第二節　全科與專科臨床實踐的區別

全科醫生一般以門診形式為主，是處理常見病、多發病及一般急癥的多面手。社區全科醫生工作的另一個特點是上門服務，全科醫生可通過家訪的形式上門處理家庭中的患者，根據患者各自不同的情況建立各自的家庭病床和醫療檔案。全科與專科臨床實踐主要有以下區別。

一、服務宗旨與職責上的區別

全科醫療和專科醫療分別負責健康與疾病發生發展的不同階段。

專科醫療負責疾病形成以后一段時期的診療，宗旨是根據人體生命與疾病本質的研究成果來認識與對抗疾病，并因此承擔深入研究病因、病理等微觀機制的責任。當遇到現代醫學無法解釋或解決的問題時，專科醫療有時也束手無策。在這種意義上，專科醫生類似于“醫學科學家”，其工作遵循“科學”的模式，責任局限于醫學科學認識與實踐的范圍，其最高價值是科學性，即集中體現了醫學的科學性方面。由于專科醫療針對的主要是急危重癥和疑難雜癥患者，對患者的管理責任主要在醫院或診室中，對于患者回家以后是否繼續保持遵醫行為，專科醫生很難顧及。

全科醫療負責健康時期、疾病早期，乃至專科診療后的恢復階段或長期照顧，其關注的中心是人而不是疾病本身，無論服務對象有無疾病，全科醫療都要為患者提供全方位的照顧，即對自己的“當事人”有關健康的一切事務負有不可推卸的責任。因此，全科醫生類似于“醫學服務者”與“管理者”，工作遵循“照顧”的模式，責任既涉及醫學科學，又延及與這種服務相關的各個專業領域（包括醫學以外的行為科學、社會學、人類學、倫理學、文學、藝術等），其最高價值既有科學性，又顧及服務對象的滿意程度，即充分體現了醫學的藝術性。

此外，隨著社會進步和民眾對健康需求的增加，基層醫療的公平性、經濟性與可及性日益受到重視，關于經濟學的考慮也已成為全科醫療中重要的內容之一，這更體現了醫學的公益性。由于這種醫療服務對照顧的注重，可稱之為照顧醫學（care medicine）。全科醫療對患者的管理責任是無止境的，只要患者信任并與醫生簽約，醫生就應關注其健康問題而無論時間、地點，患者回家以后是否繼續保持遵醫行為、其家庭或社區環境是否有利于患者治療與康復，也都屬于全科醫生的管理范圍。

二、服務內容與方式上的區別

專科醫療處于衛生服務“金字塔”的上部，所處理的多為生物醫學上的重病，往往需要動用昂貴的醫療資源，以解決少數人的疑難問題。專科醫生是運用越來越復雜且精密的儀器裝置救治患者的技術權威，而患者是“聽憑醫生處置”的高技術手段的被動接受者。

全科醫療處于衛生服務“金字塔”的底層，處理的多為常見健康問題，利用最多的是社區和家庭的衛生資源，以低廉的成本維護大多數民眾的健康，并干預各種無法被專科醫療治愈的慢性疾病及其導致的功能性問題。由于這些問題往往涉及服務對象的生活方式、社會角色與健康信念，且全科醫生手中沒有包醫百病的“萬靈藥”，其服務方式多是通過團隊合作進行“一體化”的全方位管理（這種管理的依據既包括現代醫學各學科的新成果，又有多年積累的實踐經驗，還包括各種行之有效的傳統醫學手段）。在全科醫療服務團隊中，患者（個體或群體）應是醫護人員得力的合作伙伴，是社區/家庭健康管理目標制訂與實施的積極主體之一。

全科醫療是將全科/家庭醫學理論應用于患者、家庭和社區照顧的一種基層醫療保健的專業服務，是社區衛生服務中的重要形式；它是一種集合了其他許多學科領域內容的一體化的臨床專業。全科醫學的特點：①范圍廣、內容豐富、與其他各專科有相互交叉，也有自己獨特的知識技能和價值觀；②是以家庭為單位的初級衛生保健。簡單來說，全科醫療的特點主要有以下方面：①強調持續性、綜合性、個體化的照顧；②強調早期發現并處理疾病；③強調預防疾病和維持健康；④強調在社區場所對患者進行不間斷的管理和服務，并在必要時協調利用社區內外的其他資源；⑤最大特點是強調對當事人的長期負責式照顧。

其中，“照顧”是全科醫療實踐的重中之重，主要有以下幾種形式：

1.基礎醫療保健 包括疾病的首次醫學診斷與治療、心理診斷與治療、個性化支持、交流有關信息、對慢性患者提供連續性照顧、預防疾病和功能喪失。

2.人性化照顧 全科醫療重視人更勝于重視疾病，患者是有個性、有情感的人，而不僅僅是疾病的載體，其照顧目標不僅是要尋找患病的器官，更要維護服務對象的整體健康。

3.綜合性照顧 是全科醫學的“全方位”或“立體性”的體現。

（1）就服務對象而言：不分年齡、性別和疾病類型。

（2）就服務內容而言：包括醫療、預防、康復和健康促進。

（3）就服務層面而言：涉及生理、心理和社會文化各個方面。

（4）就服務范圍而言：涵蓋個人、家庭與社區。

（5）就服務手段而言：利用可利用的一切對服務對象有利的方式與工具。

4.持續性照顧 是從生到死的全過程服務，是人生的各個階段、健康-疾病-康復的各個階段、任何時間地點的持續性責任。

5.協調性照顧 為動員各級、各類資源服務于患者及其家庭的樞紐，必要時可為患者提供“無縫式”轉診、會診服務，根據患者不同的情況，聯系相關專科醫院，選擇不同的治療方案。

6.可及性照顧 提供可及的、方便的基層醫療照顧，具有地理上接近、使用上方便、關系上親切、結果上有效、價格上便宜等特點。

7.個體-群體一體化照顧 重視家庭、社區與個人之間的關系。

（1）以家庭為單位的照顧：個人與其家庭成員之間存在著相互作用，家庭的結構與功能會直接或間接影響患者健康，家庭生活周期的不同階段存在不同的重要事件和壓力。

（2）以社區為基礎的照顧：要求全科醫學服務的內容與形式都應適合當地人群的需求，并充分利用社區資源，將個體和群體健康照顧緊密結合、相互促進；以生物-心理-社會模式為診治基礎，強調把患者看作社會和自然大系統中的一部分。

（3）以預防為導向的照顧：在人健康時或亞健康狀態下主動關注。

（4）團隊合作的工作方式：全科醫療團隊以全科醫生為核心，有大批輔助人員配合，一起為服務對象提供立體網絡式健康照顧。

總而言之，全科醫療與專科醫療之間的關系，是一種互補互助的關系，是各司其職、相互合作的“無縫式”服務。

（于德華）