第三節　敘事醫學在全科臨床實踐中的應用

從接受醫學啟蒙到醫學院校的正規教育及臨床實踐，我們往往習慣于在疾病的生物學特性中尋找原因和解決途徑。然而，醫學除了具有生物科學性外，更有著社會和心理的特性，同樣的疾病，不同的患者，衍生出的疾病“故事”可能是不同的版本。如果將全科醫學與敘事醫學相結合，了解并尊重患者的疾病故事，就會使疾病的診療更為精準，也更有助于堅守全科醫生居民健康“守門人”的職責與承諾。

敘事醫學（narrative medicine）由哥倫比亞大學的內科醫生、醫學與文學博士麗塔·卡倫（R.Charon）于2001年首次正式提出，是西方醫學實踐者近20年面臨科學與人文融合困境，結合后現代敘事與解構思潮，尋求醫學實踐出路的努力之一。敘事醫學是具有敘事能力而進行實踐的醫學，不僅關注個體患者，傳遞和實踐醫學理論與醫學技術，明確公眾對醫學的信任和應承擔的責任，而且用更具人性的敘事醫學實踐積極正確地回應社會對醫學的諸多指責，如缺少人情、冷漠、碎片化、唯利益至上、缺乏社會責任感等。

一、敘事醫學的相關概念

（一）敘事

敘事（narrative）現代漢語詞典中解釋為“敘述事情”（把事情的前后經過記載下來）。阿博特（Abbott，2008）把敘事界定為“對一個事件或一系列事件的再現”；普林斯（Prince，2003）把敘事界定為“一個或多個虛構或真實事件的再現，這些事件由一個、兩個敘述者向一個、兩個或多個聆聽者來傳達”。“敘事”這一概念包含許多含義，它經常與“故事”并用，在日常生活中，敘事的使用無處不在，每個人都有自己的故事。文學理論家羅蘭·巴特斯（Roland Barthes，1988）認為“世界上不存在、也從來沒有存在過沒有參與敘事的人”“敘事就像生命一樣，跨越國界、跨越歷史、跨越文化”。因此，敘事的影響力和普及程度與人類歷史一樣久遠，幾乎覆蓋任一時空下的所有領域。

敘事是一種不同于邏輯科學范式的思維模式，是具有講述者、聆聽者、時間過程、情節和觀點的故事。在人文學科、心理學、醫學、教育學等不同的學科領域中，意義多有不同，對敘事的定義也存在一定的分歧，但他們有一個根本上相同的認識，即敘事知識和實踐是人類用來對事件、情境相互交流的工具，通過“順序”和“結果”與其他方式的論述區別開來，敘事的事件被篩選、組織、連接、評價從而對特定的聽眾變得有意義。

（二）敘事治療

敘事治療（narrative therapy）是指治療師通過傾聽來訪者的故事，運用恰當的方法，幫助來訪者找出遺漏片段，使問題外化，從而引導重構積極故事，以喚起其發生改變的內在力量的過程。敘事治療的步驟包括基本程序和支持措施。

1.敘事治療的基本程序

即“故事敘說-問題外化-解構-重寫”的過程，在這個過程中，完成來訪者問題故事的重寫，促使患者由問題的自我認同轉化為較期待的自我認同，并能以積極的態度去面對未來的生命挑戰。

2.敘事治療的支持措施

是用于同來訪者互動并加以鞏固的重要措施，包括見證、信件、證書等。敘事治療體現了后現代主義的“多元化”內涵，應用廣泛、方法多樣，追求“以人為本”的個性化治療，為敘事醫學的應用提供了可操作性的干預技術基礎。

（三）敘事醫學

敘事與醫學的融合構成了敘事醫學。麗塔·卡倫于2001年在美國《內科學年報》中詳細闡述了她運用敘事寫作方式做到了與患者共情，并與患者共同制訂診療方案的經歷。同年10月，她又在《美國醫學會雜志》上發表題為“敘事醫學：共情、反思、職業和信任的模型”的文章，闡明敘事醫學的關鍵在于構建臨床醫生的敘事能力。在我國，敘事醫學的定義經過幾次修改，目前被公認的是：“敘事醫學是指具有‘敘事能力’的醫生所實踐的醫學”。而敘事能力是認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力。

（四）敘事醫學的三要素——關注、再現、歸屬

1.關注、再現、歸屬是敘事醫學實踐的三要素

關注、再現、歸屬也稱敘事醫學的三個維度。敘事醫學訓練有助于臨床工作者更好地關注、傾聽患者，通過反思、寫作不斷再現醫患情境，提高對患者的認識，從而與患者建立聯系，最終成為陪伴患者走過疾病旅程的、值得信賴的伙伴。尊重與疾病有關的故事是敘事醫學的“真諦”。

2.關注、再現、歸屬三要素不可分割、層層遞進

任何醫療工作都開始于對其服務對象的關注，沉淀于對患者故事的反思共情，升華與和諧且有療愈效果的醫患歸屬關系。

關注通過敘事顯現，敘事展現了關注的過程。在臨床實踐中，關注包括觀察患者的病情變化、情緒變化和傾聽患者的感受及疑慮等。

關注要求再現，再現之后才有感知，感知之后才有理解。在臨床工作中，再現被具體化為病歷書寫，醫生根據所見所聞，結合專業知識、經驗等形成規范化的醫療文書，以及進行可以使醫生對患者的處境作出情感反應的平行病歷的書寫，并以此投入到患者獨特的情境中，更能幫助回憶并重構患者的疾病故事。

“歸屬”是敘事的結果，是與患者之間具有治療效果的歸屬關系，也是與醫生、護士、社會工作者等同事之間的歸屬關系，這種關注和再現之間的螺旋關系在溝通中達到頂峰。由此帶來的結果是和諧醫患關系的建立及醫患互信的達成。

（五）平行病歷

平行病歷（parallel chart）是卡倫在1993年自創的用于醫學人文教學的工具，書寫平行病歷是醫生培養敘事能力的重要途徑。從格式上看，平行病歷是臨床診療常規指導下的標準病歷之外的關于患者生活境遇的“影子”病歷，是一段臨床札記、筆記。要求用非教科書、非技術性語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗，繼而通過小組討論來交換對患者疾苦的理解和診療行為的反思，目的是訓練學生的反思與批判性思維，由此來強化醫者仁術、以患者為中心、治療與照顧并重等職業精神。通過患者形形色色的疾苦敘事走進患者的世界，重述疾病故事，穿越疾病體驗、心靈顛簸、生活境遇、社會地位，“抵達”疾病的意義，“打撈”因技術主義濾網而丟失的生命溫度，同時反思、修補醫學的價值和功能。

敘事醫學不是簡單的技巧，而是一種人文情懷。醫學實踐過程本身就是在敘事，從醫生與患者初次見面的問診、病史采集、疾病診療到健康教育，患方在敘述疾病的故事，醫方在傾聽、記錄，并根據“故事”的發生發展，結合醫學知識和經驗，給予回答和解釋。醫療實踐應該圍繞敘事來構建，患者需要能夠理解他們的疾病、治療他們的醫學問題，以及陪伴他們度過疾病的醫生。敘事醫學富有人文關懷和情感魅力，推動了醫學人文走向臨床、走近患者，從而進一步彌合技術與人性的鴻溝。

二、我國敘事醫學的應用現狀

敘事醫學在醫學教育和臨床實踐中應用廣泛。目前，我國敘事醫學主要應用于醫學教育和臨床實踐。

1.醫學教育

體現在疾病的敘事閱讀、案例教學、情景模擬，以及共情等方面。敘事閱讀能夠提高醫療從業者的敘事能力，通過閱讀虛構或加工過的文學作品、非虛構的自我病情書寫和醫生病歷書寫，從而產生共情，使醫生更好地理解疾病和生命；還可通過影視作品欣賞、文章研讀、角色扮演、平行病歷書寫等方式鍛煉學生的共情能力。

2.臨床實踐

體現在醫患溝通、人文關懷等方面。利用敘事醫學的管理模式，加強與患者及其家屬的溝通，體現人文關懷，書寫平行病歷，促進醫患關系和諧發展；關注敘事情境下的臨終關懷，通過傾聽患者敘事、舒緩患者情緒、提供個性化照顧等方式，收集臨床資料，提高醫患共情能力；通過對腫瘤患者的訪談，傾聽患者內心的痛苦、幫助患者改善被疾病擊垮的認知問題，幫助患者反思、重構生命價值體系。

三、敘事醫學在全科臨床實踐中的應用

（一）敘事醫學在全科臨床實踐中應用的必然性

全科醫學的全人、全生命周期、全過程照護是敘事醫學倡導的共情、平等、反思的核心理念基礎。敘事醫學通過醫學人文精神培育，建立起醫患情感共同體，而負責全人、全生命周期、全過程照護的全科醫療為敘事醫學的實施提供了充分的條件，全科醫生有時間、有精力、有義務、有責任走進社區、走進家庭，體會、理解服務對象的疾病感受、聆聽他們的故事。長期的契約式醫療服務將全科醫生與社區居民融合在一起，更易激發共情。如果全科醫生掌握敘事能力，并應用至社區全科醫學實踐中，將大大促進以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，更有利于全科醫生與居民之間建立和維護穩固的醫療衛生服務關系。

全科醫學強調“以人為中心”的基本特征與敘事醫學強調的“人文關懷”精神相一致。以人為中心的健康照護（person-centered care，PCC）是全科醫學公認的模式，該模式主要包括探索疾病和疾病體驗、了解個人和背景、尋找共同點、強化和諧醫患關系，還包括疾病的生理-心理-社會因素、健康促進、疾病預防和共同決策。而敘事醫學強調“去專家化”的人文關懷，通過全科醫生的敘事能力更深入地探究患者的疾病經歷和影響因素，對患者更深層次地進行了解，不僅沒有違背PCC原則，而且增強了以人為中心的理念，滿足全科醫學的人文需求。

全科醫學實踐的目標達成途徑與敘事醫學的內容相契合。全科醫學要求全科醫生必須提供人格化的照顧，在了解患者病理、生理、心理過程的基礎上，還要了解服務對象獨特的個性和社會背景等對健康產生的影響，否則無法全面了解和理解患者的健康問題，更無法以最佳方式解決這些問題。這一目標的達成依托于全科醫生與服務對象建立的互動式醫患關系，如此才能真正進入患者的世界，了解人的個性，實現PCC模式，這恰恰是敘事醫學的內容。

（二）全科醫學與敘事醫學融合的應用

1.敘事醫學在全科醫生培養中的應用

全科醫生更貼近基層，這對其醫學人文素質提出了更高的要求。敘事醫學對患者的故事進行吸收、闡釋、回應并為之感動，將其應用到全科醫學中，不僅能促進患者的疾病預防、治療和康復，全科醫生也能從中取得收獲與成長。敘事醫學可幫助提升全科醫生的人文精神、職業情感、敘事治療技巧和敘事能力。在全科醫學實踐過程中，醫生通過來訪者對故事的敘述看到的生活經歷可能是片段化的、混亂的、難堪的、充滿希望的、朦朧的，或不可見的，要通過一些恰當的敘事說服能力引領患者按照時間、空間順序重構故事，以更利于疾病的病因追溯、診斷治療及預防管理。因此，培養全科醫生的敘事能力和敘事技巧，更有助于敘事醫學與全科醫學實踐的融合。

2.敘事醫學在全科醫學實踐中的應用

全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要工作是社區居民的常見病多發病診治、慢性病管理、預防保健、康復及健康管理等。全科醫生與居民建立了契約關系，更多地面向慢性病患者診療、臨終患者的舒緩治療、居民健康教育與健康促進、心身疾病患者的治療與撫慰、居家養老及家庭病床照護。敘事醫學將提供更具人文性的可操作、易實現的診療思維路徑，可歸納為：遇見病“人”-發現問題-解決問題-與患者共情。

針對社區就診的慢性疼痛患者，常規診療是通過問診，了解疼痛的原因、部位、程度、時間、影響因素，完成疼痛的分級量表填寫，通過客觀檢查尋找病因、去除誘因、對因治療。對頑固的疼痛不能短時間治愈，如果影響了患者的生活質量，就可能視情況通過神經阻滯等有創治療方法進行對癥治療；而運用敘事醫學的診療思維方法和路徑，將呈現更加人性化的診療。

（1）遇見病“人”——認識、傾聽、外化：

與患者初次接觸起，在關注患者疼痛的生物學特性外，更重要的是要“看見”患者作為“人”的屬性，了解傾聽患者如何起病、患病后情緒、有哪些資源可以作為支持系統幫他應對疾病、對醫生和治療的期望與信心、有無經濟困難、對復發風險因素的理解、生活中的應激事件等信息。外化是將人與問題分開，當人感受到自己和問題分開時，人會由無力感進入到自己可以有力量去面對問題的狀態，通過外化來明確患者自身不是問題，“疼痛”才是問題，醫患雙方可以共同對抗疼痛所帶來的一系列問題。案例中，這位慢性疼痛的患者，除疾病本身的痛苦外，還有家庭的生活事件，以及缺乏足夠的社會支持等問題，這是通過傾聽疾病背后的故事所獲得的信息。

（2）發現問題——吸收、轉述、解構：

需要醫生進入患者體驗、訴說的主觀世界，包括生理、心理，以及對身體舒適的渴望與追求，通過對主訴的吸收、轉述、解構，從而發現、剖析其在心理和社會層面中存在的問題。如病后的恐懼、焦慮、憂郁、委屈、無助等情緒，以及對治療的信心和預后的不確定感、疾病認知的偏差和不良的生活方式、病后的社會角色退化和社交受限、疾病遷延而引起的經濟負擔和人際關系疏離等問題。

（3）解決問題——解釋、回應、重寫：

通過充分的支持與回應，在疼痛的專業技術層面進行診治，同時，在患者認知行為改善和生活方式改善的方向上解決問題，幫助患者改寫或重寫其疾病故事，重新構建良好的健康行為路徑。如進行有氧運動、睡眠調節、壓力緩解、營養支持、放松訓練、生物反饋、必要的抗抑郁治療等個性化身心治療，從而減輕疼痛、恢復正常生活能力和社會角色。

（4）與患者共情——反思、討論：

診療全過程可以“平行病歷”的形式進行記錄，在疾病恢復后，醫患雙方共同就平行病歷內容進行討論、反思，形成醫患同盟。如上案例，醫生不僅要理解患者生理上的“疼”，還要把自己投射到患者的境遇中，感受患者心理上的“痛”，才能走進患者的內心世界，與患者共情，從而促使患者認知行為的改善，提升其情緒控制和健康管理的能力，是全科醫生進行長期負責式照顧的體現。

3.敘事醫學在醫患關系與溝通中的應用

敘事作為一種方法，在醫患關系的構建、促進、調和、維系中發揮著不可替代的作用。敘事醫學的三大要素之一就是和諧醫患關系的歸屬，將醫患溝通當作敘事或講故事來看待，從敘事理論角度改善醫患關系，將成為促進醫患關系發展的新模式。

醫患溝通對話中的敘事表現記錄可作為醫患溝通研究中獲得深度資料的重要手段，可以通過對具體個案的深入剖析而揭示出一般的規律或獨特的意義，還可以作為干預手段在研究中使用，敘事總是與反思聯系在一起，醫患雙方在敘說生活故事、疾病故事、醫療事故的過程中，也就審視了自己，這種反思和審視是一種內源性干預，可使醫患雙方變得自律并對生活和工作負責，在全科醫療長期、持久的醫患關系中，更具深遠意義。同時，敘事醫學也更像是一個新的臨床框架，為全科醫生提供了一些值得遵循的技巧、方法和文本，使其更好地為患者提供精細的、令人尊敬的、恰當適合的臨床照護，為實現救死扶傷的職業承諾，為醫療衛生事業發展、擺脫醫患關系困境帶來全新的理念。

（王永晨）