第四節　全科臨床實踐中的常見法律問題

全科醫生的服務對象通常是固定社區的居民，醫患之間溝通相對頻繁，彼此了解相對深入，信任程度相對較高，所以醫患關系總體上是和諧融洽的。但隨著國家“全面依法治國”戰略的實施，醫療衛生相關法律法規逐步體系化、規范化、具體化，對醫療衛生行業人員提出了更高的要求。加之人們維權意識的增強和對醫療服務需求的提升，以及全科醫生在醫德修養、技術水平、溝通能力等方面的差異，稍有不慎就可能引發醫患糾紛，甚至醫患雙方對簿公堂的情況。因此，作為一名符合現代社會要求的醫務人員，除了醫學的知識和技能外，必須具備法治思維，不斷增強法律意識和法律修養，善于用法律武器維護醫患雙方的合法權益。

一、法律的基本知識

（一）法律

法律是由國家制定或認可的、體現國家意志的、以規定權利和義務為主要內容的、靠國家強制力保證實施的社會行為規范。法律有廣義、狹義兩種理解。廣義上講，法律泛指一切規范性文件，包括法律、行政法規、地方性法規和規章；狹義上講，法律僅指全國人民代表大會及其常務委員會制定的規范性文件，本節內容僅指狹義上的法律。

法律是由擁有國家立法權的全國人民代表大會和全國人民代表大會常務委員會制定、通過，并由國家主席簽署主席令予以公布的規范性文件。法律的級別是最高的，一般均以“法”字配稱，如《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國傳染病法》等。

（二）法規

法規包括行政法規和地方性法規。行政法規是由國務院根據憲法和法律制定，并由國務院總理簽署國務院令公布，如《醫療機構管理條例》《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》等。地方性法規由省、自治區、直轄市，以及較大的市（如省會）的人民代表大會及其常務委員會制定，如《天津市突發公共衛生事件應急辦法》。“法規”一般用“條例”“規定”“規則”“辦法”稱謂。

（三）規章

規章包括國務院部門規章和地方政府規章。國務院部門規章是國務院組成部門及直屬機構在它們的職權范圍內，依據法律、法規制定的規范性文件，如《公共場所衛生管理條例實施細則》。地方政府規章是省、自治區、直轄市人民政府及較大的市（如省會）的人民政府，在它們的職權范圍內，依據法律、法規制定的規范性文件，如《天津市持證執法管理辦法》。規章一般稱“規定”“辦法”。

（四）法律效力

在法律效力方面，憲法是我國的根本大法，是其他法律的“母法”，效力最大；法律僅次于憲法，一般遵循特別法優于一般法，新法優于舊法的原則；在法律效力方面，憲法大于法律、法律大于法規、法規大于規章。

二、醫患的權利與義務

作為社會公民中的一員，醫生享有憲法和法律賦予公民的所有權利與義務。同時，由于醫生這一職業行為承擔著“救死扶傷”“實行社會主義人道主義”的職責，法律也賦予了其特定的權利與義務。目前，我國尚沒有關于醫患權利、義務的單獨法律、法規，相關內容僅體現在相關法律條款中。現根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國醫生法》《醫療機構管理條例》《醫療糾紛預防與處理條例》等法律、法規規定，將醫患權利與義務概括為如下幾方面內容。

（一）醫生的權利

1.對患者進行診療的權利

醫生在注冊的執業地點、執業范圍內，具有進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、選擇合理醫療、預防、保健方案的權利。

2.出具相關醫療證明的權利

在法律、法規規定的范圍內，醫生具有開具與自己診療活動相關的各種業務證明的權利。

3.獲得基本工作條件的權利

按照國務院衛生行政部門規定的標準，醫生有獲得與其執業活動相當的基本工作條件的權利。

4.參加科研學術活動的權利

醫生有從事醫學研究、學術交流，參加專業學術團體的權利。

5.接受培訓學習的權利

醫生有參加專業培訓，接受繼續醫學教育的權利。

6.人身權利

在執業活動中，醫生享有人格尊嚴、人身安全不受侵犯的權利。醫療衛生人員的人身安全、人格尊嚴不受侵犯，其合法權益受法律保護。禁止任何組織或個人威脅、危害醫療衛生人員人身安全，侵犯醫療衛生人員人格尊嚴。

7.獲取合理報酬的權利

醫生有獲取工資報酬和津貼，享受國家規定的福利待遇的權利。

8.參與權

醫生有對所在機構醫療、預防、保健工作和衛生行政部門工作提出意見和建議，依法參與所在機構民主管理的權利。

9.醫療費用支付請求權利

從形式上講，醫患關系屬于契約（合同）關系，即醫生為患者提供診療服務，患者為此支付醫療費用。因此，醫生有權要求患者繳納費用。

10.特殊干預權利

在特殊情況下，為保證患者自身、他人和社會的權益，醫生可以采取限制患者自主權利的措施。但是，這種限制措施不是任意行使的，必須滿足一定條件才是允許的：① 需要進行隔離的傳染病患者或疑似傳染病患者；② 嚴重精神病患者、自殺未遂或有自殺傾向患者拒絕治療時，可采取約束和控制措施；③ 疾病的真相可能不利于診治或可能產生不良影響時，在征得關系人同意的情況下，醫生有權向患者本人隱瞞病情；④ 當進行實驗性治療的患者出現危險情況時，醫生必須及時終止治療。

醫生的以上權益受法律保護。干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活者，應當依法承擔法律責任。

（二）醫生的義務

按照權利、義務的對等關系，在對醫生權利做出規定的同時，也對醫生應當履行的義務進行了明確規定。

1.提高醫德修養，關愛患者的義務

醫生應當弘揚敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆的崇高職業精神，不斷提高醫德水準，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，努力提高專業水平和服務質量。

2.規范執業行為，不斷提高業務水平的義務

醫生應當遵循醫學科學規律，遵守有關臨床診療技術規范和各項操作規范及醫學倫理規范，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實施過度醫療。

3.親自診查患者，按規定書寫醫療文書的義務

醫生實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件時，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫學文書及有關資料。醫生不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。

4.應招義務

又稱應診義務、應需義務，即在特殊的情況下，醫生必須進行診治、采取措施或服從調遣的義務。如遇有自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況，醫生應當服從縣級以上人民政府衛生行政部門的調遣。

5.告知和取得知情同意的義務

醫生在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療時，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或不宜向患者說明時，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

6.開展預防保健及健康教育的義務

醫生具有宣傳衛生保健知識、對患者進行健康教育的義務。

7.保護患者隱私的義務

患者的隱私包括信息的隱私、身體的隱私、疾病的隱私。醫生應當對患者的隱私保密；泄露患者隱私或未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害者，應當承擔侵權責任。

8.進行合理檢查、正確使用藥品的義務

醫生應當使用經國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械。除正當治療外，不得使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。醫生不得違反診療規范實施不必要的檢查。

9.禁止收受患者財物的義務

醫生不得利用職務之便，索取、非法收受患者財物或牟取其他不正當利益。

10.報告義務

醫生發生醫療事故或發現傳染病疫情時，應當依照有關規定及時向所在機構或衛生行政部門報告；醫生發現患者涉嫌傷害事件或非正常死亡時，應當按照有關規定向有關部門報告。

（三）患者的權利

1.生命權（right of life）

是指公民的生命安全不受侵犯，任何人均無權剝奪、危害他人生命。

2.健康權（right of health）

是指自然人及其器官乃至整體功能利益為內容的人格權，客體是人體器官及各系統乃至身心整體的安全運行，以及功能的正常發揮。

生命權和健康權是公民最基本的人權。體現在醫療活動中，要求醫務人員遵循注意義務，謹慎地開展醫療活動，最大限度避免醫療缺陷及不良醫療事件或醫療事故的發生。

3.身體權（bodily right）

是自然人所具有的依法維護其身體完整，對其身體組織和器官具有支配權的具體人格權。身體權是以身體為客體，強調的是保持身體的完整性、完全性。身體權禁止醫生擅自摘取尸體組織、器官；禁止醫生非法保留、占有患者身體組織；禁止醫生過度實施外科手術，侵害患者的身體。

4.知情同意權（the right of informed consent）

是在醫生在充分告知患方病情及診療方案的基礎上，患者或其代理人所作出的同意或拒絕的選擇。醫生一般告知的內容為：現有的癥狀和體征及其原因、疾病診斷、可能的治療方案及優劣分析、預計的手術和可能的效果及改善程度、不手術的后果，以及有創操作的內容、時間和醫生的經驗，實施有創操作所伴發的危險和副損傷及采取的應對措施等。

5.決定權（right of determination）

是指患者對自己的生命和健康相關利益具有自己決定的權利。在醫療活動中，患者享有充分了解自己所患疾病、治療方案、存在風險等信息，以及按照自己意愿進行選擇的權利。按照我國法律法規的規定，患者自主決定權的實施具有相對性，主要如下。

（1）有權自主選擇醫療機構、醫療服務方式和醫務人員。

（2）有權自主決定接受或不接受任何一項醫療服務，特殊情況（如患者生命垂危、意識不清不能自主表達意見）可由患者的代理人決定。

（3）有權拒絕非醫療性活動。

（4）有權決定出院時間，但患者只能在醫療終結前行使此項權利，且必須簽署書面聲明，說明出院是自愿行為，醫方已盡到了告知義務，對可能出現的危害已知情。

（5）有權決定轉院治療，但在病情極不穩定或隨時有危及生命可能情況下，應簽署一份書面文書，說明是在醫方充分進行了告知和溝通的基礎上，患方自行作出的決定。

（6）有權根據自主原則自付費用與其指定的專家討論病情。

（7）有權拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療，并有權知道相應的后果。

（8）有權自主決定其遺體或器官如何處置。

（9）有權享受來訪及與外界聯系，但應在遵守醫院規章制度的基礎之上。

（10）其他依法應當由患者自主決定的事項。

6.隱私權（right of privacy）

是指患者在診療過程中向醫生公開的，不愿讓他人知道的個人信息、空間和活動。一般來講，患者的隱私包括：① 基本信息，如姓名、身份證號、家庭住址、單位信息、經濟狀況等；② 既往病史、家族史、婚姻史、生育史等；③ 隱私部位，如身體存在的生理缺陷、生殖系統信息等；④ 通過診療查明的精神和心理疾病；⑤ 乙型肝炎、丙型肝炎、血型、血液、精液等檢查檢驗信息；⑥ 特殊經歷或遭遇等其他信息。醫療機構及醫務人員具有維護并采取必要措施保障患者隱私權的義務。

7.平等基本醫療權（right of the medical treatment）

是指患者不因男女、老幼、人種、貧富而有所差別，具有一律平等地享有基本醫療的權利。平等基本醫療權可以從實質上及形式上加以理解。

（1）實質上平等基本醫療權是指全體社會成員都具有平等享受基本醫療的權利，不因性別、年齡、人種、黨派、階級、貧富等因素而區別對待。

（2）形式上平等基本醫療權是指相同個案的醫療處理應該采用相同醫療方案和醫療準則，不同個案則采用不同方式。

8.免責權（privilege of immunity）

是患者因疾病處于身體、心理及精神方面的不適狀態，不能像正常人一樣完全履行職責和義務，可以憑醫療機構開具的證明，免除或部分免除一定的社會責任。同時，按照國家有關法律法規的規定，患者還具有得到休息和各種福利保障的權利。

9.封存病歷或實物的權利（the right to seal medical records or physical objects）

發生醫療糾紛時，患者及其家屬有權申請封存、啟封病歷資料及相關實物，應當在醫患雙方均在場的情況下進行。

（四）患者的義務

1.積極配合診療的義務

在診療過程中，患方應當充分尊重醫務人員的勞動，信任并積極配合醫生，按照選定的方案積極治療，以達到早日康復的目的。

2.如實提供信息的義務

患者所提供的病史、癥狀、發病過程、診療經過等信息對醫生的診療至關重要，所以患者應當全力配合醫生，做到既不要夸大其詞，也不加以隱瞞。

3.尊重醫生的義務

全社會應當尊重醫生。醫生依法履行職責，受法律保護。醫生享有“在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯”的權利。如果患者或其家屬對醫務人員診療過程有異議，可以通過衛生行政部門或法院依法維護自身權益，不得阻礙醫生依法執業，不得侮辱、誹謗、威脅、毆打醫生或侵犯醫生人身自由、干擾醫生正常工作和生活，否則將受到法律的制裁。

4.維護良好醫療秩序的義務

患方應當依法維護醫療秩序，任何單位和個人不得實施危害醫務人員人身安全、擾亂醫療秩序的行為。

5.遵守醫院相關制度的義務

醫院的規章制度是醫療機構正常運行的基礎，是醫務人員行為的指南，也是切實保障患者權利、落實“以患者為本”理念的具體體現。所以，患方應當自覺遵守醫院的診療秩序和管理規定，以便更好地保障自身權利的實現和正常診療工作的順利進行。

6.支付診療費用的義務

醫患關系是一種特殊的合同關系。醫生通過專業知識和技能為患者提供診療服務，付出了一定體力和腦力勞動，有獲取正當勞動報酬的權利；而患者通過接受醫療服務而減輕痛苦、延長生命、恢復健康，具有為此支付費用的義務。

7.配合醫學教學和研究的義務

“沒有全民健康，就沒有全面小康”，衛生和健康事業與每一名社會成員都息息相關。因此，我們都應該主動增強健康意識，自覺參加促進健康的事業，在不損害本人利益和健康的前提下，積極參與醫學教學和研究工作，貢獻自己應有的力量。

8.特殊情況下接受強制醫療的義務

嚴重精神病或法定傳染病患者可能會對他人和社會構成嚴重危害，因此我國法律法規規定此類患者必須按相關規定接受強制檢查、強制隔離或治療。

三、全科醫療中常見的法律問題及注意事項

（一）與診斷相關的法律問題

與診斷相關的法律問題主要包括誤診和出具診斷證明兩個方面。尋求全科醫療服務的患者通常是具有不典型癥狀和處于疾病未分化期，疾病的不確定性較大。因此，診斷不清、誤診、漏診在全科醫療中時有發生。

誤診的原因是多方面的，包括患者對病情的表述、個體差異、病情復雜程度、癥狀是否典型、醫務人員診療經驗、醫務人員技術水平、醫療機構診療設備等。但如果由于責任心欠缺而導致誤診，或因為醫生明知會發生診斷錯誤，卻未采取措施任由誤診發生時，那么醫生或醫療機構將承擔誤診法律責任。但發生無過失誤診時，醫療機構及其醫務人員是免責的。《中華人民共和國民法典》規定，有下列情形之一的，醫療機構不承擔法律責任：① 患者或其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；② 醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；③ 限于當時的醫療水平難以診療。

醫生在注冊的執業范圍內出具相應的醫學證明文件是其法定權利，也是其應履行的法定義務。被診斷為某種疾病有時意味著可以免除或部分免除一定的社會職責，如休學、休假、不宜結婚等；有的診斷又是享受社會保險理賠、交通事故賠償的重要依據，因此全科醫生要意識到自己所出具診斷的重要性。按照《中華人民共和國執業醫生法》與《醫療機構管理條例》的規定：“醫生實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫學文書及有關資料。醫生不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。”。

針對以上問題，全科醫生在診斷過程中需注意：① 疾病診斷一定要根據患者的病情，本著實事求是的原則；② 應優先排除急危重癥疾病，如果不能排除，應建議患者及時轉診至上級醫院進一步診治；③ 出具診斷書是醫生應盡的義務，不得附加任何額外要求；④ 診斷書僅記載疾病名稱、住院時間、處置意見等內容，不得記錄如診療費用等與診斷無關的內容；⑤ 診斷書只能由經治醫生出具，非經親自診查不得出具。

（二）與住院管理相關的法律問題

住院管理是圍繞患者住院過程中，為使患者盡早康復，避免不利因素影響，保證醫療質量而制定的一系列管理制度。患者一旦住院，便與醫務人員之間建立了契約關系，一系列的醫患權利與義務也就此形成。

1.對患者的民事行為能力作出正確判斷

《中華人民共和國民法典》根據自然人不同情況，將自然人的民事行為能力分為三種。

（1）18周歲以上的公民或以自己勞動收入為主要生活來源的16周歲以上不滿18周歲的公民，為完全民事行為能力人。

（2）8周歲以上的未成年人或不能完全辨認自己行為的成年人為限制民事行為能力人。

（3）不滿8周歲的未成年人或不能辨認自己行為的成年人為無民事行為能力人。

無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監護人是他的法定代理人。

因此，全科醫生在進行醫療告知時，簽署特殊治療、特殊檢查同意書，以及強調醫療護理注意事項等醫療活動時，應針對完全民事行為能力人、限制民事行為能力和無民事行為能力人的法定代理人簽署相關文書。

2.注意對限制民事行為能力、無民事行為能力患者發生意外傷害事件的管理

把可能發生的傷害或意外事件及其規避措施如實、客觀、全面地告知其代理人。

3.重視對住院患者外出情況的管理

原則上住院患者盡量不要外出或應減少外出。但全科醫生管理的住院患者往往為社區居民，離家較近，對周邊環境較熟悉，經常會發生外出的情況。此時，全科醫生應當告知患者或其代理人患者目前的病情、是否適合外出，如外出需告知患者注意事項，當發現患者不在病房時，應盡快告知其關系人。

（三）與急救、轉診相關的法律問題

2006年，國家衛生行政部門印發的《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》規定，“社區現場應急救護”是社區衛生服務機構應提供的基本醫療服務內容之一。《醫療機構管理條例》第三十條規定：“醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。”全科醫生在工作過程，不得拒絕急診患者，尤其是生命垂危、需要立即給予搶救的患者，因故意拖延、推諉造成急診患者損害的將承擔相應的法律責任。

全科醫生通過診查、判斷后，若發現因本機構設備、技術條件限制不能診治患者，應當及時轉診。但如果根據現有條件能夠判斷出患者病情可能在轉診過程中加重或死亡時，應就地進行緊急處置，同時報告上級醫院請求會診，待病情相對穩定或度過危險期后，再行轉診。急診患者應當轉診而病情又允許的，全科醫生應與擬轉診醫院取得聯系，通知相關人員做好準備，同時，協調患者關系人或120急救人員，對患者病情、途中注意事項、所需物品和藥品、護理等做好交代和安排，如有病歷，應將病歷摘要、檢查檢驗單據交給對方。在決定患者是否需要轉診時，全科醫生判斷的原則主要基于“安全性”考慮，既要有利于患者的科學診療，又要考慮擬轉診機構在距離、時間上的可及性。需要指出的是，在全科醫生已經盡到告知義務，患方仍然拒絕轉診，或患者病情不具備轉診條件，如病情危急，且路途遙遠，轉診很容易發生危險，但患方仍然堅持轉診而產生不良后果時，全科醫生不承擔相應法律責任。

（四）與健康檔案相關的法律問題

健康檔案（health record）是居民疾病防治、健康保護、健康促進等健康管理過程的規范、科學記錄，以居民健康為核心，貫穿全生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現多渠道信息動態收集，滿足居民自我保健、健康管理和健康決策需要的信息資源。建立居民健康檔案是我國基本公共衛生服務項目的重要內容，也是全科醫生重要工作之一。

居民健康檔案中包含著大量的關于個人隱私的基本信息，如生活方式、健康狀況、健康評價等健康信息，以及接診、治療、轉診、會診等相關診療信息等內容。一方面，健康檔案中的信息屬于個人隱私，需要全科醫生妥善保管，避免檔案損壞、丟失，防止信息泄露；另一方面，居民對個人健康信息具有知情權，當居民本人需要時，全科醫生應給予提供。所以，在全科醫療實踐中，全科醫生應當注意對居民隱私權和知情權的維護，以避免侵權行為的發生。

（五）與藥品、醫療器械相關的法律問題

藥品和醫療器械是全科醫生為居民提供醫療衛生服務的重要手段和方式。我國對藥品及醫療器械的研制、生產、經營和使用進行了明確規定，出臺了包括《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國產品質量法》等法律，《中華人民共和國藥品管理法實施條例》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫療器械監督管理條例》等多部法律法規及管理規范。其中，《中華人民共和國民法典》中關于侵權責任部分規定，因藥品、醫療器械的缺陷造成患者損害的，患者可以向生產者請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者追償。因此，全科醫生在使用藥品和醫療器械的過程中，要注意：① 藥品及醫療器械的生產和經營企業必須取得符合國家規定的資質，按照法律法規和有關規章制度要求進入醫療機構；② 嚴格按照藥品和醫療器械的說明書進行使用；③ 嚴格把握藥品和醫療器械的適應證，禁止擴大使用范圍；④ 切實履行對患者或其關系人的告知義務；⑤ 本著“謹慎注意義務”原則，嚴密觀察患者使用過程中和使用后的反應，若發生不良反應或不良事件，要及時處置和報告。

（王永晨）