柯干論治慢性乙型病毒性肝炎思路

胡靈敏　魏凌雪　邱夏桑　柯　干（指導）

浙江省臺州醫院中醫科

慢性乙型病毒性肝炎是我國目前流行廣泛、危害性大的一種傳染病。柯干老師在中醫藥治療肝病方面積累了豐富的臨床經驗，對慢性乙型病毒性肝炎的病因病機有較深的研究，治療上有較全面的見解。現將柯干論治慢性乙型病毒性肝炎的思路總結如下。

（一）病名確立

慢性乙型病毒性肝炎臨床癥狀具有多樣性，根據臨床輔助檢查結果，西醫分為輕度、中度、重度。臨床上尋求中醫配合治療的多為“大三陽”“小三陽”“乙肝DNA陽性”以及肝功能輕中度異常的患者，多無或較少臨床癥狀。從西醫分類來看，多屬慢性乙型病毒性肝炎的輕癥或輕中癥，甚或為慢性乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者。

柯干主任認為，將慢性乙型病毒性肝炎定義為中醫“肝著”“黃疸”“脅痛”有失偏頗。從癥狀來看，“肝著”又稱“肝著”，又名“肝脹”，是肝臟氣血郁滯，著而不行，以右脅痛、右脅下腫塊、用手按捺捶擊稍舒為主要癥狀。“黃疸”以皮膚黃染、鞏膜黃染、尿黃為主要表現，病位主要在肝膽脾胃，但與肝膽關系最是密切，西醫學的肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸等疾病，可參考“黃疸”進行辨證論治。“脅痛”是單側或雙側脅肋疼痛，其發生多與肝膽疾病相關。因此，“肝著”“黃疸”“脅痛”即為慢性乙型病毒性肝炎不甚準確。屬中醫肝膽的疾病除上述“肝著”“黃疸”“脅痛”外，還有“鼓脹”“積聚”等。中醫治療慢性乙型病毒性肝炎時，還應結合肝膽相關理論辨證論治。

（二）病因病機

柯干主任認為，慢性乙型病毒性肝炎的病因病機包括以下幾點：①正虛邪侵，濕熱毒邪蘊結于肝，致肝郁脾虛，久必及腎，整個病程濕熱毒瘀相互膠結，病情纏綿難愈。該病發病病因復雜，根本原因為正氣虧虛，誘因為外感濕熱邪毒、七情內傷、飲食失節、勞欲過度。②肝失疏泄，脾失健運。肝在功能上主疏泄，喜條達，惡抑郁，濕熱邪毒入侵滯留于肝，影響肝的疏泄功能，肝郁氣滯，從而出現兩脅隱隱作痛、胸悶、情志不舒，甚至黃疸等癥狀。肝病則及脾，肝郁則脾虛，脾失健運，影響氣血生化，故臨床多見脘腹脹滿、食少納呆、氣短乏力、面色不華等。濕邪入體后，留滯于臟腑經絡，阻遏氣機，導致氣機升降失常，氣滯則血阻，血液運行不暢則形成瘀血，日久則成氣陰兩虛。久則正氣不足，累及于腎，腎失蒸化，出現腎虛之證，致正氣更虛，邪戀難愈而成慢性疾病。柯干主任認為，慢性乙型病毒性肝炎任何類型和任何時期的病因病機總由正虛邪侵所致，病理因素為氣滯、濕阻、血瘀，累及肝膽脾胃腎等臟腑。

（三）證型確立

從病情輕重、病程早晚、病情發展三方面考慮，將慢性乙型病毒性肝炎從輕到重、從早期到晚期，分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證6個證型。

1.肝膽濕熱證

癥見脅痛腹脹，肢體倦怠，口苦心煩，便秘溲赤，舌苔黃膩，脈弦滑數，部分可見黃疸。實驗室檢查多見肝功能異常，病毒量較高等。中醫治療多采用清利濕熱法。常用藥物有白花蛇舌草、龍膽、虎杖、黃芩、半枝蓮、梔子、蚤休、車前子、七葉一枝花、澤瀉、田基黃、雞骨草、垂盆草、夏枯草、板藍根、山豆根、六月雪等。

2.肝郁脾虛證

癥見脘腹脹悶不舒，胃痛隱隱，食后則脹，情緒波動則更甚，舌邊有齒痕，苔白，脈弦細。此類患者常伴有慢性胃炎病史。治療以疏肝健脾為法，常用藥物有黨參、黃芪、白術、炒扁豆、砂仁、木香、柴胡、枳殼、佛手、陳皮、炒白芍、茯苓、山藥、薏苡仁等。

3.肝郁氣滯證

癥見脅脹脅痛，情志抑郁，善太息，口苦腹脹，納谷不馨，苔薄白，脈弦，女性患者多伴有經行前后乳房脹痛等。治療以疏肝解郁為法，常用藥物有柴胡、薄荷、枳殼、郁金、川芎、綠萼梅、佛手、香附、玫瑰花等。

4.肝腎陰虛證

癥見面赤，心煩易怒，易口舌生瘡，唇紅齒燥，手足心熱，或午后潮熱，大便秘結，或伴腰酸不適，形體消瘦，舌紅少津，苔少或剝脫，脈細數。治療以滋補肝腎為法。常用藥物有生地黃、北沙參、枸杞子、麥冬、炙鱉甲、龜甲膠、靈芝、石斛、百合等。

5.脾腎陽虛證

癥見神疲乏力、懶動，腰背酸痛，形寒，四肢不溫，舌淡苔白，脈沉滑或弱。治療以溫補脾腎益氣為法。常用藥物有黃芪、黨參、人參、太子參、西洋參、白術、懷山藥、山茱萸、菟絲子、附子、烏藥、枸杞子、桑椹子、女貞子、墨旱蓮、仙靈脾、巴戟天、薏苡仁、豬苓、云茯苓等。

6.瘀血阻絡證

癥見脅下痞塊，脅肋疼痛，呈刺痛，朱砂掌，性急易怒，舌質暗，舌下脈絡瘀阻，脈澀，女性患者兼有經期血塊、痛經癥狀。治療以行氣活血通絡為法。常用藥物有赤芍、丹參、紫草、郁金、當歸、川芎、桃仁、紅花、生雞內金、澤蘭、田三七、穿山甲等。

以上所列為單一證型，臨床往往多證相兼，虛實夾雜，應綜合考慮，辨證治療，不宜顧此失彼。

（四）注意事項

慢性乙型病毒性肝炎病程較長，病情復雜，柯干主任認為臨床應注意以下幾點：①一般認為，慢性乙型病毒性肝炎都需要清利濕熱，大量的清利濕熱藥物必將傷正，該病的病因病機總屬正虛邪戀，太過傷正反而不利病情，因此運用清利濕熱法時應注意顧護正氣；②中醫辨治應從整體觀念出發，邪氣漸去，正氣漸復，疾病自然向愈；③注意對患者脾胃的保護，中醫認為郁怒容易傷肝，憂思容易傷脾，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝炎病位在肝、脾兩臟，因此治療肝病，必須注意顧護脾胃，脾胃健運則正氣健旺，脾胃健運則停滯之濕邪自去。

（原載于《浙江中西醫結合雜志》2015年第25卷第9期）