第五節(jié) 喉返神經(jīng)暴露及保護(hù)技術(shù)

一、概述

在甲狀腺和甲狀旁腺的手術(shù)中，避免對(duì)喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve）的損傷至關(guān)重要。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者出現(xiàn)聲帶麻痹，聲音嘶啞；兩側(cè)損傷患者雙側(cè)聲帶麻痹，咽部肌肉失去張力，可造成窒息，需行氣管切開(kāi)，后期需行聲帶矯形固定才能發(fā)音，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。喉返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)干的胸段，并立即返回頸部，是喉肌的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。右喉返神經(jīng)于右鎖骨下動(dòng)脈第一段的前方離開(kāi)右迷走神經(jīng)，繞至其后面，然后上行于氣管與食管間溝內(nèi)。左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓前外側(cè)，緊靠動(dòng)脈韌帶遠(yuǎn)端離開(kāi)左迷走神經(jīng)，繞過(guò)主動(dòng)脈弓，然后上行于同側(cè)氣管食管溝內(nèi)。其后，兩側(cè)喉返神經(jīng)行程近似，至咽下縮肌下緣水平延續(xù)為喉下神經(jīng)。喉返神經(jīng)屬于混合性神經(jīng)，其肌支支配除環(huán)甲肌以外的喉肌，其感覺(jué)纖維分布至聲門(mén)裂以下的喉黏膜。

二、操作規(guī)范流程

（一）適應(yīng)證

甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)。

（二）禁忌證

全身情況較差，不能耐受手術(shù)，如嚴(yán)重心肺疾病如嚴(yán)重心律失常、心肌梗死活動(dòng)期、重度心力衰竭、哮喘、呼吸衰竭不能平臥等。

（三）操作前準(zhǔn)備

1.患者術(shù)前檢查及評(píng)估

（1）完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能5項(xiàng)、甲狀腺球蛋白（TG）、心電圖、胸片及評(píng)估心肺功能等。

（2）完善甲狀腺彩超，評(píng)估結(jié)節(jié)是否靠近喉返神經(jīng)入喉處，評(píng)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

（3）完善喉鏡檢查，明確聲帶活動(dòng)情況，明確聲帶是否有病變等情況。

（4）有條件者可行發(fā)音評(píng)估，包括音頻響度等定量評(píng)估。

（5）麻醉及圍手術(shù)期其他相關(guān)評(píng)估，應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)時(shí)，使用含監(jiān)測(cè)電極的氣管插管，根據(jù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)要求使用短效肌肉松弛藥。

2.神經(jīng)暴露物品

除常規(guī)器械外，如喉返神經(jīng)與周圍組織粘連嚴(yán)重時(shí)可以使用精細(xì)解剖器械如神經(jīng)剝離子、特殊顯微鉗及顯微剪刀等，更利于精細(xì)解剖。

3.操作者準(zhǔn)備

（1）評(píng)估圍手術(shù)期手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，制訂手術(shù)方案，評(píng)估神經(jīng)功能。

（2）常規(guī)手術(shù)信息核對(duì)，確認(rèn)手術(shù)部位，選擇切口，常規(guī)消毒、鋪單。

（3）喉返神經(jīng)暴露前手術(shù)步驟：游離皮瓣，充分暴露甲狀腺。離斷甲狀腺峽部，脫帽法離斷甲狀腺上極、游離甲狀腺外側(cè)（甲狀腺中靜脈），將患側(cè)腺葉向內(nèi)側(cè)翻起。充分暴露甲狀腺背側(cè)，即可以開(kāi)始喉返神經(jīng)的暴露。

（四）操作步驟

不同患者的喉返神經(jīng)處理方法會(huì)有輕微差別，解剖和暴露喉返神經(jīng)的方式可以大致分為三種，分別為側(cè)方入路、上方入路和下方入路。開(kāi)放甲狀腺手術(shù)中暴露喉返神經(jīng)最常采用的方法是側(cè)方入路。近20年來(lái)，多種微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)方式如經(jīng)胸前、經(jīng)口和經(jīng)腋腔鏡甲狀腺手術(shù)的出現(xiàn)，頸外（遠(yuǎn)處）入路喉返神經(jīng)暴露技術(shù)如上方入路和下方入路的方法受到了關(guān)注。

在傳統(tǒng)的開(kāi)放式甲狀腺切除術(shù)中，側(cè)方入路是最常用的喉返神經(jīng)暴露方法，因此本文主要闡述側(cè)方入路的相關(guān)步驟。在這種方法中，喉返神經(jīng)會(huì)在甲狀腺葉的中部暴露。側(cè)方入路有一個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)，即喉返神經(jīng)只需要在其遠(yuǎn)端進(jìn)入咽下縮肌的最后幾厘米被解剖和暴露，避免了暴露頸區(qū)下段和進(jìn)入胸廓的神經(jīng)，從而可以縮小喉返神經(jīng)的解剖區(qū)域。此外，避免解剖頸區(qū)下段的喉返神經(jīng)也有助于保護(hù)下位甲狀旁腺的供血。

具體步驟如下。

1.將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌向外側(cè)牽拉以暴露甲狀腺腺葉背側(cè)。

2.將帶狀肌向側(cè)方牽拉以暴露頸動(dòng)脈和頸靜脈，然后將頸動(dòng)脈小心向側(cè)方牽拉并將甲狀腺向中部牽拉，以暴露氣管旁軟組織。

3.沿甲狀腺外側(cè)被膜，自下而上解剖并離斷甲狀腺側(cè)方筋膜組織，即可暴露喉返神經(jīng)中段。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系密切，可以在主干后方、分支之間或主干之前，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)兩者之間的關(guān)系。圖1-5-1示喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系。

4.沿喉返神經(jīng)向神經(jīng)遠(yuǎn)端繼續(xù)解剖至其入喉處。此處喉返神經(jīng)與甲狀腺組織最為緊密，Zuckerkandl結(jié)節(jié)處有較多細(xì)小血管，需要仔細(xì)止血，避免影響視野。

5.在尋找神經(jīng)的過(guò)程中，有很多組織結(jié)構(gòu)可以被用作定位標(biāo)志，包括甲狀旁腺、Zuckerkandl結(jié)節(jié)、甲狀腺下動(dòng)脈和甲狀軟骨下突的下緣等，應(yīng)用這些結(jié)構(gòu)通常可以迅速定位喉返神經(jīng)。Zuckerkandl結(jié)節(jié)和喉返神經(jīng)的關(guān)系相對(duì)固定，喉返神經(jīng)入喉前行走于該結(jié)節(jié)背后側(cè)，見(jiàn)圖1-5-2。

6.在甲狀腺再次切除術(shù)中，通常在一些瘢痕組織較輕的區(qū)域找到喉返神經(jīng)。如果從低于先前解剖平面的位置著手，則可以避開(kāi)瘢痕組織。

7.使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)依次記錄V1、R1、R2和V2信號(hào)，具體可參考《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南（中國(guó)版）》。

（五）并發(fā)癥及處理

1.出血

在尋找喉返神經(jīng)的過(guò)程中造成的出血需先按壓處理，尋找到神經(jīng)后再處理出血。一些細(xì)小的血管有時(shí)肉眼下很難與喉返神經(jīng)鑒別，應(yīng)沿神經(jīng)主干仔細(xì)保留神經(jīng)的分支。此外，不能簡(jiǎn)單地通過(guò)一部分喉返神經(jīng)或其分支來(lái)推測(cè)其整體結(jié)構(gòu)，避免支配聲帶主要分支的損傷。

2.神經(jīng)入喉處解剖困難

甲狀腺組織入喉處致密或Zuckerkandl結(jié)節(jié)較大覆蓋喉返神經(jīng)時(shí)，可使用精細(xì)顯微解剖器械仔細(xì)解剖，如為良性病變，可考慮殘留部分入喉組織。

3.神經(jīng)浸潤(rùn)的處理

術(shù)前喉返神經(jīng)功能正常而受腫瘤浸潤(rùn)，如果可能應(yīng)盡量保留。浸潤(rùn)喉返神經(jīng)的腫瘤應(yīng)盡可能切除干凈，不要?dú)埩裘黠@的病灶。對(duì)微小病變應(yīng)予以131I和促甲狀腺激素抑制治療。如果發(fā)生局部復(fù)發(fā)，可積極地進(jìn)行再次手術(shù)。如果喉返神經(jīng)受良性病變或淋巴瘤浸潤(rùn)，應(yīng)予以保留。腫瘤侵襲的喉返神經(jīng)可見(jiàn)于50%術(shù)前臨床神經(jīng)麻痹的病例，其中2/3可能有低級(jí)別的肌電反應(yīng)，切除這些神經(jīng)可能會(huì)使發(fā)音和吞咽困難惡化。如果術(shù)前就存在喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)浸潤(rùn)，不能剝離時(shí)應(yīng)當(dāng)切除該神經(jīng)。

4.神經(jīng)信號(hào)減弱或丟失

使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)，暫時(shí)的信號(hào)減弱或丟失可能因?yàn)闋坷醾鲗?dǎo)損傷引起。首先檢查神經(jīng)的完整性，尤其是入喉處小血管的結(jié)扎是否離神經(jīng)過(guò)近。減少損傷因素后神經(jīng)信號(hào)可能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，也可能需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，在確保神經(jīng)完整性的前提下，可繼續(xù)觀察。

5.術(shù)后暫時(shí)性聲音嘶啞

以休息和避免發(fā)音過(guò)度疲憊為主，可使用減輕水腫和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物如小劑量糖皮質(zhì)激素和甲鈷胺等。

（六）操作注意事項(xiàng)

臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)外科解剖學(xué)的專業(yè)知識(shí)是無(wú)可替代的。此外，下列一些注意事項(xiàng)和技巧有助于更安全地解剖和暴露喉返神經(jīng)。

1.在神經(jīng)沒(méi)有完全暴露之前不要切斷任何條索狀結(jié)構(gòu)可將永久性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。直視追蹤神經(jīng)時(shí)，分離神經(jīng)周圍組織之前神經(jīng)必須完整暴露在視野中。若使用神經(jīng)檢測(cè)技術(shù)，則每次橫切組織都要以組織神經(jīng)檢測(cè)陰性為前提。

2.識(shí)別神經(jīng)后，只需對(duì)神經(jīng)進(jìn)行少量的解剖即可完成甲狀腺切除手術(shù)。為了暴露和追蹤喉返神經(jīng)行程進(jìn)行喉返神經(jīng)的解剖是合適的。一旦達(dá)到目的，應(yīng)避免任何多余的操作以避免額外損傷。

3.追蹤喉返神經(jīng)遠(yuǎn)端時(shí)，應(yīng)小心將腺體向中部牽拉。施加在腺體上的壓力可以經(jīng)由甲狀腺懸韌帶等組織上的纖維和組織傳遞至神經(jīng)，造成神經(jīng)麻痹。此外，劇烈地抽吸和“花生米”或紗布的使用力量過(guò)大可能對(duì)神經(jīng)造成損傷，應(yīng)當(dāng)合理應(yīng)用減少刺激。

4.解剖喉返神經(jīng)的過(guò)程應(yīng)注意能量器械的合理使用，避免對(duì)其造成熱損傷。接近神經(jīng)任何形式的電凝、燒灼等操作都應(yīng)該謹(jǐn)慎。

5.Berry韌帶上纏繞的神經(jīng)和一些細(xì)小神經(jīng)很容易受損，如果喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)很高，可以在此處留下一小塊正常甲狀腺組織（遠(yuǎn)離腫瘤邊緣）來(lái)保護(hù)神經(jīng)避免損傷。

6.喉返神經(jīng)最終總是會(huì)分出至少一個(gè)前支和一個(gè)后支。然而分支也可以很復(fù)雜，可以出現(xiàn)多個(gè)前支或感覺(jué)支，因此，必須確定追蹤的是喉返神經(jīng)前支并且不能忽略額外的運(yùn)動(dòng)分支。錯(cuò)誤追蹤喉返神經(jīng)后支可導(dǎo)致重要的運(yùn)動(dòng)前支被切斷。如果發(fā)現(xiàn)一個(gè)前支比較細(xì)小，需要考慮可能只是運(yùn)動(dòng)分支中的一個(gè)小分支。在這種情況下，可以逆行解剖確定是否有近端分支存在。

7.巨大甲狀腺腫尤其是胸骨后甲狀腺腫可以拉伸喉返神經(jīng)，在增大的腺體移除后可能會(huì)存在一段冗長(zhǎng)的神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)遠(yuǎn)端的忽視可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷。因此在這種情況下，應(yīng)該一直追蹤到喉返神經(jīng)入喉處。

（七）相關(guān)知識(shí)

1.喉鏡檢查

所有進(jìn)行甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)的患者均推薦行術(shù)前和術(shù)后喉鏡檢查，完整的術(shù)前和術(shù)后喉鏡檢查相關(guān)信息，才可能實(shí)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)喉返神經(jīng)管理，且術(shù)前、術(shù)后了解聲帶功能和術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)是相輔相成的。

（1）術(shù)前喉部檢查的必要性

1）由于缺少對(duì)發(fā)音不適的主訴，聲帶麻痹可能在術(shù)前就已經(jīng)存在。

2）術(shù)前聲帶麻痹提示惡性腫瘤侵犯神經(jīng)的可能，有利于術(shù)前診療計(jì)劃的制訂和影像學(xué)評(píng)估。

3）術(shù)前聲帶麻痹可以發(fā)生在某些良性疾病。

4）術(shù)前對(duì)聲帶功能的判斷可以影響術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)受侵的治療策略。

5）如果術(shù)前未行喉鏡檢查，術(shù)后則無(wú)法確定聲帶活動(dòng)障礙是否為手術(shù)所致。

6）術(shù)前為術(shù)后喉部檢查提供了評(píng)估基線。

（2）術(shù)后喉部檢查的必要性

1）聲帶檢查是準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況的唯一方法，但聲音變化可能并沒(méi)有發(fā)生聲帶麻痹，聲帶麻痹也可能沒(méi)有聲音的變化。

2）術(shù)后聲帶功能檢查最大程度上解釋了術(shù)中神經(jīng)肌電圖的檢測(cè)數(shù)據(jù)。

3）聲帶麻痹對(duì)于術(shù)后吞咽的安全和未來(lái)對(duì)側(cè)甲狀腺手術(shù)的規(guī)劃都有重要影響。

2.非返性喉返神經(jīng)暴露及保護(hù)

非返性喉返神經(jīng)（喉不返神經(jīng)）發(fā)生率為0.5%～1%，與右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈從主動(dòng)脈弓直接發(fā)出相關(guān)。在伴有極罕見(jiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的情況下，存在左鎖骨下動(dòng)脈異位，可能出現(xiàn)左側(cè)非返性喉返神經(jīng)。右鎖骨下動(dòng)脈位于食管后位，極少見(jiàn)情況位于氣管食管之間，患者可能出現(xiàn)食管受壓吞咽困難癥狀，需與甲狀腺疾病引起的吞咽困難鑒別。鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)位于食管后位的鎖骨下動(dòng)脈，CT示右鎖骨下動(dòng)脈位于氣管膜的背部，可術(shù)前預(yù)測(cè)右側(cè)非返性喉返神經(jīng)的發(fā)生率。在操作過(guò)程中若常規(guī)位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，應(yīng)充分暴露頸動(dòng)脈鞘尋找迷走神經(jīng)頸段以證實(shí)是否存在非返性喉返神經(jīng)。迷走神經(jīng)電刺激可以很容易地發(fā)現(xiàn)右側(cè)非返性喉返神經(jīng)，如果非返性喉返神經(jīng)發(fā)出平面下的迷走神經(jīng)刺激為陰性，則可以在迷走神經(jīng)的更高水平進(jìn)行刺激。圖1-5-3示右側(cè)非返性喉返神經(jīng)。

3.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（intraoperative neuromonitoring，IONM）

造成喉返神經(jīng)損傷的因素包括鉗夾傷、熱損傷、牽拉傷、吸引器傷、結(jié)扎傷、橫斷傷等。并不是每種損傷都可以在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，如熱損失和牽拉傷發(fā)生時(shí)，術(shù)中喉返神經(jīng)解剖清晰，結(jié)構(gòu)保持良好完整性，而術(shù)后患者發(fā)生聲帶麻痹，喉鏡檢查出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。喉返神經(jīng)的結(jié)構(gòu)完整性并不一定證明功能的正常，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌電信號(hào)減弱，在術(shù)中識(shí)別隱匿性損傷方面有較大的作用。IONM有降低神經(jīng)麻痹發(fā)生率的趨勢(shì)，對(duì)術(shù)后患者常規(guī)行喉鏡檢查，喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率可能比單純通過(guò)發(fā)音改變來(lái)判斷神經(jīng)損傷的概率要高得多。而IONM的使用可明顯降低術(shù)后喉鏡檢查陽(yáng)性發(fā)生率。在風(fēng)險(xiǎn)較高的二次手術(shù)、胸骨后甲狀腺腫和甲狀腺癌手術(shù)中，IONM也具有明顯降低麻痹發(fā)生率的趨勢(shì)。除這些患者的獲益外，IONM的益處還包括：①神經(jīng)的識(shí)別與定位；②神經(jīng)一旦辨認(rèn)，有助于手術(shù)分離；③損傷識(shí)別和術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)測(cè)。

IONM作為開(kāi)放甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)識(shí)別和保護(hù)的重要輔助工具，已被廣泛應(yīng)用于臨床，其在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越普及。根據(jù)《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南（中國(guó)版）》優(yōu)先考慮使用IONM的適應(yīng)證包括：①甲狀腺背側(cè)，可疑近期囊內(nèi)出血或甲狀腺癌；②甲狀腺功能亢進(jìn)，術(shù)前超聲提示腺體大且內(nèi)部血供豐富；③甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結(jié)清掃，尤其有中央組淋巴結(jié)腫大的情況；④甲狀腺再次手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，組織粘連重；⑤胸骨后甲狀腺腫，巨大甲狀腺腫物，考慮喉返神經(jīng)有移位；⑥術(shù)前影像學(xué)提示有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或鎖骨下動(dòng)脈變異，可疑非返性喉返神經(jīng)；⑦已有單側(cè)聲帶麻痹，對(duì)側(cè)葉需行手術(shù)治療；⑧需行甲狀腺全切除術(shù)，特別是腔鏡下手術(shù)；⑨喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)手術(shù)；⑩甲狀旁腺手術(shù)；?對(duì)音質(zhì)、音調(diào)有特殊要求的情況。

標(biāo)準(zhǔn)化使用IONM應(yīng)該包括：①術(shù)前、術(shù)后喉鏡檢查（L1、L2）；②外科手術(shù)前后的迷走神經(jīng)刺激檢查（V1、V2）；③外科手術(shù)前后的喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)（R1、R2）。恰當(dāng)使用IONM可以獲益，尤其對(duì)于術(shù)前評(píng)估存在喉返神經(jīng)損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)優(yōu)先使用IONM，如再次手術(shù)、術(shù)前已有聲帶麻痹、腔鏡或機(jī)器人手術(shù)等。然而許多術(shù)前沒(méi)有類似高危特征的患者術(shù)仍可能出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可能從神經(jīng)監(jiān)測(cè)中獲益。神經(jīng)監(jiān)測(cè)為困難的甲狀腺手術(shù)帶來(lái)了很大的益處，在常規(guī)使用中需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)，識(shí)別信號(hào)含義，系統(tǒng)故障解決，才能最大程度發(fā)揮IONM的輔助作用。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

見(jiàn)表1-5-1、表1-5-2。

四、常見(jiàn)操作錯(cuò)誤及分析

1.甲狀腺下動(dòng)脈分支誤認(rèn)為神經(jīng)

當(dāng)尋找到疑似喉返神經(jīng)時(shí)，需要使用直角鉗向下探尋喉返神經(jīng)的走行，同時(shí)使用蚊式鉗或直角鉗向上探明入喉趨勢(shì)，以防將伴行行程較長(zhǎng)的甲狀腺下動(dòng)脈分支誤認(rèn)為神經(jīng)，神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)有助于鑒別。

2.喉返神經(jīng)鉗夾或不慎結(jié)扎

在甲狀腺側(cè)方或下級(jí)血管出血時(shí)，嚴(yán)禁大塊鉗夾或結(jié)扎，應(yīng)按壓止血，待探明神經(jīng)走行后再處理出血，解剖側(cè)方暴露神經(jīng)應(yīng)分層逐次解剖，避免較大血管損傷。

3.神經(jīng)牽拉過(guò)度，熱損傷

解剖神經(jīng)時(shí)操作應(yīng)該盡量輕柔，避免牽拉造成的神經(jīng)損傷。能量器械的使用需遠(yuǎn)離神經(jīng)，確認(rèn)安全距離，避免使用熱的刀頭進(jìn)行分離神經(jīng)操作。

4.非返神經(jīng)損傷

在離斷組織時(shí)應(yīng)充分辨認(rèn)神經(jīng)。在操作過(guò)程中若常規(guī)位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，應(yīng)充分暴露頸動(dòng)脈鞘尋找迷走神經(jīng)頸段以證實(shí)是否存在非返性喉返神經(jīng)。如不慎損傷該神經(jīng)，應(yīng)盡量行無(wú)張力短短吻合。迷走神經(jīng)電刺激可以很容易地發(fā)現(xiàn)右側(cè)非返性喉返神經(jīng)，如果喉返神經(jīng)發(fā)出平面下的迷走神經(jīng)刺激為陰性，則可以在迷走神經(jīng)的更高水平進(jìn)行刺激。

五、常見(jiàn)訓(xùn)練方法及培訓(xùn)要點(diǎn)介紹

1.活體豬動(dòng)物手術(shù)

在豬活體手術(shù)中尋找喉返神經(jīng)，豬的甲狀腺位于氣管正中，暴露喉返神經(jīng)有較好的優(yōu)勢(shì)。可用于開(kāi)放手術(shù)或腔鏡手術(shù)中，訓(xùn)練尋找喉返神經(jīng)的方法；也可用于觀察單側(cè)喉返神經(jīng)損傷后發(fā)音和聲帶變化情況；也可用于雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的結(jié)局觀察。

2.虛擬訓(xùn)練

可使用腔鏡甲狀腺切除術(shù)模擬訓(xùn)練模塊，練習(xí)腔鏡下喉返神經(jīng)暴露。

六、相關(guān)知識(shí)測(cè)試題

1.喉返神經(jīng)入喉的部位在

A.舌骨大角下方

B.甲狀軟骨上角后方

C.環(huán)甲肌下方

D.環(huán)甲關(guān)節(jié)后方

E.環(huán)狀軟骨下方

2.喉部檢查中最常用且簡(jiǎn)便的器械檢查方法是

A.間接喉鏡檢查

B.直接喉鏡檢查

C.纖維喉鏡檢查

D.動(dòng)態(tài)喉鏡檢查

E.電子喉鏡檢查

3.快速定位喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)不包括

A.Zuckerkandl結(jié)節(jié)

B.甲狀腺下動(dòng)脈

C.甲狀軟骨下突的下緣

D.氣管食管旁溝

E.迷走神經(jīng)

4.以下關(guān)于非返性喉返神經(jīng)（喉不返神經(jīng)）的描述錯(cuò)誤的是

A.神經(jīng)監(jiān)測(cè)中刺激喉返神經(jīng)發(fā)出平面下的迷走神經(jīng)，刺激信號(hào)為陰性

B.多見(jiàn)于右側(cè)，左側(cè)也可出現(xiàn)

C.術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈解剖異常可預(yù)測(cè)非返性喉返神經(jīng)存在

D.由迷走神經(jīng)直接發(fā)出

E.游離甲狀腺組織時(shí)要遠(yuǎn)離腺體，避免神經(jīng)損傷

5.以下關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)保護(hù)說(shuō)法錯(cuò)誤的是

A.腔鏡甲狀腺手術(shù)因手術(shù)入路不同，暴露喉返神經(jīng)的方式和入路有較大差別

B.推薦使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)降低喉返神經(jīng)損傷概率

C.在喉返神經(jīng)暴露困難時(shí)，可遠(yuǎn)離甲狀腺行甲狀腺全切

D.耳后，經(jīng)口可使用上入路方式暴露喉返神經(jīng)

E.在離斷可疑組織前，同開(kāi)放手術(shù)一樣需在確認(rèn)喉返神經(jīng)后

答案：1.D　2.A　3.E　4.E　5.C

（李新?tīng)I(yíng)）