多涼，二藥乃性溫能利小便者也。若脾胃虛損，不能運化水飲者，宜治以健脾降胃之品，而以利小便之藥佐之。

總之，水臌之證，未有小便通利而成者。是以治此證者，當以利小便為要務。治小便不利，可參閱拙擬治癃閉諸方各案。

有因胞系了戾，致小便不通者。其證偶因嘔吐咳逆，或側臥欠伸，仍可通少許，俗名為轉胞病。孕婦與產后及自高墜下者，間有此病。拙擬有升麻黃 湯，曾用之治愈數人，此升提胞系而使之轉正也。

華元化有通小便秘方，愚知之而未嘗試用。后閱杭報，見蕭××言用其方加升麻一錢，曾治愈其令妹二日一夜小便不通及陶姓男子一日夜小便不通，皆投之即效，方系人參、蓮子心、車前子、王不留行各三錢，甘草一錢，肉桂三分，白果十二枚。 按 ：方中白果，若以治咳嗽，可連皮搗爛用之，取其皮能斂肺也；若以利小便，宜去皮搗爛用之，取其滑而能降也。

至于氣臌，多系脾有瘀滯所致。蓋脾為后天之主，居中央以運四旁，其中原多回血管，以流通氣化。若有瘀滯以阻其氣化，腹中即生脹滿，久則積為氣臌，《內經》所謂諸濕腫滿皆屬脾也。拙擬有雞 湯，曾用之屢次奏效。方中之意：用雞內金以開脾之瘀；白術以助脾之運；柴胡、陳皮以升降脾氣；白芍以利小便，防有蓄水，生姜以通竅絡兼和營衛也。統論藥性，原在不涼不熱之間。然此證有偏涼者，則桂、附、干姜可以酌加；有偏熱者，則芩、連、梔子可以酌加。若其脈證皆實，服藥數劑不見愈者，可用所煎藥湯送服黑丑頭次所軋細末錢半，服后大便通行，病即稍愈。然須服原方數日，日用一次，連用恐傷氣分。此水臌氣臌治法之大略也（醫方篇中載有治水臌氣臌諸方案宜參觀）。

75．論血臌治法

水臌、氣臌之外，又有所謂血臌者，其證較水臌、氣臌尤為難治。然其證甚稀少，醫者或臨證數十年不一遇，即或遇之，亦止認為水臌、氣臌，而不知為血臌。是以方書鮮有論此證者，誠以此證之腫脹形狀，與水臌、氣臌幾無以辨，所可辨者，其周身之回血管紫紋外現耳。

血臌之由，多因努力過甚，激動氣血，或因暴怒動氣，血隨氣升，以致血不歸經，而又未即吐出瀉出，遂留于臟腑，阻塞經絡，周身之氣化因之不通，三焦之水飲因之不行，所以血臌之證初起，多兼水與氣也。迨至瘀血漸積漸滿，周身之血管皆為瘀血充塞，其回血管膚淺易見，遂呈紫色，且由呈紫色之處，而細紋旁達，初則兩三處，浸至遍身皆是紫紋。若于回血管紫色初見時，其身體猶可支持者，宜先用《金匱》下瘀血湯加野臺參數錢下之。其腹中之瘀血下后，可再用藥消其血管中之瘀血，而輔以利水理氣之品。程功一月，庶可奏效。若至遍身回血管多現紫色，病候至此，其身體必羸弱已甚，即投以下瘀血湯，恐瘀血下后轉不能支持，可用拙擬化瘀通經散，再酌加三七末服之，或用利水理氣之藥煎湯送服，久之亦可奏效。若腹中瘀血已下，而周身之紫紋未消者，可用丹參、三七末各一錢，再用山楂四錢煎湯，沖紅糖水送服，日兩次，久自能消。

《金匱》下瘀血湯：大黃三兩（當為今之九錢），桃仁三十個，蟲二十枚去足熬（炒也）。上三味末之，煉蜜和為四丸，以酒一升（約四兩強）煮一丸，取八合頓服之，瘀血下如豚肝。 按 ：此方必先為丸而后作湯服者，是不但服藥汁，實兼服藥渣也。蓋如此服法，能使藥之力緩而且大，其腹中瘀久之血，可一服盡下。有用此方者，必按此服法方效。又杏仁之皮有毒，桃仁之皮無毒，其皮色紅，活血之力尤大，此方桃仁，似宜帶皮生用。然果用帶皮生桃仁時，須審辨其確為桃仁，勿令其以帶皮之杏仁誤充。

究之，病血臌者，其身體猶稍壯實，如法服藥，原可治愈。若至身體羸弱者，即能將其瘀治凈，而轉有危險，此又不可不知。臨證時務將此事言明，若病家懇求，再為治之未晚也。

76．論腎弱不能作強治法

《內經》謂：“腎者作強之官，伎巧出焉?！鄙w腎之為用，在男子為作強，在女子為伎巧。然必男子有作強之能，而后女子有伎巧之用也。是以欲求嗣續者，固當調養女子之經血，尤宜補益男子之精髓，以為作強之根基。彼方書所載助腎之藥，若海馬、獺腎、蛤蚧之類，雖能助男子一時之作強，實皆為傷腎之品，原不可以輕試也。惟鹿茸方書皆以為補腎之要品，然止能補腎中之陽，久服之亦能生弊。惟用鹿角所熬之膠，《神農本草經》謂之白膠，其性陰陽俱補，大有益于腎臟。是以白膠在《神農本草經》列為上品，而鹿茸止列于中品也。曾治一人，年近五旬，左腿因受寒作疼，教以日用鹿角膠三錢含化服之。閱兩月復覿面，其人言服鹿角膠半月，腿已不疼。然自服此藥后，添有興陽之病，因此輟服。愚曰：“此非病也，乃腎臟因服此而壯實也。”觀此，則鹿角膠之為用可知矣。若其人相火衰甚，下焦常覺涼者，可與生硫黃并服。鹿角膠仍含化服之。又每將飯之先，服生硫黃末三分，品驗漸漸加多，以服后移時微覺溫暖為度。

《難經》謂命門之處，男以藏精，女以系胞。胞即胞室，與腎系同連于命門。西人之生理新發明家謂其處為副腎髓質，又謂其處為射精之機關，是中、西之說同也。又謂副腎髓質之分泌素名副腎堿，而雞子黃中實含有此物，可用以補副腎堿之缺乏。此說愚曾實驗之，確乎可信。方用生雞子黃兩、三枚，調開水服之，勿令熟，熟則無效。

愚曾擬一強腎之方，用建蓮子去心為末，焙熟。再用豬、羊脊髓和為丸桐子大。每服二錢，日兩次。