痙脈論

喻昌曰∶痙證之顯者，后世且并其名而失之，況痙脈之微乎？然而可得言也。痙證異于常證，痙脈必異于常脈，是故體強其脈亦強，求其柔軟和緩，必不可得，況強脈恒雜于陰脈之內，所以沉弦沉緊，邪深脈錮，難于亟奪。仲景謂脈陰陽俱緊，亡陽也。此屬少陰，見非太陽之緊比也。又謂少陰病脈緊，至七八日脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解。可見痙證之欲解，必緊實之脈，轉為微弱，而現劇病之本象，乃可漸返平脈，不遽解也。古今言痙證之及脈者，莫如《金匱》，然皆片言居要，非深明傷寒比類互推之法，茫不知其立言之意，故因論痙病而并及痙脈焉。其曰∶太陽病發熱，脈沉而細，名曰痙，為難治。以發熱為太陽證，沉細為少陰脈，陽病而得陰脈，故難治也。難治初非不治，仲景治發熱脈沉，原有麻黃附子細辛之法，正當比例用之。設仍用太陽之桂枝葛根二方，則立鏟孤陽之根，真不治矣。以少陰所藏者精，所宅者神。精者陰也，神者陽也。凡見微脈即陽之微，見細脈即陰之細，微則易于亡陽，細則易于亡陰，此其所以難治也。故病傳厥陰，而少陰之精神未虧，即無死證。其厥逆下利煩躁，脈微而死者，究竟以厥陰而累少陰之絕耳。此脈中之真消息，凡病皆然，不但為痙脈之金針也。其曰∶太陽病其證備，身體強， 然，脈反沉遲，此為痙。雖亦陽證陰脈，而遲與微細，大有不同。遲乃太陽榮血之陰受病，故脈之朝于寸口者，其來遲遲，是榮血不能充養筋脈而成痙。但取益陰生津，以和筋脈，而不與少陰同法矣。兩證之夾陰脈，其辨如此。其引《脈經》云∶痙家其脈伏，堅直上下，而復以按之緊如弦，直上下行，互發其義。明伏非伏藏之伏，按之可得，即所謂沉也。堅非漫無著落，即緊如弦，不為指撓，邪氣堅實也，直上下行者，督脈與足太陽合行于脊里，太陽邪盛，督脈亦顯其盛，緣督脈行身之背，任脈行身之前，如天地子午之位，居南北之中，故其脈見則直上直下。《脈經》謂直上下行者，督脈也。見之則大人癲，小兒 者是也。惟其夾于沉脈之內，重按始得，所以病癲 及痙，有非陽病可比。若舉指即見直上直下，則病為陽狂。其證登高逾垣，勇力且倍平昔，何至攣縮若是耶？痙證陰脈之似陽，其辨又如此。然在傷寒誤發少陰汗者，必動其血，為下厥上竭，亡陰而難治。而痙病之誤發其汗者，必動其濕，濕雖陰類，乃外受之陰邪，非身中陰血之比。但所動之陽，奔入濕中，為濕所沒，而成滅頂之兇，即是亡陽之變證。仲景曰∶其脈如蛇。不言其證，然未發汗之先，已見惡寒頭搖，口噤背張，腳攣 ，陽之欲亡。則發汗以后，肉 筋惕，舌卷囊縮，背曲肩垂，項似拔，腰似折，頸筋粗勁，四末逆冷，皆痙病之所畢具，不待言矣。第因發汗而動下焦之濕，又因發汗逼令真陽脫入濕中，是則多汗亡陽之外，更添亡陽一證，所以形容其脈如蛇。言脫出之陽，本急疾親上，輕矯若龍，為濕之遲滯所紐，則如蛇行之象，盡力奔迸，究竟不能奮飛也。此脈之至變，義之至精，而從來未解者也。更有暴腹脹大者為欲解，脈如故，反復弦者，《經》之文不敘病之原委。突云欲解，如禪家半偈，令人何處下參耶？試一參之，妙不容言矣。蓋傷寒傳至厥陰，有欲解者，有過經不解者。此之出欲解之證，復出不解之脈，殆謂痙傳厥陰，其經已盡。解與不解，辨其脈證而可知也。欲解之證，厥陰之邪，必傳脾土，克其所勝，腹當為之暴脹。本《內經》厥陰在泉，民病腹脹之義以論證。亦見厥陰不再傳太陽，而但轉太陰，邪欲解耳。解則其脈必見微浮，何以知之？于傷寒厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈而知之也。若脈仍陰象，反見沉弦，必自病其筋脈，而拘急成痙，亦如過經之例，未可定其解期矣。至于論治，六經皆有成法。《金匱》但取太陽二方，陽明一方為例，而厥陰之筋脈自病，又必少陰之陽虛，不能柔養筋脈所致，所以脈反沉弦，此當用溫以救其陽也。傷寒厥陰亡陽，必顯內拘急之證。內拘急者，即《靈樞》在內者陰病不能仰之奧旨。故知少陰主內，厥陰之用溫，仍從少陰溫之也。又厥陰下利，腹脹滿者，仲景亦先溫其里。病機雖云諸腹脹大，皆屬于熱；而暴腹脹大，乃是少陰陽虛，更兼陰盛，故其腹之脹大，不徐而暴也。陰故暴，陽即不暴，故知厥陰亦從少陰之溫法也。不溫則不但無解期，且有死期矣。昌特推原仲景，以誘掖來學，未知其能弋獲否也？謹論。

《經》曰∶傷于濕者，下先受之。言地濕之中人，先中其履地之足，然后漸及于上者也。曰濕流關節，言地濕之中人，流入四肢百節，猶未入于臟腑者也。曰陰受濕氣，言地濕之中人，已入于太陰脾土，未入于陽明胃土者也。曰濕上甚為熱，此則下受之濕，襲入三陽，胸背頭面之間，從上焦之陽，而變為熱濕者也。濕至上焦而變熱，其證夏月為最多。蓋夏月地之濕氣，上合于天之熱氣，日之暑氣，結為炎蒸。人身應之，頭面赤腫，瘡癤叢生，疫邪竊據，其由來自非一日矣。

諸家論濕，但云濕流關節止耳。至濕上甚為熱之旨，從未言及，今悉論之。濕上甚為熱，《內經》申一義云∶汗出如故而止，妙不容言。蓋濕上甚為熱，即所謂地氣上為云也。汗出如故，即所謂天氣下為雨也。天氣下為雨，而地氣之上升者，已解散不存矣。治病之機，豈不深可會哉！濕上甚為熱，其人小便必不利。蓋膀胱之氣化，先為濕熱所壅而不行，是以既上之濕，難于下趨。《經》又云治濕不利小便，非其治也。可見治上甚之濕熱，利其小便，即為第二義矣。然有陽實陽虛二候∶陽實者，小便色赤而痛，利其小便，則上焦遏郁之陽氣通，其濕熱自從膀胱下注而出矣。陽虛者，小便色白，不時淋滴而多汗，一切利小水之藥，即不得施。若誤施之，即犯虛虛之戒，不可不辨也。

《金匱》治上焦之濕，本《內經》濕上甚為熱之義，而分輕重二證。輕者但發熱面赤而喘，頭痛鼻塞而煩。邪在上焦，里無別病者，但內藥鼻中，搐去濕熱所釀黃水而已。以鼻竅為腦之門戶，故即從鼻中行其宣利之法，乃最神最捷之法也。重者身熱足寒，時頭熱面赤目赤，皆濕上甚為熱之明征。濕熱上甚，故頭熱面赤目赤。濕熱上甚，故陽氣上壅，不下通于陰而足寒。自成無已謂是濕傷于下，風傷于上，仲景發明《內經》奧旨，成土苴矣，豈其不讀《內經》耶？豈風始生熱，濕不生熱耶？在冬月傷寒，已為熱病。豈夏月傷濕，反不為熱病耶？詳仲景以上甚為熱之重證。發入痙病最重之條，而不言其治。昌欲于此，微露一纖，然而竿頭之步，觀者得無望之卻走乎？《內經》原有上者下之之法，邪從下而上，必驅之使從下出，一定之理也。其證輕者，里無別病，但搐其黃水，從清陽之鼻竅而下出。則其重而里多危證者，必驅其黃水，從前后二陰之竅而出，所可意會也。《金匱》于本文之下，增若發其汗者二十四字，垂戒初不以下為戒，又可意會也。但下法之難。不推其所以不可汗之故，即不得其所以用下之權。仲景以其頭搖口噤，背張 ，陽之欲亡，若更發其汗，重虛衛外之陽，惡寒必轉甚。若發汗已，其脈如蛇，真陽脫離，頃刻死矣。由是推之，濕上甚為熱之重者，非用下法，難以更生。而下法必以溫藥下之，庶幾濕去而陽不隨之俱去耳，此非無征之言也。仲景即于本篇申一義云∶下之額上汗出微喘，小便利者死。豈非因下而并奪其陽之大戒乎？噫嘻！此殆與性與天道同義矣。

論《金匱》治濕用麻黃白術湯方 本文云∶濕家身煩疼，可與麻黃湯，發其汗為宜，慎不可以火攻之。此治熱濕兩停，表里兼治之方也。身煩者熱也，身疼者濕也。用麻黃取微汗以散表熱，用白術健脾以行里濕，而麻黃得術，則雖發汗，不至多汗。術得麻黃，并可行表里之濕，下趨水道，又兩相維持也。傷寒失汗而發黃，用麻黃連翹赤小豆湯，分解濕熱，亦是此意。但傷寒無用術之法，《金匱》復出此法，又可見雜證脾濕內淫，必以術為主治矣。

合論《金匱》治濕用桂枝附子湯白術附子湯甘草附子湯三方凡夏月之濕，皆為熱濕，非如冬月之濕為寒濕也。

而《金匱》取用附子之方，不一而足者，何耶？宜乎據方推證者，莫不指熱濕為寒濕矣。不思陽氣素虛之人，至夏月必且益虛，虛故陽氣不充于身，而陰濕得以據之。此而以治濕之常藥施之，其虛陽必隨濕而俱去，有死而已。故陽虛濕盛，舍助陽別無驅濕之法，亦不得不用之法耳。

桂枝附子湯 白術附子湯 本文云∶傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。

用桂枝附子，溫經助陽，固護表里以驅其濕。以其不嘔不渴，津液未損，故用之也。若其人大便堅，則津液不充矣。

小便自利，則津液不走矣。故去桂枝之走津液，而加白術以滋大便之干也。此連下條甘草附子湯，俱《傷寒論》太陰篇中之文也。傷寒痙濕 篇中不載，而《金匱》痙濕 篇中載之，可見治風濕與治熱濕，其陽虛者之用本方，不當彼此異同矣。而《傷寒論》但云∶若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。《金匱》重立其方，且于方下云一服，覺身痹，半日許，再服，三服都盡，其人如 狀，勿怪，即是術附并走皮中，逐水氣，未得除故耳。成無己注傷寒于此條云∶以桂枝散表之風，附子逐經中之濕，總不言及陽虛。而昌諄復言之∶得此一段，始為有據。其一服覺身痹者，藥力雖動其濕，而陽氣尚未充，不便運旋也。三服都盡，陽氣若可行矣。遍身如攢針之刺，其渙而難萃之狀尚若此，《金匱》可謂善于形容矣。不但此也，人身借有陽氣，手持足行，輕矯無前，何至不能自轉側乎？此豈可諉咎于濕乎？即謂濕勝，陽氣果安往乎？況其證不嘔不渴，其脈浮虛而澀，陽虛確然無疑，無己輒以治風濕之外邪為訓，寧不貽誤后人耶！甘草附子湯 本文云∶風濕相搏，骨節疼煩，掣痛。不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

此亦陽虛之證，與前條大約相同，風傷其衛，而陽不固于外。濕流關節，而陽不充于經。用此固衛溫經散濕也。

論《金匱》防己黃 湯本文云∶風濕脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃 湯主之。此治衛外之陽太虛，而在里之真陽無患者，附子即不可用，但用黃 實衛，白術健脾，取甘溫從陽之義，以緩圖而平治之。方下云∶服后當如蟲行皮中，從腰以下如冰，暖坐被上，又以一被圍腰以下，溫令微汗差。可見汗出乃是陽虛自汗，而腰以下屬陰之分，則無汗也。服此雖動其濕，而衛外之陽，尚不足以勝之。故皮中如蟲行，較前遍身如 之狀，為少殺矣。姑以暖被圍腰以下，致令微汗，以漸取差。亦從下受者，從下出之之法也。

脾惡濕，夏月濕熱相蒸，多有發黃之候。然與傷寒陽明瘀熱發黃，微有不同。彼屬熱多，其色明亮。此屬濕多，其色黯晦。

《內經》云∶濕勝為著痹。《金匱》獨以屬之腎，名曰腎著。云腎著之病，其人身體重，腰中冷。如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故。病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。此證乃濕陰中腎之外廓，與腎之中藏無預也。地濕之邪，著寒藏外廓，則陰氣凝聚，故腰中冷，如坐水中，實非腎藏之精氣冷也。若精氣冷，則膀胱引之，從夾脊逆于中上二焦，榮衛上下之病，不可勝言。今邪止著下焦，飲食如故，不渴，小便自利，且于腸胃之府無預，況腎藏乎？此不過身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，但用甘草、干姜、茯苓、白術，甘溫從陽，淡滲行濕足矣。又何取暖胃壯陽為哉！甘姜苓術湯。

《內經》病機十九條，敘熱病獨多。謂諸病喘嘔吐酸，暴注下迫，轉筋，小便混濁，腹脹大，鼓之有聲如鼓，癰疽瘍疹，瘤氣結核，吐下霍亂，瞀郁腫脹，鼻塞鼽衄，血溢血泄，淋悶，身熱惡寒，戰栗驚惑，悲笑譫妄，衄 血污，皆屬于熱。劉河間逐病分注了明，所以后世宗之，故《原病式》不可不讀也。

雜病惡寒者，乃熱甚于內也。《經》云惡寒戰栗者，皆屬于熱。又云禁栗如喪神守，皆屬于火，《原病式》曰∶病熱甚而反覺其寒，此為病熱，實非寒者是也。古人遇戰栗之證，有以大承氣湯下燥糞而愈者。惡寒戰栗，明是熱證，但有虛實之分耳。

雜病發熱者，乃陰虛于下也。《經》云∶陰虛則發熱。夫陽在外，為陰之衛；陰在內，為陽之守。精神外馳，嗜欲無節，陰氣耗散，陽無所附，遂至浮散于肌表之間而惡熱也。實非有熱，當作陰虛治，而用補養之法可也。

東垣發熱惡熱，大渴不止，煩躁肌熱，不欲近衣，其脈洪大，按之無力者，或無目痛鼻干者，非白虎湯證也。此血虛發燥，當以當歸補血湯主之。又有火郁而熱者，如不能食而熱，自汗短氣者虛也。以甘寒之劑，瀉熱補氣，非如能食而熱，口舌干燥，大便難者，可用寒下之比。

又有腳膝痿弱，下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固，脈沉數有力，為火郁于內，逼陰向外，即陽盛拒陰。當用苦寒藥下之者，此水火征兆之微，脈證治例之妙，取之為法。

夏月火乘土位，濕熱相合，病多煩躁悶亂，四肢發熱，或身體沉重，走注疼痛。皆濕熱相搏，郁而不伸，故致熱也。