第一章 普通外科技能

第一節(jié) 入肝血流阻斷技術(shù)

一、概述

入肝血流阻斷技術(shù)是在肝臟手術(shù)中，將門靜脈和肝動脈血流暫時性阻斷的技術(shù)，其目的是減少術(shù)中出血。1908年，Pringle首次報道阻斷肝十二指腸韌帶，以暫時性阻斷全部入肝血流，這一方法后來被稱為“Pringle手法（Pringle maneuver）”，并沿用至今，成為最經(jīng)典的全入肝血流阻斷技術(shù)。

隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科醫(yī)生可以將左、右肝蒂內(nèi)的門靜脈和肝動脈游離出來，予以分別阻斷，此方法被稱為選擇性入肝血流阻斷技術(shù)（鞘內(nèi)解剖法），它有助于減輕肝臟缺血-再灌注損傷。

后來，日本的Takasaki教授發(fā)明了肝蒂橫斷式切肝技術(shù)（鞘外解剖法）。這一方法將肝蒂分為左（供應(yīng)左半肝）、中（供應(yīng)右肝前葉）、右（供應(yīng)右肝后葉）三支，在Glisson鞘外予以解剖游離，再根據(jù)手術(shù)范圍選擇性阻斷。這一技術(shù)較鞘內(nèi)解剖法簡化了術(shù)中操作，縮短了手術(shù)時間，有助于減少術(shù)中出血量。

伴隨微創(chuàng)外科的興起，腹腔鏡下肝切除術(shù)逐步成熟，它具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點。腹腔鏡下的入肝血流阻斷技術(shù)也可以分為全入肝血流阻斷和選擇性入肝血流阻斷；按照實施的方式，可分為體內(nèi)阻斷和體外阻斷，肝蒂優(yōu)先法和肝實質(zhì)解剖優(yōu)先法，具體可根據(jù)外科醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣靈活采用。

二、操作規(guī)范流程

（一）適應(yīng)證

1.開放手術(shù)全入肝血流阻斷適應(yīng)證

（1）肝破裂需要迅速止血。

（2）無肝硬化或輕度肝硬化。

（3）對選擇性入肝血流阻斷左、右肝蒂解剖不熟悉。

（4）高齡或身體條件較差，需要盡快結(jié)束手術(shù)。

2.腹腔鏡手術(shù)全入肝血流阻斷適應(yīng)證

（1）無肝硬化或輕度肝硬化。

（2）對選擇性入肝血流阻斷左、右肝蒂解剖不熟悉。

（3）高齡或身體條件較差，需要盡快結(jié)束手術(shù)。

3.開放/腹腔鏡手術(shù)選擇性入肝血流阻斷適應(yīng)證

（1）全入肝血流阻斷對患者循環(huán)影響大。

（2）中、重度肝硬化。

（3）剩余肝臟體積為臨界值或稍有不足（肝硬化者剩余肝體積接近40%，非肝硬化者剩余肝體積接近30%），需要盡量保護(hù)剩余肝功能。

（二）操作前準(zhǔn)備

1.開放手術(shù)患者的準(zhǔn)備

（1）平臥位，氣管插管全身麻醉，右側(cè)腰背部根據(jù)情況適當(dāng)墊高。

（2）術(shù)者導(dǎo)尿，消毒，鋪單，穿好手術(shù)衣，戴好手套。

（3）核對患者信息。

（4）右上腹反“L”形切口進(jìn)腹，離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶。

（5）使用切口保護(hù)套，上肝葉拉鉤。

（6）松解可能存在的腸粘連，暴露第一肝門。

2.開放手術(shù)物品（器械）的準(zhǔn)備

（1）阻斷繩（長約20cm）。

（2）過線鉤。

（3）橡皮管（長5～6cm）。

（4）蚊式鉗。

3.腹腔鏡手術(shù)患者的準(zhǔn)備

（1）平臥位，氣管插管全身麻醉，右側(cè)腰背部根據(jù)情況適當(dāng)墊高。

（2）臍上切口建立氣腹，五孔法放置戳卡（圖1-1-1）。

（3）離斷肝圓韌帶。

（4）離斷鐮狀韌帶。

（5）松解可能存在的腸粘連，暴露第一肝門。

4.腹腔鏡手術(shù)物品（器械）的準(zhǔn)備

（1）體內(nèi)阻斷：10號導(dǎo)尿管（剪成長約10cm，或滅菌皮筋），腸鉗，施夾器，大號Hem-o-lok夾。

（2）體外阻斷：阻斷繩（長約50cm），過線鉤（長約40cm），金屬管（直徑約5mm，長約30cm），16號紅色導(dǎo)尿管。

（3）蚊式鉗。

（三）操作步驟

1.開放手術(shù)全入肝血流阻斷技術(shù)（Pringle手法，可用于各類肝切除）

（1）術(shù)者用左手示指和中指經(jīng)網(wǎng)膜孔（又稱“溫氏孔”）從肝十二指腸韌帶后方到達(dá)肝胃韌帶后方，在此與左手拇指匯合，確認(rèn)完全環(huán)繞該韌帶。

（2）在左手指的引導(dǎo)下，將大彎鉗于無血管的薄弱處鈍性突破（或使用電刀稍作分離）肝胃韌帶，從溫氏孔引出。

（3）用大彎鉗夾住助手遞過來的阻斷繩。

（4）將大彎鉗抽出，完成肝十二指腸韌帶繞繩。

（5）將過線鉤穿過橡皮管，鉤住阻斷繩，回抽，使阻斷繩首尾兩端均穿過橡皮管。

（6）左手提拉阻斷繩，右手持蚊式鉗將橡皮管推向肝十二指腸韌帶，收緊阻斷繩，將蚊式鉗在緊貼橡皮管的上方夾住阻斷繩，防止橡皮管滑脫。

（7）通知麻醉醫(yī)生記錄肝門阻斷時間，并于阻斷15分鐘時提醒。

（8）阻斷15分鐘后，松開蚊式鉗，恢復(fù)入肝血流。將蚊式鉗夾于阻斷繩末端。

（9）5分鐘后重復(fù)阻斷。

2.開放手術(shù)選擇性入肝血流阻斷（鞘內(nèi)解剖法，主要用于手術(shù)范圍相對固定/明確的解剖性肝葉切除）

（1）半肝入肝血流阻斷：

切除膽囊后，解剖出膽總管，10號硅膠管懸吊，沿膽總管向上解剖出左、右肝管，根據(jù)切除范圍結(jié)扎后離斷。用左手示指和中指經(jīng)溫氏孔托起肝十二指腸韌帶，拇指在其前方觸診到肝固有動脈，10號硅膠管懸吊，沿動脈鞘解剖出左、右肝動脈，確認(rèn)其入肝后，近端雙重帶線（1號及4號線）結(jié)扎后離斷。再于肝動脈后方解剖出左、右肝門靜脈，離斷后結(jié)扎斷端，再加用縫扎以防滑脫，或用沙氏鉗夾閉后用4-0 prolene線連續(xù)縫合。

（2）右肝前葉、右肝后葉入肝血流阻斷：

同上方法解剖出膽總管、肝固有動脈及右肝動脈后，10號硅膠管將其懸吊并向左側(cè)牽引。于其后方解剖出右肝門靜脈，向肝內(nèi)方向解剖，分離出右肝前葉、后葉門靜脈后帶線結(jié)扎。如右肝門靜脈在肝外未分叉，則可暫行全入肝血流阻斷，劈開部分肝實質(zhì)至右肝門靜脈分叉處。

3.開放手術(shù)選擇性入肝血流阻斷（鞘外解剖法，主要用于手術(shù)范圍相對固定/明確的解剖性肝葉切除）

（1）半肝入肝血流阻斷：

切除膽囊后，解剖并降低肝門板，用鈍性、銳性分離相結(jié)合的方法，解剖出左、右肝蒂分叉處。根據(jù)切除范圍，適當(dāng)解剖左、右肝蒂后方，將其從肝實質(zhì)上松解下來。用大直角鉗從分叉處經(jīng)肝蒂后方掏出，帶阻斷繩懸吊左、右肝蒂。離斷后用4-0 prolene線連續(xù)縫合。

（2）右肝前葉、右肝后葉入肝血流阻斷：

同上方法解剖，用阻斷繩懸吊右肝蒂。根據(jù)情況，適當(dāng)解剖右肝前、后葉之間的肝實質(zhì)，用直角鉗從左、右肝蒂分叉處經(jīng)右肝前葉肝蒂后方掏出，帶阻斷繩懸吊右肝前葉肝蒂。再用直角鉗經(jīng)右前葉肝蒂后方從左、右肝蒂分叉處掏出，夾持右肝蒂阻斷繩的左側(cè)半，回抽，即可懸吊右后葉肝蒂。阻斷后可先循肝表面缺血線解剖肝實質(zhì)，最后離斷肝蒂，再用4-0 prolene線連續(xù)縫合。

4.腹腔鏡手術(shù)全入肝血流阻斷技術(shù)（Pringle手法，可用于各類肝切除）

（1）體內(nèi)阻斷法：

助手將肝圓韌帶殘端向頭側(cè)牽引，暴露第一肝門。術(shù)者左手持腸鉗經(jīng)溫氏孔從肝十二指腸韌帶后方到達(dá)肝胃韌帶后方，右手用超聲刀打開肝胃韌帶，將腸鉗伸出。夾住10號導(dǎo)尿管（也可以用滅菌后的皮筋代替），回抽，環(huán)繞肝十二指腸韌帶。用Hem-o-lok夾住導(dǎo)尿管末端以防松開。需要阻斷時，術(shù)者用兩把分離鉗交替夾住導(dǎo)尿管并向上提拉3～4次以收緊肝十二指腸韌帶。再緊貼該韌帶上一個Hem-o-lok夾，即可阻斷全部入肝血流。15分鐘后，提起導(dǎo)尿管，用超聲刀離斷Hem-o-lok夾，恢復(fù)入肝血流（圖1-1-2）。

（2）體外阻斷法：

同上方法用腸鉗夾住阻斷繩，回抽，環(huán)繞肝十二指腸韌帶后，從左側(cè)腹壁新建戳卡孔引出體外。在金屬管兩頭各套一截長5～6cm紅色導(dǎo)尿管（避免金屬管直接接觸肝十二指腸韌帶導(dǎo)致組織損傷或漏氣）。拔掉新建的5mm戳卡，用過線鉤穿過金屬管，鉤住阻斷繩回抽，使繩穿過金屬管，用蚊式鉗夾住阻斷繩末端以防回縮。將金屬管插入體內(nèi)，尖端到達(dá)肝十二指腸韌帶。需要阻斷時，一手提拉阻斷繩，一手下推金屬管，收緊，助手將蚊式鉗夾住體外的一截紅色導(dǎo)尿管，以防漏氣或阻斷繩回縮。15分鐘后，松開蚊式鉗，提起金屬管，恢復(fù)血流。該方法需要準(zhǔn)備較長的金屬管，較體內(nèi)阻斷法多一個5mm戳卡孔，所以應(yīng)用相對少。

5.腹腔鏡手術(shù)選擇性入肝血流阻斷（鞘內(nèi)解剖法，主要用于半肝切除）

（1）半肝入肝血流阻斷：

切除膽囊后，解剖出膽總管，沿膽總管向上解剖出左、右肝管，根據(jù)切除范圍結(jié)扎后離斷。繼續(xù)向左解剖出肝固有動脈，沿動脈鞘解剖出左、右肝動脈，確認(rèn)其入肝后，近端雙重帶線（1號及4號線）結(jié)扎或小Hem-o-lok夾夾閉兩次后離斷。再于后方解剖出左、右肝門靜脈，4號絲線雙重結(jié)扎后離斷。

（2）選擇性入肝血流阻斷（鞘外解剖法，主要用于手術(shù)范圍相對固定/明確的解剖性肝葉切除）

1）半肝入肝血流阻斷：

切除膽囊后，用電鉤及分離鉗銳性、鈍性相結(jié)合解剖并降低肝門板，解剖出左、右肝蒂分叉。解剖左、右肝蒂后方，將其從肝實質(zhì)上松解下來。用“金手指”分離鉗從肝蒂下方向分叉處后方穿出，帶7號絲線環(huán)繞左、右肝蒂，打結(jié)后即可阻斷半肝血流。

2）右肝前葉、右肝后葉入肝血流阻斷：

同上方法預(yù)置肝十二指腸韌帶阻斷帶（解剖肝實質(zhì)時行全入肝血流阻斷）。解剖出左、右肝蒂分叉。解剖右肝蒂后方組織，將其從肝實質(zhì)上松解下來。根據(jù)情況，適當(dāng)用超聲刀解剖右肝前、后葉肝蒂周圍的肝實質(zhì)，用“金手指”從右肝前葉肝蒂后方向分叉處后方穿出，帶7號絲線環(huán)繞右前葉肝蒂，打結(jié)后即可阻斷右肝前葉血流。為阻斷右后葉肝蒂，可采用開放手術(shù)的間接環(huán)繞法，也可先沿羅氏溝用超聲刀解剖肝實質(zhì)，待暴露出右后葉肝蒂后，用“金手指”及7號絲線環(huán)繞、結(jié)扎右后葉肝蒂。

（四）并發(fā)癥及處理

1.出血

（1）肝實質(zhì)出血：

開放手術(shù)中可用雙極電凝（頻率調(diào)至70Hz）止血，電刀（120Hz）噴凝止血，1號絲線間斷或“8”字縫合止血；腹腔鏡手術(shù)中，除使用雙極電凝，還可用小塊1962止血紗填塞，或3-0薇喬線連續(xù)縫合止血（線兩端用Hem-o-lock夾夾住，防止松脫）。

（2）門靜脈出血：

開放手術(shù)中可迅速用手指捏住第一肝門，暫時性阻斷入肝血流。吸引器抽吸積血，幫助暴露出血部位，根據(jù)破口大小，用尖鑷子或沙氏鉗夾閉部分血管壁，再用4-0 prolene線縱向縫合止血。腹腔鏡手術(shù)中，可暫時性阻斷入肝血流。吸引器抽吸積血，幫助暴露出血部位，根據(jù)破口大小，用分離鉗夾閉出血點，再用鈦夾夾閉破口，或小塊1962填塞，或用prolene線縱向縫合止血。

（3）肝動脈出血：

對要切除一側(cè)的肝動脈可用血管鉗鉗夾止血后，帶線結(jié)扎。對保留側(cè)肝動脈須用5-0 prolene線縱向縫合止血。

2.膽漏

用白紗布印壓，看其表面有無金黃色膽汁。如有，須縫合膽漏處。

（五）操作注意事項

1.在實施入肝血流阻斷技術(shù)前，需要制訂好手術(shù)計劃，決定采用何種阻斷方式；需要熟悉肝臟的解剖，掌握開放及腹腔鏡下基本操作。

2.手術(shù)過程中，輕柔操作，精細(xì)解剖，避免損傷血管或膽管。

3.開放手術(shù)中用阻斷蚊式鉗阻斷入肝血流后，注意用一塊小紗布隔開鉗子尖端和肝臟及周圍臟器，避免其戳破內(nèi)臟導(dǎo)致出血或穿孔。

4.需注意阻斷時間。如為全入肝血流阻斷，一般每阻斷15分鐘，須放開5分鐘。對于無肝硬化的患者，如果正在進(jìn)行止血操作，阻斷時間可延長到20分鐘甚至30分鐘。對于肝硬化較嚴(yán)重的患者，不建議延長單次阻斷時間。

5.最好在將肝蒂（特別是肝蒂后方）充分暴露后使用“金手指”，否則可能損傷肝蒂導(dǎo)致出血。可在全入肝血流阻斷下，用超聲刀將肝蒂周圍實質(zhì)適當(dāng)解剖以利于肝蒂暴露。

（六）相關(guān)知識

目前腹腔鏡下解剖性肝切除的肝蒂處理常用的是操作相對簡單的“鞘外解剖法”，根據(jù)先解剖肝蒂還是先解剖肝實質(zhì)，又可分為傳統(tǒng)的“肝蒂優(yōu)先法”和新近提出的“肝實質(zhì)解剖優(yōu)先法”，后者已被寫入《腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌中國專家共識（2020版）》。

1.肝蒂優(yōu)先法

如前所述，此法為先解剖出肝蒂，阻斷或離斷肝蒂后再切肝。具體而言：先在腹腔鏡下阻斷肝十二指腸韌帶，再用超聲刀解剖出目標(biāo)肝蒂。如果目標(biāo)肝蒂位置較深，可以適當(dāng)解剖該肝蒂周圍肝實質(zhì)，以方便肝蒂的暴露和處理，然后再根據(jù)缺血線解剖肝實質(zhì)。

2.肝實質(zhì)解剖優(yōu)先法

此方法先不處理目標(biāo)肝蒂，而是先確定肝表面的切除線，在間歇性全入肝血流阻斷的情況下循切除線解剖肝實質(zhì)。當(dāng)肝實質(zhì)得到充分離斷時，達(dá)到更好的暴露目標(biāo)肝蒂的效果，再將其阻斷或離斷。此方法較肝蒂優(yōu)先法能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。以下具體說明肝實質(zhì)解剖優(yōu)先的手術(shù)方法。

（1）右半肝切除術(shù)（5、6、7、8段）：

進(jìn)腹后離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，切除膽囊。先不解剖第一肝門，在腔鏡下用“哈巴狗”血管夾或胃鉗暫時性夾閉右肝蒂（圖1-1-3A），待右半肝缺血線顯現(xiàn)后，用電鉤標(biāo)記此左、右半肝分界線（圖1-1-3B）。沿分界線離斷肝實質(zhì)，找到并循中肝靜脈右側(cè)往頭側(cè)離斷肝實質(zhì)。當(dāng)左、右半肝被部分分離，充分暴露右肝蒂后，用“金手指”游離出右肝蒂（圖1-1-3C），用血管切割閉合器離斷（圖1-1-3D）。再繼續(xù)沿下腔靜脈腹側(cè)離斷肝實質(zhì)，處理肝短靜脈，于中肝靜脈右側(cè)離斷肝實質(zhì)直至暴露右肝靜脈后離斷。最后游離右肝周韌帶。

（2）右肝前葉切除術(shù)（5、8段）：

同右半肝切除術(shù)，標(biāo)記左、右半肝分界線，沿分界線離斷肝實質(zhì)，找到并循中肝靜脈右側(cè)往頭側(cè)離斷肝實質(zhì)。當(dāng)左、右半肝實質(zhì)離斷劈開后，充分暴露右前葉肝蒂（圖1-1-4A），帶線將肝蒂向左側(cè)牽引，于牽引線右側(cè)用血管切割閉合器離斷該肝蒂（圖1-1-4B）。此時，右肝前后葉分界線得以明確，繼續(xù)循此分界線解剖肝實質(zhì)，找到右肝靜脈，循右肝靜脈左側(cè)往頭側(cè)離斷肝實質(zhì)直至第二肝門，切除右肝前葉。

（3）右肝后葉切除術(shù)（6、7段）：

腹腔鏡下超聲定位右肝靜脈，電鉤標(biāo)記其行程，循此線解剖肝實質(zhì)，找到右肝靜脈，循此靜脈解剖至第二肝門。當(dāng)右肝前、后葉被完全劈開，充分暴露右后葉肝蒂（圖1-1-4C）時，可用Ham-o-lok夾（圖1-1-4D）或血管切割閉合器夾閉后離斷。

（4）中肝葉切除術(shù)（4、5、8段）：

沿鐮狀韌帶右側(cè)（左側(cè)切除線）向第二肝門方向解剖離斷肝實質(zhì)，所遇4段肝蒂用Hem-o-lok夾夾閉后離斷。當(dāng)解剖至第一肝門，充分暴露右前葉肝蒂，帶線牽引后，用血管切割閉合器離斷。此時，右肝前后葉分界線（右側(cè)切除線）得以明確，循此分界線解剖肝實質(zhì)，找到右肝靜脈，循右肝靜脈左側(cè)離斷肝實質(zhì)解剖至第二肝門，切除中肝靜脈，直至切除中肝葉。

（5）左半肝切除（2、3、4段）：

同右半肝切除術(shù)，標(biāo)記左、右半肝分界線，沿分界線離斷肝實質(zhì)，找到并循中肝靜脈左側(cè)往頭側(cè)離斷肝實質(zhì)。當(dāng)左、右半肝實質(zhì)部分離斷，充分暴露左肝蒂，帶線牽引右側(cè)肝蒂，于牽引線左側(cè)上血管切割閉合器離斷左肝蒂。再繼續(xù)沿下腔靜脈腹側(cè)往頭側(cè)離斷肝實質(zhì)，處理肝短靜脈，暴露左肝靜脈后離斷。最后游離左肝周韌帶。

（6）左肝內(nèi)葉切除術(shù)（4段）：

沿鐮狀韌帶右側(cè)（左側(cè)切除線）向第二肝門方向解剖離斷肝實質(zhì)，暴露4段肝蒂用Hem-o-lok夾夾閉后離斷，顯示左內(nèi)葉與右半肝之間缺血線（右側(cè)切除線），再沿右側(cè)切除線離斷肝實質(zhì)，找到并循中肝靜脈左側(cè)往頭側(cè)離斷肝實質(zhì)直至第二肝門，直至切除左肝內(nèi)葉。

（7）左肝外葉切除術(shù)（2、3段）：

不必阻斷肝十二指腸韌帶，沿鐮狀韌帶左側(cè)向第二肝門方向解剖肝實質(zhì)，左外葉肝蒂和左肝靜脈分別用血管切割閉合器離斷。

三、評價標(biāo)準(zhǔn)

見表1-1-1～表1-1-3。

四、常見操作錯誤及分析

1.皮膚消毒范圍不夠　因肝臟位于右側(cè)，還要經(jīng)右側(cè)腹壁放置引流管，所以右側(cè)應(yīng)消毒到腋后線。

2.開放手術(shù)肝葉拉鉤位置不適宜　最佳位置應(yīng)是右側(cè)肋弓垂直線與手術(shù)床右側(cè)緣交點。

3.腔鏡下超聲刀離斷Hem-o-lok夾時，功能刀頭太靠近導(dǎo)尿管或滅菌皮筋，導(dǎo)致其斷裂。

五、常見訓(xùn)練方法及培訓(xùn)要點介紹

開放手術(shù)入肝血流阻斷目前尚無適宜的模擬訓(xùn)練方法，臨床上多采用實際操作進(jìn)行培訓(xùn)；腹腔鏡手術(shù)入肝血流阻斷可以使用腹腔鏡模擬器訓(xùn)練。

六、相關(guān)知識測試題

1.目前最經(jīng)典的全入肝血流阻斷技術(shù)是

A.鞘內(nèi)肝蒂解剖

B.肝蒂橫斷式切肝法

C.Pringle手法

D.鞘外肝蒂解剖法

E.肝實質(zhì)解剖優(yōu)先法

2.患者，女，22歲。因“車禍后腹痛5小時”就診，診斷為肝破裂出血。術(shù)者最常用的入肝血流阻斷方法是

A.Pringle手法

B.肝蒂橫斷式切肝法

C.鞘外肝蒂解剖法

D.鞘內(nèi)肝蒂解剖法

E.肝實質(zhì)解剖優(yōu)先法

3.入肝血流阻斷的時間及間歇時間通常為

A.20分鐘，5分鐘

B.15分鐘，5分鐘

C.10分鐘，5分鐘

D.30分鐘，10分鐘

E.20分鐘，10分鐘

4.下列不適合行選擇性入肝血流阻斷的方法是

A.鞘內(nèi)解剖法

B.鞘外解剖法

C.肝蒂優(yōu)先法

D.肝實質(zhì)解剖優(yōu)先法

E.肝蒂橫斷式切肝法

答案：1.C　2.A　3.B　4.D

（肖　亮　周樂杜）