第四節 妊娠期高血壓疾病指南變遷與臨床實踐

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy, HDP）是全球范圍內嚴重威脅母嬰健康的疾病，每年因HDP導致圍產兒死亡數超過50萬例，孕產婦死亡數超過7萬例。我國孕產婦死亡率由1949年的1 500/10萬降至2018年18.3/10萬，其中HDP死亡率已大幅下降，近年HDP死亡率波動在7.0%～8.7%。HDP孕產婦死亡比例的下降得益于來自實踐的全世界各個國家HDP指南的更新與普及，這些指南對指導各級醫生更早識別HDP高危人群、評估臨床風險、規范診斷治療和處理HDP急癥與嚴重并發癥都有深刻的意義。

目前，國際上關于HDP常用的診治指南包括2014年澳大利亞和新西蘭產科醫學會（SOMANZ）、2018年國際妊娠期高血壓研究學會（ISSHP）、2018年WHO建議、2018年加拿大婦產科醫師協會（SOGC）、2018年歐洲心臟病學會（ESC）、2019年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、2017 & 2019年美國婦產科醫師學會（ACOG）動態更新的HDP相關診治文件及2021年昆士蘭臨床指南（表1-4-1）。

2012年中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組專家首次制定了《中國妊娠期高血壓疾病診治指南》，通過近年的臨床實踐經驗和數據積累，參考上述國家和地區學術組織最新指南并結合我國國情、臨床研究及實踐經驗，遵照循證醫學理念，先后于2015及2020年在上版指南的基礎上進行了修訂，相繼頒布了三次《妊娠期高血壓指南》。與舊版相比，2020版中國指南強調了臨床對妊娠期高血壓疾病患者的早預警、早識別、早發現和早干預；但與國外近年指南比較，在HDP的分類、診斷、處理、預測及預防方面仍有差異，下面就對國內外指南的重要更新點做相關比對分析：

一、妊娠期高血壓疾病分類的變化

2014 SOGC指南將HDP分為孕前存在（慢性）高血壓（存在共病、有子癇前期證據）、妊娠期高血壓（存在共病、有子癇前期證據）、子癇前期、其他高血壓效應（短暫高血壓效應、白大衣式高血壓），并提及其他高血壓效應如短暫高血壓效應、白大衣式高血壓。2020中國指南與2019 ACOG指南相同，繼續沿用了HDP四分類法，分為妊娠期高血壓（gestational hypertension）、子癇前期－子癇（preeclampsia-eclampsia）、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發子癇前期（chronic hypertension with superimposed preeclampsia）。特別要指出的是，2018更新的ISSHP指南中徹底顛覆了現行的HDP四分類法，它將HDP分為兩大類，6種亞型。第一大類為妊娠前診斷或妊娠20周前（< 20周）新發現的高血壓，包括3個亞型：慢性高血壓（原發性和繼發性）、白大衣高血壓和隱匿性高血壓；第二大類為妊娠20周后（≥20周）發生的高血壓，包括3個亞型：一過性妊娠高血壓、妊娠高血壓和子癇前期（新發或慢性高血壓基礎上演進而來）；該分類法在臨床工作中客觀存在但又容易被產科醫生忽略，推薦將白大衣高血壓、隱匿性高血壓和一過性高血壓歸為HDP特殊類型。該六分類法得到了昆士蘭臨床指南的認可，并在其2021版指南中對分類做了調整。

二、妊娠期高血壓疾病診斷的變化

強調高血壓聯合臨床癥狀是診斷妊娠期高血壓疾病的主要依據。

（一）關于子癇前期的診斷

HDP不同分類的診斷標準基本沒有發生變化，各國指南均強調高血壓聯合臨床癥狀是診斷HDP的主要依據。2019 ACOG中將妊娠高血壓與子癇前期區分開來。妊娠期高血壓是指妊娠20周后（≥20周）血壓升高，但沒有蛋白尿、臟器器官功能損害和胎兒生長受限。關于子癇前期的診斷，2021昆士蘭臨床指南指出需要同時滿足妊娠≥20周后出現高血壓及出現與母親和／或胎兒有關的一種或多種器官／系統特征兩個條件；2019 ACOG的定義為高血壓伴蛋白尿或其他終末器官損害，包括血小板減少< 100 × 109/L；腎功能不全，血清Cr > 1.1μmol/L或比基線高一倍；肝功能受損，轉氨酶大于正常值兩倍；肺水腫和對藥物無反應的新發頭痛或視覺癥狀。與2019 ACOG保持一致，2020中國與2018 ISSHP指南中均明確指出子癇前期不再區分輕度與重度，而改為無嚴重特征的子癇前期和有嚴重特征的子癇前期（指出現靶器官損害），強調了對臨床癥狀的重視。2018 ISSHP還特別強調胎兒生長受限應作為子癇前期診斷依據，指出HELLP綜合征是子癇前期的一種嚴重表現，不建議將HELLP綜合征作為一種獨立的疾病，以提醒臨床醫生重視子癇前期是多器官功能損傷疾病，應重視多器官功能損害的臨床表現。這在2020中國及2021昆士蘭臨床指南中均進行了強調。2020中國指南提出妊娠期各類高血壓疾病診斷之間可以相互轉換和進展，其表現形式和首發癥狀可以呈現多樣性和復雜性；2021昆士蘭臨床指南指出高血壓可能不是子癇前期最初的表現，但既往高血壓是先兆子癇發展的重要危險因素，需要嚴密的臨床監測。

（二）對妊娠期高血壓疾病中蛋白尿的認識

2018 ISSHP將妊娠期蛋白尿的診斷標準定義為≥300mg/24h。2019 ACOG指南考慮到尿蛋白的假陽性率高，將尿蛋白陽性診斷標準更正為隨機尿蛋白定性大于（++）；2019 NICE建議在解讀蛋白尿測量值的臨床意義時需結合癥狀、體征和其他檢查綜合評估，同時不建議使用晨尿測定尿蛋白。與2018 ISSHP、2019 ACOG、2019 NICE和2021昆士蘭臨床指南保持一致，2020中國指南提出蛋白尿不再是診斷子癇前期的必要條件，對于血壓升高，無蛋白尿但伴有孕婦器官功能、胎盤及胎兒受累也要考慮子癇前期的診斷。

三、妊娠期高血壓疾病的處理

降壓閾值的設定與急性高血壓的處理受到關注。

（一）關于降壓的閾值和目標管理

關于降壓啟動的閾值不同國家指南不盡相同。2018 SCOG建議對非嚴重高血壓收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg進行降壓治療，舒張壓控制目標為85mmHg; 2018 ESC妊娠期心血管疾病診療指南提出血壓> 140/90mmHg的妊娠期高血壓（有或無蛋白尿）應開始藥物治療；2020國際高血壓實踐指南（International Society of Hypertension, ISH）指出血壓> 150/95mmHg的所有女性、或血壓> 140/90mmHg的妊娠期高血壓（或合并亞臨床靶器官損害）均應降壓，首選一線藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾及二氫吡啶類。相比較而言，美國與中國指南的降壓設定閾值相對較高，2019 ACOG建議當血壓≥160mmHg/110mmHg使用降壓藥物，目標控制血壓低于此閾值；2020中國指南提出收縮壓≥160mmHg和／或舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應進行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦也可考慮給予降壓治療，并強調降壓應注重針對治療地點，結合當地醫療水平和情況進行個體化處理的觀念；管理的目標血壓閾值為：當孕婦未并發器官功能損傷，血壓控制在130～155/80～105mmHg；并發器官功能損傷，血壓控制在130～139/80～89mmHg；血壓不可低于130/80mmHg，以保證胎盤血流灌注。

筆者在這里要特別強調的是2018 ISSHP指南制定的降壓閾值。該指南推薦所有的HDP降壓閾值為診室血壓≥140/90mmHg或家庭血壓≥135/85mmHg；血壓管理的目標值為舒張壓85mmHg，收縮壓110～140mmHg。ISSHP開展的CHIPS研究觀察了19個國家95個中心的1 030例妊娠期高血壓孕婦，評估了有無嚴格控制血壓與不良妊娠結局的關系。結果發現嚴格控制血壓（即舒張壓85mmHg）對胎兒無不良影響，這為舒張壓降低至85mmHg可以保證胎兒的安全性提供了證據支持，并基于此提出非嚴重高血壓孕婦應實施嚴格血壓管理以減少嚴重高血壓發生風險的觀點。筆者分析了中國西部地區新疆、內蒙古、陜西、甘肅、青海五省2016—2018年孕產婦的死亡原因。數據顯示592例死亡孕產婦中，因HDP死亡數目共90例，比例高達15.2%；而因HDP死亡的所有病例中：36例為并發腦出血（40.0%），32例為子癇（35.6%）；這部分群體中75.6%的孕婦存在血壓≥140/90mmHg不降壓或BP≥160/110mmHg未緊急規范降壓的狀況，這些數據給我們的警示是在西部地區大部分孕婦是因降壓不及時、不到位而導致死亡。因此結合西部地區的醫療條件，筆者認為2018 ISSHP的降壓閾值更適合中國國情，主張早期對HDP孕婦進行降壓處理以降低其不良妊娠結局。與ISSHP推薦的一致，我們建議將降壓目標閾值定為診室血壓≥140/90mmHg，并應對BP≥160/110mmHg的嚴重高血壓患者進行緊急規范的降壓治療。

（二）關于妊娠期及產后急性發作、嚴重高血壓的緊急處理

嚴重高血壓是指產前、產時及產后任何時期收縮壓≥160mmHg和／或舒張壓≥110mmHg，或雙期血壓≥160/110mmHg且持續15分鐘以上者。收縮壓程度可能是腦損傷或腦梗死最重要的預測指標。2018年ISSHP指南明確提出無論何種類型的HDP，血壓> 160/110mmHg（持續15分鐘）即為嚴重高血壓，需緊急降壓處理并密切監護，可使用的藥物包括口服硝苯地平、靜脈注射拉貝洛爾或肼苯噠嗪。在30～60分鐘內盡快給予一線降壓藥物治療，以降低腦卒中的風險。2020 ISH指出如果收縮壓≥170mmHg和／或舒張壓≥110mmHg屬于高血壓急癥，應立即住院，首選給予靜脈注射拉貝洛爾，若出現肺水腫，靜脈給予硝酸甘油。2020中國指南在高血壓的管理中明確指出妊娠期、分娩期及產后任何時期出現重度高血壓和急性重度高血壓都需給予降壓藥物治療，藥物的選擇根據臨床醫師對藥物的使用經驗、用藥成本及藥物的可獲得性來確定。若未使用過降壓藥物首選口服給藥，每10～20分鐘監測血壓，血壓仍高者重復給藥，2～3次后效果不顯著改用靜脈給藥。2021昆士蘭臨床指南與此保持一致，明確指出收縮壓≥160mmHg和／或舒張壓≥110mmHg，以及或收縮壓≥170mmHg，而舒張壓≥110mmHg均屬于醫療緊急情況，需要緊急給予降壓治療，控制的目標閾值為收縮壓范圍為130～150mmHg，舒張壓范圍為80～90mmHg，以確保胎兒的血流灌注不受損害。

ACOG自2015年發布了《妊娠期及產后突發性嚴重高血壓的緊急處理》共識623號后，在2017發布692號、2018年發布767號文件進行了更新，各版均強調了對妊娠期及產后突發性嚴重高血壓的緊急處理，明確了突發性嚴重高血壓治療期間及后續的監測要求。2018 ACOG 767號文件指出口服硝苯地平、靜脈使用拉貝洛爾及肼苯噠嗪均為嚴重高血壓治療的一線藥物；明確指出鈣通道阻滯劑硝苯地平口服可作為一線治療藥物，尤其是一時無法進行靜脈給藥的情況下。研究顯示，與接受拉貝洛爾或肼屈嗪靜脈注射的患者相比，口服速效硝苯地平的患者血壓降低更快，排尿量也明顯增加。首次口服硝苯地平后監測20分鐘無效可再次給予口服，若20分鐘后血壓仍未降到目標閾值應給予靜脈降壓藥物并急會診；若血壓降到目標閾值，則第1小時每10分鐘監測一次，第2小時每15分鐘監測一次，第3小時每30分鐘監測一次，此后每小時監測一次，共達4小時。極少數仍不能緩解的突發性嚴重高血壓，需請麻醉科醫師、新生兒科、母胎醫學或重癥監護專科醫師緊急會診討論二線治療方案，藥物包括微量泵尼卡地平或艾司洛爾，且嚴重高血壓患者經治療平穩后需評估后續治療方案并決定合理的分娩時機。2021昆士蘭臨床指南提出的緊急降壓藥物選擇與2018 ACOG767號文件一致，但降壓過程中的血壓監測間隔相對簡潔，規定為每15～30分鐘監測一次直至血壓穩定，后改為至少每4小時一次。顯然ACOG關于嚴重高血壓的緊急降壓用藥及其監測方法，特別是硝苯地平快速釋放片（膠囊）的使用值得我國許多醫院，特別是基層醫院進行學習和推廣。

四、妊娠期高血壓疾病的風險預測與預防

強調風險預測與阿司匹林的使用。

（一）關于子癇前期風險因素的評估

針對妊娠期高血壓疾病是多因素、多機制、多通路的綜合性疾病，多個指南列出了HDP發生的高、中危因素。2019 ACOG及2018 WHO指出子癇前期史、多胎妊娠、慢性高血壓、糖尿病、腎病及自身免疫性疾病是HDP高危因素；初產、肥胖（BMI > 30kg/m2）、患者母親子癇前期、非裔美國人、社會經濟地位低下、小于胎齡兒分娩史、先前不良妊娠結局或> 10年妊娠間隔、年齡> 35歲為中危因素。2021昆士蘭臨床指南清晰列出了子癇前期各個風險因素及95%相對風險區間（表1-4-2），并按由高到低的順序進行了排序，排在前幾位的因素包括先兆子癇病史、青春期懷孕（10～19歲）、系統性紅斑狼瘡、慢性高血壓、輔助生殖技術、既往糖尿病、先兆子癇家族史等；同時提出了不同孕周階段的風險預測指標，列出了sFlt-1/PlGF在不同孕周截斷值的比例及預測價值。2020中國指南強調早期通過篩選風險因素發現高危HDP群體，并分層定義了高度、中度和低度風險因素（表1-4-3），與2015中國指南相比，將危險因素中的年齡由≥40歲改為≥35歲，并加入高血壓遺傳、此次妊娠的產前查情況、飲食、環境等因素。

（二）關于阿司匹林的使用

國際上目前有十四個指南均建議將阿司匹林用于高危HDP女性，以降低子癇前期的發生風險，但關于使用的劑量和起始孕周卻不盡相同。2018 ISSHP建議對子癇前期高風險人群（子癇前期病史、慢性高血壓、孕前糖尿病、孕婦BMI > 30kg/m2、抗磷脂綜合征和采用輔助生殖技術孕婦）16周前給予小劑量阿司匹林（75～162mg/d），這與2019 NICE、2020 ISH推薦劑量一致；2019 ACOG建議具有子癇前期高危因素和具有一個以上中度危險因素的孕婦，應在妊娠12～28周（妊娠16周前更好）開始接受低劑量阿司匹林（81mg/d）預防子癇前期，并持續到分娩；2020中國指南提出對于高危因素孕婦在妊娠早期（妊娠12～16周）開始每天服用50～150mg阿司匹林，依據個體因素決定服藥時間，預防性應用可維持到妊娠16～28周；2021昆士蘭臨床指南建議對高風險人群在孕16周前給予口服100～150mg阿司匹林。需要注意的是，2019 NICE、2018 ISSHP及2021昆士蘭臨床指南均不推薦使用低分子肝素預防子癇前期。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病的發生不僅關乎母嬰安危，還與孕婦遠期心血管病風險密切相關，需要引起廣泛重視。我們希望通過對各國妊娠期高血壓疾病指南中HDP分類及診斷、嚴重高血壓及高血壓急癥的處理、HDP風險評估及預防進行的對比分析，為中國臨床醫生提供整體觀點和依據，引起大家重視風險因素和臨床癥狀的早期識別，合理及規范化啟動降壓治療，及時通過分級轉診及跨學科的協作來改善中國HDP人群的預后，降低HDP死亡率。

（薛　艷　茍文麗）

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