一個門診號很便宜，只要14元（約合2美元），但是卻很難購到。一些急于掛上號的病人，不是日夜排隊，而是從黃牛那里買掛號單。黃牛們從供需關(guān)系的巨大缺口中挖掘出了商機。他們雇人排隊掛號，然后再把掛號單以數(shù)百美元的價格轉(zhuǎn)手——這個價格要高于一個普通農(nóng)民幾個月的收入。特需專家門診號的價格尤其昂貴——黃牛們似乎把這種掛號單當(dāng)成了世界棒球職業(yè)聯(lián)賽的包廂票來兜售。《洛杉磯時報》（Los Angeles Times）描繪了北京一家醫(yī)院掛號大廳外黃牛們兜售門診號的場景：“唐大夫！唐大夫！誰想要唐大夫的掛號單？風(fēng)濕免疫科的！”[18]

倒賣門診號的做法有些可惡。這種做法首先獎勵了可惡的黃牛黨，而不是提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。唐大夫完全有理由質(zhì)問，如果一個風(fēng)濕科門診號值100美元，那么大部分錢為什么應(yīng)該歸黃牛黨所有，而不是為唐大夫或者唐大夫的醫(yī)院所有。經(jīng)濟(jì)學(xué)家可能會贊同并建議醫(yī)院提高掛號收費。事實上，北京的一些醫(yī)院已經(jīng)增設(shè)了特需窗口，在那里，掛號費更貴、排隊等候的人也更少。[19]醫(yī)院的這種高價門診號窗口，就像是游樂場無須排隊等候的優(yōu)先通行證或機場的快速通道一樣——即為付費插隊提供的一個機會。

但是，不管誰從這種供不應(yīng)求中獲利，是黃牛黨抑或是醫(yī)院，通往風(fēng)濕免疫科的快速通道都給我們提出了一個更為基本的問題：難道僅因為一些患者支付得起額外加價，他們就可以插隊看病嗎？

北京醫(yī)院的特需掛號窗口和黃牛黨以非常生動的方式給我們提出了這一問題。但是我們也可以對美國越來越普遍的更為精妙的插隊行為——“特約醫(yī)生”的興起——提出上述問題。

特約醫(yī)生

雖說美國的醫(yī)院里沒有擠滿黃牛黨，但是去看病常常還是要等很久。你需要提前幾周、有時候幾個月就預(yù)約醫(yī)生。當(dāng)你如約就診時，還需要在候診室等很久，而這一切只是為了能夠匆匆地和醫(yī)生會面10或15分鐘。造成這種情況的原因是：保險公司不會為日常的門診治療付給初級診療醫(yī)生很多錢。為了過上體面的生活，每個內(nèi)科醫(yī)生通常至少要有3000個病人，每天經(jīng)常要匆匆接診25~30個預(yù)約病人。[20]

許多病人和醫(yī)生都對這種制度安排感到沮喪，因為在這種制度安排下，醫(yī)生幾乎沒有時間去了解病人的病情或回答病人的問題。于是，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都開始為病人提供一種更為貼心的服務(wù)，即“特約醫(yī)療”（concierge medicine）。就像五星級酒店禮賓部的侍應(yīng)生一樣，特約醫(yī)生為病人提供全天候的服務(wù)。對于繳納年費（1500~25000美元不等）的病人而言，可以確保當(dāng)日就診或次日就診、無須等候、充分問診、全天24小時可通過電子郵件或者手機聯(lián)絡(luò)到醫(yī)生。如果你需要看一位頂級專家，那么你的特約醫(yī)生會幫你搞定一切。[21]

為了提供這種貼心服務(wù)，特約醫(yī)生大幅削減了他們原來接診的病人的人數(shù)。那些決定將其一般業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)為特約醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生會給他們的現(xiàn)有病人發(fā)一封信函，讓他們做出選擇：要么繳納年費來享受新的無須等待的服務(wù)，要么另找其他醫(yī)生。[22]

成立最早的、收費最貴的特約醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之一，是1996年成立于西雅圖的“MD2”公司（MD Squared）。對于繳納年費（個人年費為15000美元、家庭年費為25000美元）的個人而言，該公司承諾可以使他“絕對、無限和排他性地享有私人醫(yī)生的服務(wù)”。[23]每位醫(yī)生只為50個家庭服務(wù)。正如該公司在其網(wǎng)站上所解釋的：“我們所提供的是周到、高檔的服務(wù)，因此我們只能為少數(shù)精挑細(xì)選的客戶提供服務(wù)。”[24]《城鄉(xiāng)》（Town &Country）雜志上的一篇文章報道說：“MD2”的候診室“更像是麗思卡爾頓酒店（Ritz-Carlton）的大堂，而不像是醫(yī)生的門診室”。但是，即使如此，幾乎也沒有幾個病人去那里看病。大部分去那里看病的病人是“首席執(zhí)行官和老板，他們不想花時間去診所看病，而喜歡在家里或辦公室這樣的私密環(huán)境中接受治療”。[25]

其他一些特約服務(wù)機構(gòu)則為中上層人士服務(wù)。“MDVIP”是一家總部設(shè)在佛羅里達(dá)州的營利性特約服務(wù)連鎖公司。它收取1500~1800美元的年費，提供當(dāng)日就診和即時服務(wù)(全天候熱線服務(wù))，并且接受由醫(yī)保支付常規(guī)醫(yī)療項目的做法。由于加盟這個連鎖公司的醫(yī)生把其病人的人數(shù)削減到了600人，所以他們可以有更多的時間為每一位病人看病。[26]這家公司向病人承諾：“他們在就診看病時無須再等待。”《紐約時報》報道說，“MDVIP”在博卡拉頓的候診室里擺放了水果沙拉和海綿蛋糕。但是，由于幾乎沒有病人等候看病，所以候診室里的食品也常常無人問津。[27]

對于特約醫(yī)生和付費客戶來說，醫(yī)療就應(yīng)該像特約醫(yī)療這樣。醫(yī)生每天只看8~12個病人，而不是30個病人，而且他們的收入仍可以遠(yuǎn)超同行。加盟“MDVIP”的醫(yī)生可以得到客戶所繳年費的2/3（公司得到1/3）。這意味著，如果一家特約醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有600個病人，那么光算年費，一年它就有60萬美元入賬，這還不算保險公司給予的償付。對于支付得起這種服務(wù)年費的病人來說，時間充裕的會診和全天候的醫(yī)療服務(wù)乃是一種值得花錢享受的奢華。[28]

當(dāng)然，特約醫(yī)療服務(wù)的缺點是它只為少數(shù)病人提供服務(wù)，而將大多數(shù)病人都推到了其他醫(yī)生原本已經(jīng)擁擠不堪的患者隊列中。[29]因此，它招致了與那種反對所有快速通道項目的觀點一樣的反對意見：特約醫(yī)療服務(wù)對于那些仍滯留在擁擠行列中受罪的人來說是不公平的。

特約醫(yī)療服務(wù)肯定不同于北京的特需門診服務(wù)和倒賣門診號的做法。那些無錢享受特約醫(yī)生服務(wù)的人，一般還可以在其他地方獲得體面的醫(yī)療服務(wù)，而在北京買不起黃牛門診號的患者則不得不沒日沒夜地排隊等候掛號。

但是這兩種做法也有一個共同點，那就是它們二者都使得富人可以在享受醫(yī)療服務(wù)時插隊。插隊行為在北京比在博卡拉頓更加顯得明目張膽。北京各大醫(yī)院掛號廳里擁擠不堪、人滿為患，而博卡拉頓候診室中擺放的海綿蛋糕卻無人問津；前者的異常喧囂與后者的安靜似乎構(gòu)成了兩個截然不同的世界。但那只是因為當(dāng)享受特約服務(wù)的病人按約赴診時，他們已經(jīng)通過付費的方式悄悄地完成了插隊。

市場邏輯

我們在上面所討論的這幾種情形都刻有我們這個時代的印記。在機場和游樂場、在國會走廊和醫(yī)生的候診室，“先到先得”的排隊倫理正在被“花錢即得”的市場倫理所取代。

而這種轉(zhuǎn)變反映了某種更大的問題，即金錢和市場越來越侵入此前由非市場規(guī)范所調(diào)控的各個生活領(lǐng)域。

出售插隊權(quán)并不是這種趨勢中最嚴(yán)重的例子。但是，認(rèn)真思考替人排隊、倒票或倒賣門診號和其他插隊形式的對錯，可以幫助我們窺見市場邏輯的道德力量和道德局限。

雇人排隊、倒票或倒賣門診號有什么錯嗎？大多數(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為沒有錯。他們對排隊倫理沒有太多同情。他們問道，如果我想雇用一個無家可歸者替我排隊，為什么其他人應(yīng)當(dāng)抱怨呢？如果我愿意轉(zhuǎn)售我的票或門診號，而不是使用它，為什么其他人應(yīng)當(dāng)阻止我這么做呢？

贊同市場倫理壓倒排隊倫理的觀點有兩個。一個是關(guān)于尊重個人自由的觀點，另一個是關(guān)于福利或社會功利最大化的觀點。第一種是自由至上論的觀點。它主張，人應(yīng)當(dāng)有自由按照自己的意愿買賣任何東西，只要他們沒有侵犯其他人的任何權(quán)利。自由至上論者反對禁止倒票或倒賣門診號的法律，其理由與他們反對禁止賣淫或禁止買賣人體器官的法律的理由是一樣的：他們認(rèn)為，這樣的法律通過干涉成年人的選擇而侵犯了個人自由。

支持市場倫理的第二種觀點是經(jīng)濟(jì)學(xué)家更為熟悉的功利主義。它認(rèn)為，市場交換會惠及買賣雙方，因而可以改善我們的集體福利或社會功利。我和替我排隊的人達(dá)成交易這個事實，證明我們在結(jié)果上都是受益者。只需要支付125美元而無須排隊等候就可以看到莎士比亞戲劇肯定會使我受益，否則我不會雇人替我去排隊。排幾個小時隊掙得125美元也肯定會使替人排隊者受益，否則他就不會接這份活。我們倆因為我們的交換而在結(jié)果上都獲得了好處，因而我們的功利也都增加了。這就是經(jīng)濟(jì)學(xué)家說自由市場有效分配物品的意義所在。通過允許人們進(jìn)行互惠的交易，市場把物品分配給了那些最珍視這些物品價值的人，而衡量的標(biāo)準(zhǔn)便是他們的支付意愿。

我的同事格雷戈·曼昆（Greg Mankiw）是一位經(jīng)濟(jì)學(xué)家，他是美國使用最廣泛的經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書之一的作者。他用倒票的例子闡明了自由市場的優(yōu)點。他首先解釋說，經(jīng)濟(jì)效率意味著以“社會中每個人的經(jīng)濟(jì)福利”都得到最大化的方式來分配物品。然后他又指出，自由市場有助于實現(xiàn)這個目標(biāo)的方式是：“將物品分配給那些最珍視這些物品價值的購買者，而衡量的標(biāo)準(zhǔn)便是他們的支付意愿。”[30]讓我們考慮一下黃牛黨的情形：“如果經(jīng)濟(jì)要有效地配置其稀缺資源，那么物品就必須分配給那些最珍視其價值的消費者。倒票就是市場如何達(dá)到有效結(jié)果的一個例證……通過索要市場可以承受的最高價格，黃牛黨有助于確保那些有最大意愿付費購票的消費者真正拿到票。”[31]

如果自由市場的觀點是正確的，那么票販子和替人排隊公司就不應(yīng)當(dāng)因為違反排隊倫理而受到指責(zé)；相反，他們應(yīng)當(dāng)受到贊揚，因為他們把被低估的物品送到了那些最愿意出價購買它們的人手里，從而提高了社會功利。

市場倫理與排隊倫理

那么，贊同排隊倫理的依據(jù)又是什么呢？人們?yōu)槭裁匆O(shè)法從紐約中央公園或者國會山清除那些收費排隊者和票販子呢？在中央公園演出莎士比亞戲劇的紐約市公共劇院的發(fā)言人給出了如下理由：“這些人搶走了那些渴望去中央公園觀看莎士比亞戲劇的人的位子和門票。我們想讓人們擁有免費觀看偉大戲劇的體驗。”[32]

這個觀點的第一部分存在缺陷。受雇替人排隊者并沒有減少觀看演出的人數(shù)，而只是改變了觀看演出的人。誠然，正如該發(fā)言人所宣稱的，如果替人排隊者不拿走這些門票，那么排在隊列末尾很想觀看這場演出的人就可以拿到這些票。但是，那些最終拿到這些票的人也很想觀看這場演出，所以他們才花125美元雇人替他們排隊。

這個發(fā)言人很可能是想說，對于那些掏不起125美元的人來說，倒票行為是不公平的。倒票把普通民眾置于不利的境地，使他們更難得到門票。這是一個更有力的論點。當(dāng)替人排隊者或黃牛拿到一張票的時候，某個排在他后面的人就可能因為出不起票販子的要價而拿不到票。

自由市場的倡導(dǎo)者可能會這樣回答：如果劇院真心想讓渴望觀看這場演出的人進(jìn)場看戲并使演出帶來的快樂和愉悅最大化，那么劇院就應(yīng)當(dāng)讓那些最珍視演出價值的人得到門票。這些人就是樂意出最高價錢來購票的人。因此，讓那些能夠從觀看這場演出中獲得最大快樂的觀眾進(jìn)場觀看演出的最好辦法，就是由自由市場去運作——要么以市場能夠承受的任何價格售票，要么允許替人排隊者和黃牛把票賣給出價最高的競購者。讓那些愿意出最高價錢購票的人得到門票，乃是確定誰最珍視莎翁戲劇的最好辦法。

但是這個論點無法讓人信服。即使你的目的是使社會功利最大化，自由市場在這個方面也并不比排隊更可靠。其原因就在于購買一種物品的意愿并不能證明誰最珍視這種物品。這是因為市場價格不僅反映了顧客購買的意愿，也反映了顧客購買的能力。那些最想觀看莎翁戲劇或波士頓紅襪隊（the Red Sox）比賽的人，也許買不起門票。而且在某些情形中，那些花最高價錢買票的人根本不珍視這樣的觀看體驗。

比如，我注意到那些坐在棒球場昂貴席位上的人經(jīng)常遲到、早退。這讓我疑惑他們到底有多重視棒球比賽。他們購得本壘板后面的座位的能力，有可能更多的是與他們的錢袋大小有關(guān)，而與他們對棒球比賽的熱情無關(guān)。他們肯定沒有一些球迷那么重視棒球比賽，尤其是那些年輕的球迷——盡管他們買不起昂貴的包廂票，但是卻能夠說出首發(fā)陣容中每個球員的平均擊球率。由于市場價格既反映了顧客購買的意愿又反映了顧客購買的能力，所以它們并不是完整衡量誰最珍視某個特定物品的指標(biāo)。

這是一個為人們所熟知的觀點，甚至是一個顯而易見的觀點。但是它卻對經(jīng)濟(jì)學(xué)家所謂的市場永遠(yuǎn)比排隊更能夠把物品分配給最珍視它們的人的觀點提出了質(zhì)疑。在某些情形中，排隊的意愿——為了得到劇院門票或棒球比賽門票——也許要比掏錢的意愿更能表明誰是真的想觀看演出或球賽。

為倒票辯護(hù)的人抱怨說，排隊“偏愛那些最有閑暇時間的人”。[33]這個說法有一定道理，但只是在市場“偏愛最有錢的人”這個意義上而言的。市場按照顧客購買的能力和意愿來分配物品，而排隊則根據(jù)排隊等候的能力和意愿來分配物品。因而我們沒有理由假設(shè)，與排隊等候的意愿相比，購買物品的意愿是衡量該物品對一個人的價值的更好的尺度。