第一章 普通外科技能

第一節 入肝血流阻斷技術

一、概述

入肝血流阻斷技術是在肝臟手術中，將門靜脈和肝動脈血流暫時性阻斷的技術，其目的是減少術中出血。1908年，Pringle首次報道阻斷肝十二指腸韌帶，以暫時性阻斷全部入肝血流，這一方法后來被稱為“Pringle手法（Pringle maneuver）”，并沿用至今，成為最經典的全入肝血流阻斷技術。

隨著外科技術的不斷進步，外科醫生可以將左、右肝蒂內的門靜脈和肝動脈游離出來，予以分別阻斷，此方法被稱為選擇性入肝血流阻斷技術（鞘內解剖法），它有助于減輕肝臟缺血-再灌注損傷。

后來，日本的Takasaki教授發明了肝蒂橫斷式切肝技術（鞘外解剖法）。這一方法將肝蒂分為左（供應左半肝）、中（供應右肝前葉）、右（供應右肝后葉）三支，在Glisson鞘外予以解剖游離，再根據手術范圍選擇性阻斷。這一技術較鞘內解剖法簡化了術中操作，縮短了手術時間，有助于減少術中出血量。

伴隨微創外科的興起，腹腔鏡下肝切除術逐步成熟，它具有創傷小、患者恢復快等優點。腹腔鏡下的入肝血流阻斷技術也可以分為全入肝血流阻斷和選擇性入肝血流阻斷；按照實施的方式，可分為體內阻斷和體外阻斷，肝蒂優先法和肝實質解剖優先法，具體可根據外科醫生的手術習慣靈活采用。

二、操作規范流程

（一）適應證

1.開放手術全入肝血流阻斷適應證

（1）肝破裂需要迅速止血。

（2）無肝硬化或輕度肝硬化。

（3）對選擇性入肝血流阻斷左、右肝蒂解剖不熟悉。

（4）高齡或身體條件較差，需要盡快結束手術。

2.腹腔鏡手術全入肝血流阻斷適應證

（1）無肝硬化或輕度肝硬化。

（2）對選擇性入肝血流阻斷左、右肝蒂解剖不熟悉。

（3）高齡或身體條件較差，需要盡快結束手術。

3.開放/腹腔鏡手術選擇性入肝血流阻斷適應證

（1）全入肝血流阻斷對患者循環影響大。

（2）中、重度肝硬化。

（3）剩余肝臟體積為臨界值或稍有不足（肝硬化者剩余肝體積接近40%，非肝硬化者剩余肝體積接近30%），需要盡量保護剩余肝功能。

（二）操作前準備

1.開放手術患者的準備

（1）平臥位，氣管插管全身麻醉，右側腰背部根據情況適當墊高。

（2）術者導尿，消毒，鋪單，穿好手術衣，戴好手套。

（3）核對患者信息。

（4）右上腹反“L”形切口進腹，離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶。

（5）使用切口保護套，上肝葉拉鉤。

（6）松解可能存在的腸粘連，暴露第一肝門。

2.開放手術物品（器械）的準備

（1）阻斷繩（長約20cm）。

（2）過線鉤。

（3）橡皮管（長5～6cm）。

（4）蚊式鉗。

3.腹腔鏡手術患者的準備

（1）平臥位，氣管插管全身麻醉，右側腰背部根據情況適當墊高。

（2）臍上切口建立氣腹，五孔法放置戳卡（圖1-1-1）。

（3）離斷肝圓韌帶。

（4）離斷鐮狀韌帶。

（5）松解可能存在的腸粘連，暴露第一肝門。

4.腹腔鏡手術物品（器械）的準備

（1）體內阻斷：10號導尿管（剪成長約10cm，或滅菌皮筋），腸鉗，施夾器，大號Hem-o-lok夾。

（2）體外阻斷：阻斷繩（長約50cm），過線鉤（長約40cm），金屬管（直徑約5mm，長約30cm），16號紅色導尿管。

（3）蚊式鉗。

（三）操作步驟

1.開放手術全入肝血流阻斷技術（Pringle手法，可用于各類肝切除）

（1）術者用左手示指和中指經網膜孔（又稱“溫氏孔”）從肝十二指腸韌帶后方到達肝胃韌帶后方，在此與左手拇指匯合，確認完全環繞該韌帶。

（2）在左手指的引導下，將大彎鉗于無血管的薄弱處鈍性突破（或使用電刀稍作分離）肝胃韌帶，從溫氏孔引出。

（3）用大彎鉗夾住助手遞過來的阻斷繩。

（4）將大彎鉗抽出，完成肝十二指腸韌帶繞繩。

（5）將過線鉤穿過橡皮管，鉤住阻斷繩，回抽，使阻斷繩首尾兩端均穿過橡皮管。

（6）左手提拉阻斷繩，右手持蚊式鉗將橡皮管推向肝十二指腸韌帶，收緊阻斷繩，將蚊式鉗在緊貼橡皮管的上方夾住阻斷繩，防止橡皮管滑脫。

（7）通知麻醉醫生記錄肝門阻斷時間，并于阻斷15分鐘時提醒。

（8）阻斷15分鐘后，松開蚊式鉗，恢復入肝血流。將蚊式鉗夾于阻斷繩末端。

（9）5分鐘后重復阻斷。

2.開放手術選擇性入肝血流阻斷（鞘內解剖法，主要用于手術范圍相對固定/明確的解剖性肝葉切除）

（1）半肝入肝血流阻斷：

切除膽囊后，解剖出膽總管，10號硅膠管懸吊，沿膽總管向上解剖出左、右肝管，根據切除范圍結扎后離斷。用左手示指和中指經溫氏孔托起肝十二指腸韌帶，拇指在其前方觸診到肝固有動脈，10號硅膠管懸吊，沿動脈鞘解剖出左、右肝動脈，確認其入肝后，近端雙重帶線（1號及4號線）結扎后離斷。再于肝動脈后方解剖出左、右肝門靜脈，離斷后結扎斷端，再加用縫扎以防滑脫，或用沙氏鉗夾閉后用4-0 prolene線連續縫合。

（2）右肝前葉、右肝后葉入肝血流阻斷：

同上方法解剖出膽總管、肝固有動脈及右肝動脈后，10號硅膠管將其懸吊并向左側牽引。于其后方解剖出右肝門靜脈，向肝內方向解剖，分離出右肝前葉、后葉門靜脈后帶線結扎。如右肝門靜脈在肝外未分叉，則可暫行全入肝血流阻斷，劈開部分肝實質至右肝門靜脈分叉處。

3.開放手術選擇性入肝血流阻斷（鞘外解剖法，主要用于手術范圍相對固定/明確的解剖性肝葉切除）

（1）半肝入肝血流阻斷：

切除膽囊后，解剖并降低肝門板，用鈍性、銳性分離相結合的方法，解剖出左、右肝蒂分叉處。根據切除范圍，適當解剖左、右肝蒂后方，將其從肝實質上松解下來。用大直角鉗從分叉處經肝蒂后方掏出，帶阻斷繩懸吊左、右肝蒂。離斷后用4-0 prolene線連續縫合。

（2）右肝前葉、右肝后葉入肝血流阻斷：

同上方法解剖，用阻斷繩懸吊右肝蒂。根據情況，適當解剖右肝前、后葉之間的肝實質，用直角鉗從左、右肝蒂分叉處經右肝前葉肝蒂后方掏出，帶阻斷繩懸吊右肝前葉肝蒂。再用直角鉗經右前葉肝蒂后方從左、右肝蒂分叉處掏出，夾持右肝蒂阻斷繩的左側半，回抽，即可懸吊右后葉肝蒂。阻斷后可先循肝表面缺血線解剖肝實質，最后離斷肝蒂，再用4-0 prolene線連續縫合。

4.腹腔鏡手術全入肝血流阻斷技術（Pringle手法，可用于各類肝切除）

（1）體內阻斷法：

助手將肝圓韌帶殘端向頭側牽引，暴露第一肝門。術者左手持腸鉗經溫氏孔從肝十二指腸韌帶后方到達肝胃韌帶后方，右手用超聲刀打開肝胃韌帶，將腸鉗伸出。夾住10號導尿管（也可以用滅菌后的皮筋代替），回抽，環繞肝十二指腸韌帶。用Hem-o-lok夾住導尿管末端以防松開。需要阻斷時，術者用兩把分離鉗交替夾住導尿管并向上提拉3～4次以收緊肝十二指腸韌帶。再緊貼該韌帶上一個Hem-o-lok夾，即可阻斷全部入肝血流。15分鐘后，提起導尿管，用超聲刀離斷Hem-o-lok夾，恢復入肝血流（圖1-1-2）。

（2）體外阻斷法：

同上方法用腸鉗夾住阻斷繩，回抽，環繞肝十二指腸韌帶后，從左側腹壁新建戳卡孔引出體外。在金屬管兩頭各套一截長5～6cm紅色導尿管（避免金屬管直接接觸肝十二指腸韌帶導致組織損傷或漏氣）。拔掉新建的5mm戳卡，用過線鉤穿過金屬管，鉤住阻斷繩回抽，使繩穿過金屬管，用蚊式鉗夾住阻斷繩末端以防回縮。將金屬管插入體內，尖端到達肝十二指腸韌帶。需要阻斷時，一手提拉阻斷繩，一手下推金屬管，收緊，助手將蚊式鉗夾住體外的一截紅色導尿管，以防漏氣或阻斷繩回縮。15分鐘后，松開蚊式鉗，提起金屬管，恢復血流。該方法需要準備較長的金屬管，較體內阻斷法多一個5mm戳卡孔，所以應用相對少。

5.腹腔鏡手術選擇性入肝血流阻斷（鞘內解剖法，主要用于半肝切除）

（1）半肝入肝血流阻斷：

切除膽囊后，解剖出膽總管，沿膽總管向上解剖出左、右肝管，根據切除范圍結扎后離斷。繼續向左解剖出肝固有動脈，沿動脈鞘解剖出左、右肝動脈，確認其入肝后，近端雙重帶線（1號及4號線）結扎或小Hem-o-lok夾夾閉兩次后離斷。再于后方解剖出左、右肝門靜脈，4號絲線雙重結扎后離斷。

（2）選擇性入肝血流阻斷（鞘外解剖法，主要用于手術范圍相對固定/明確的解剖性肝葉切除）

1）半肝入肝血流阻斷：

切除膽囊后，用電鉤及分離鉗銳性、鈍性相結合解剖并降低肝門板，解剖出左、右肝蒂分叉。解剖左、右肝蒂后方，將其從肝實質上松解下來。用“金手指”分離鉗從肝蒂下方向分叉處后方穿出，帶7號絲線環繞左、右肝蒂，打結后即可阻斷半肝血流。

2）右肝前葉、右肝后葉入肝血流阻斷：

同上方法預置肝十二指腸韌帶阻斷帶（解剖肝實質時行全入肝血流阻斷）。解剖出左、右肝蒂分叉。解剖右肝蒂后方組織，將其從肝實質上松解下來。根據情況，適當用超聲刀解剖右肝前、后葉肝蒂周圍的肝實質，用“金手指”從右肝前葉肝蒂后方向分叉處后方穿出，帶7號絲線環繞右前葉肝蒂，打結后即可阻斷右肝前葉血流。為阻斷右后葉肝蒂，可采用開放手術的間接環繞法，也可先沿羅氏溝用超聲刀解剖肝實質，待暴露出右后葉肝蒂后，用“金手指”及7號絲線環繞、結扎右后葉肝蒂。

（四）并發癥及處理

1.出血

（1）肝實質出血：

開放手術中可用雙極電凝（頻率調至70Hz）止血，電刀（120Hz）噴凝止血，1號絲線間斷或“8”字縫合止血；腹腔鏡手術中，除使用雙極電凝，還可用小塊1962止血紗填塞，或3-0薇喬線連續縫合止血（線兩端用Hem-o-lock夾夾住，防止松脫）。

（2）門靜脈出血：

開放手術中可迅速用手指捏住第一肝門，暫時性阻斷入肝血流。吸引器抽吸積血，幫助暴露出血部位，根據破口大小，用尖鑷子或沙氏鉗夾閉部分血管壁，再用4-0 prolene線縱向縫合止血。腹腔鏡手術中，可暫時性阻斷入肝血流。吸引器抽吸積血，幫助暴露出血部位，根據破口大小，用分離鉗夾閉出血點，再用鈦夾夾閉破口，或小塊1962填塞，或用prolene線縱向縫合止血。

（3）肝動脈出血：

對要切除一側的肝動脈可用血管鉗鉗夾止血后，帶線結扎。對保留側肝動脈須用5-0 prolene線縱向縫合止血。

2.膽漏

用白紗布印壓，看其表面有無金黃色膽汁。如有，須縫合膽漏處。

（五）操作注意事項

1.在實施入肝血流阻斷技術前，需要制訂好手術計劃，決定采用何種阻斷方式；需要熟悉肝臟的解剖，掌握開放及腹腔鏡下基本操作。

2.手術過程中，輕柔操作，精細解剖，避免損傷血管或膽管。

3.開放手術中用阻斷蚊式鉗阻斷入肝血流后，注意用一塊小紗布隔開鉗子尖端和肝臟及周圍臟器，避免其戳破內臟導致出血或穿孔。

4.需注意阻斷時間。如為全入肝血流阻斷，一般每阻斷15分鐘，須放開5分鐘。對于無肝硬化的患者，如果正在進行止血操作，阻斷時間可延長到20分鐘甚至30分鐘。對于肝硬化較嚴重的患者，不建議延長單次阻斷時間。

5.最好在將肝蒂（特別是肝蒂后方）充分暴露后使用“金手指”，否則可能損傷肝蒂導致出血。可在全入肝血流阻斷下，用超聲刀將肝蒂周圍實質適當解剖以利于肝蒂暴露。

（六）相關知識

目前腹腔鏡下解剖性肝切除的肝蒂處理常用的是操作相對簡單的“鞘外解剖法”，根據先解剖肝蒂還是先解剖肝實質，又可分為傳統的“肝蒂優先法”和新近提出的“肝實質解剖優先法”，后者已被寫入《腹腔鏡肝切除術治療肝細胞癌中國專家共識（2020版）》。

1.肝蒂優先法

如前所述，此法為先解剖出肝蒂，阻斷或離斷肝蒂后再切肝。具體而言：先在腹腔鏡下阻斷肝十二指腸韌帶，再用超聲刀解剖出目標肝蒂。如果目標肝蒂位置較深，可以適當解剖該肝蒂周圍肝實質，以方便肝蒂的暴露和處理，然后再根據缺血線解剖肝實質。

2.肝實質解剖優先法

此方法先不處理目標肝蒂，而是先確定肝表面的切除線，在間歇性全入肝血流阻斷的情況下循切除線解剖肝實質。當肝實質得到充分離斷時，達到更好的暴露目標肝蒂的效果，再將其阻斷或離斷。此方法較肝蒂優先法能縮短手術時間，減少術中出血量。以下具體說明肝實質解剖優先的手術方法。

（1）右半肝切除術（5、6、7、8段）：

進腹后離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，切除膽囊。先不解剖第一肝門，在腔鏡下用“哈巴狗”血管夾或胃鉗暫時性夾閉右肝蒂（圖1-1-3A），待右半肝缺血線顯現后，用電鉤標記此左、右半肝分界線（圖1-1-3B）。沿分界線離斷肝實質，找到并循中肝靜脈右側往頭側離斷肝實質。當左、右半肝被部分分離，充分暴露右肝蒂后，用“金手指”游離出右肝蒂（圖1-1-3C），用血管切割閉合器離斷（圖1-1-3D）。再繼續沿下腔靜脈腹側離斷肝實質，處理肝短靜脈，于中肝靜脈右側離斷肝實質直至暴露右肝靜脈后離斷。最后游離右肝周韌帶。

（2）右肝前葉切除術（5、8段）：

同右半肝切除術，標記左、右半肝分界線，沿分界線離斷肝實質，找到并循中肝靜脈右側往頭側離斷肝實質。當左、右半肝實質離斷劈開后，充分暴露右前葉肝蒂（圖1-1-4A），帶線將肝蒂向左側牽引，于牽引線右側用血管切割閉合器離斷該肝蒂（圖1-1-4B）。此時，右肝前后葉分界線得以明確，繼續循此分界線解剖肝實質，找到右肝靜脈，循右肝靜脈左側往頭側離斷肝實質直至第二肝門，切除右肝前葉。

（3）右肝后葉切除術（6、7段）：

腹腔鏡下超聲定位右肝靜脈，電鉤標記其行程，循此線解剖肝實質，找到右肝靜脈，循此靜脈解剖至第二肝門。當右肝前、后葉被完全劈開，充分暴露右后葉肝蒂（圖1-1-4C）時，可用Ham-o-lok夾（圖1-1-4D）或血管切割閉合器夾閉后離斷。

（4）中肝葉切除術（4、5、8段）：

沿鐮狀韌帶右側（左側切除線）向第二肝門方向解剖離斷肝實質，所遇4段肝蒂用Hem-o-lok夾夾閉后離斷。當解剖至第一肝門，充分暴露右前葉肝蒂，帶線牽引后，用血管切割閉合器離斷。此時，右肝前后葉分界線（右側切除線）得以明確，循此分界線解剖肝實質，找到右肝靜脈，循右肝靜脈左側離斷肝實質解剖至第二肝門，切除中肝靜脈，直至切除中肝葉。

（5）左半肝切除（2、3、4段）：

同右半肝切除術，標記左、右半肝分界線，沿分界線離斷肝實質，找到并循中肝靜脈左側往頭側離斷肝實質。當左、右半肝實質部分離斷，充分暴露左肝蒂，帶線牽引右側肝蒂，于牽引線左側上血管切割閉合器離斷左肝蒂。再繼續沿下腔靜脈腹側往頭側離斷肝實質，處理肝短靜脈，暴露左肝靜脈后離斷。最后游離左肝周韌帶。

（6）左肝內葉切除術（4段）：

沿鐮狀韌帶右側（左側切除線）向第二肝門方向解剖離斷肝實質，暴露4段肝蒂用Hem-o-lok夾夾閉后離斷，顯示左內葉與右半肝之間缺血線（右側切除線），再沿右側切除線離斷肝實質，找到并循中肝靜脈左側往頭側離斷肝實質直至第二肝門，直至切除左肝內葉。

（7）左肝外葉切除術（2、3段）：

不必阻斷肝十二指腸韌帶，沿鐮狀韌帶左側向第二肝門方向解剖肝實質，左外葉肝蒂和左肝靜脈分別用血管切割閉合器離斷。

三、評價標準

見表1-1-1～表1-1-3。

四、常見操作錯誤及分析

1.皮膚消毒范圍不夠　因肝臟位于右側，還要經右側腹壁放置引流管，所以右側應消毒到腋后線。

2.開放手術肝葉拉鉤位置不適宜　最佳位置應是右側肋弓垂直線與手術床右側緣交點。

3.腔鏡下超聲刀離斷Hem-o-lok夾時，功能刀頭太靠近導尿管或滅菌皮筋，導致其斷裂。

五、常見訓練方法及培訓要點介紹

開放手術入肝血流阻斷目前尚無適宜的模擬訓練方法，臨床上多采用實際操作進行培訓；腹腔鏡手術入肝血流阻斷可以使用腹腔鏡模擬器訓練。

六、相關知識測試題

1.目前最經典的全入肝血流阻斷技術是

A.鞘內肝蒂解剖

B.肝蒂橫斷式切肝法

C.Pringle手法

D.鞘外肝蒂解剖法

E.肝實質解剖優先法

2.患者，女，22歲。因“車禍后腹痛5小時”就診，診斷為肝破裂出血。術者最常用的入肝血流阻斷方法是

A.Pringle手法

B.肝蒂橫斷式切肝法

C.鞘外肝蒂解剖法

D.鞘內肝蒂解剖法

E.肝實質解剖優先法

3.入肝血流阻斷的時間及間歇時間通常為

A.20分鐘，5分鐘

B.15分鐘，5分鐘

C.10分鐘，5分鐘

D.30分鐘，10分鐘

E.20分鐘，10分鐘

4.下列不適合行選擇性入肝血流阻斷的方法是

A.鞘內解剖法

B.鞘外解剖法

C.肝蒂優先法

D.肝實質解剖優先法

E.肝蒂橫斷式切肝法

答案：1.C　2.A　3.B　4.D

（肖　亮　周樂杜）