第三節　全科醫生臨床實踐能力培養

在我國，一名合格的全科醫生應能勝任的工作中，首要的兩條是：①社區各種常見病、多發病的診療及適宜的會診和轉診；②急、危、重患者的院前急救、轉診與出院后管理。要勝任這些工作，全科醫生需要有很強的臨床診療能力。全科醫生首先是一名臨床醫生，而不是預防保健人員、健康教育者或社會工作者。要稱為一名合格的全科醫生，首先要做一名合格的醫生。對于醫生來說，診療能力是其“脊梁骨”，若不能診斷疾病、治療疾病，全科醫生就難以在社區醫療工作中立足。

全科醫生的培養以崗位勝任力為目標，培養“實用、夠用”的醫學人才，注重實踐能力培養、臨床考核與臨床實際工作相結合是人才培養的保證。全科醫生臨床實踐能力培養是全科醫生培養的重要環節，因此在此過程中，應該從以下幾個方面入手。

一、重視臨床實踐教學工作

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，大部分知識需要直觀感受和動手操作，臨床實踐的教學工作是培養醫學生在學習醫學理論知識的基礎上，重點加強臨床實踐能力的培養，從而增強全科醫生臨床診治能力。通過臨床實踐的培養，能有效提高臨床技能和科學思辨能力，以提升能力為核心，以內涵發展為基礎，培養高質量全科醫學人才。

承擔全科醫生培養的臨床實踐基地，從領導到師資，首先要對教學工作高度重視，培訓基地的教學管理、帶教能力會對培訓質量起決定作用。醫學生只有通過臨床實踐，才能在掌握基本知識和基本技能的基礎上學會運用這些知識技能，學會結合實際病例進行綜合分析、邏輯推理和判斷，以及由此建立正確的臨床思維并運用于疾病診斷、鑒別診斷和臨床檢查手段的合理選擇，同時擁有操作運用的能力；還能學會醫療決策、環境識別判斷、團隊合作、醫患溝通交流，以及相關醫療法律法規的掌握、執行能力等。

培訓基地要構建完善的臨床實踐教學管理體制和運行機制，科學的教學管理體制和運行機制是保證全科醫學人才培養質量的重要保障。培訓基地教學管理部門要統籌教學管理工作，只有教學設施不斷完善，培訓質量嚴格監控，各級教學人員統籌安排，師資隊伍逐步提升，教學方法靈活多樣，才能確保臨床實踐教學管理及組織工作順利實施。

對于臨床實踐中以案例為基礎的教學，帶教教師可以結合教學內容，通過典型教學案例，采取小組討論式教學、以問題為基礎的教學模式［問題學習（problem-based learning，PBL）］教學等各種教學方法進行授課，加強理論與實踐相結合，引導、啟發學員形成臨床思維，使年輕醫生掌握常見疾病的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷及防治知識。針對全科醫生的臨床教學，可以實行臨床實踐基地師資與基層實踐基地師資集體備課制度，在教學中貫穿全科醫學的綜合性、整體性和連續性。基地可以通過實行“三統一”管理模式，即統一課程計劃、統一教學內容、統一考試管理，以保證培訓質量的規范化、同質化。為提高全科醫生的臨床技能、適應未來臨床工作的需要，在臨床實踐教學中應充分利用教學模型和標準化患者（standardized patients），安排診斷學的問診、體格檢查、實驗室檢查及心電圖判讀等內容，在臨床技能中心的體檢實驗室和模擬診室進行系統學習和訓練，同時安排外科學的打結、切開縫合、消毒鋪單等內容，加強外科臨床技能學習和訓練。通過開設全科專業崗位綜合技能訓練課程，采用“技能訓練+專業競賽”結合的方式，全面提高全科醫生臨床實踐能力。

不論是以案例為基礎的臨床教學模式，還是臨床基地及基層實踐基地帶教教師的集體備課，都可以使帶教師提前安排教學內容，提出有針對性的問題，使學員帶著問題參加教學活動，通過詢問病史、體格檢查、書寫病例摘要、參與制訂診療方案、開展病例討論等，充分理利用教學案例深化理論知識的理解與掌握，提高臨床診治能力。另外，輪轉科室的臨床實踐教學對學員臨床實踐能力提升也是至關重要的一環。規范輪轉科室的臨床實踐教學內容，實行導師或責任教師負責制，保證學員全程參加臨床診療工作，熟練掌握病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、制訂和執行診療計劃、臨床操作、臨床思維、溝通技能等臨床能力。在此基礎上實行規范嚴格的出科考試，保證學員臨床實踐能力的逐步提升。

二、開展定期培訓

充分發揮培訓基地臨床技能培訓中心的作用，加大對臨床實踐教學的投入，積極引進、更新各種操作訓練模型為臨床實踐教學提供服務，增加學員實操機會，以對技能的掌握逐步達到熟能生巧的地步。日常開展定期培訓，延長實訓室開放時間，提供便捷的基本操作學習場所。另外還應借助現代化教學手段，如利用專門的標準化患者、仿真教學模型等方式切實提高學員臨床技能與操作的實踐能力。同時鼓勵全科學員利用各種時間進行自我訓練，提升能力。

除參加臨床輪轉外，學員還應積極參加各種相應的教學活動，如每2周1次的病例討論、臨床教學查房、小講課等，在這些教學活動中要調動學員積極性，從被動聽課的角色轉變為主動參與者；由學員進行匯報病史并發言分析，此過程中要注重學員臨床實踐能力及全科思維的培養。鼓勵學員定期參加各種學術交流會，對提升其臨床能力發揮積極作用。

三、加強臨床實踐能力考核

培訓基地要嚴格按照國家住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）要求，制定規范的考核制度和評價體系，從而嚴格考核的過程管理、提高培訓質量。臨床實踐能力的考核包括日常考核、出科考核、年度考核及結業考核。基地管理部門及帶教老師要注重考核內容的每一項，考核結果與獎懲制度掛鉤。還可以開展臨床技能競賽，激勵學員提高臨床技能水平，表現優異的學員應予以表彰獎勵。

學員與帶教老師要進行雙向評價，學員臨床實踐能力評價來自各輪轉科室帶教老師、護理人員及科室主任。同時，學員也要定期對帶教老師進行評價，即雙向評價。對學員的評價應包括醫德醫風、專業素養、臨床能力等各方面；學員在出科時，對帶教老師的專業知識、教學方法、教學內容、教學態度、臨床實踐能力等方面進行匿名評價。

在臨床實踐考核中，要全面實行形成性評價。臨床實踐過程中全面開展迷你臨床演練評估（mini clinical evaluation exercise，mini-CEX）和臨床操作直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）兩種形成性評價方式，將形成性評價逐步應用于日常教學。各種教學活動從知識、水平、態度等方面對學生進行客觀評價。出科考試、臨床專業技能考核均采用客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）等方式進行；在病史采集、體格檢查等考試中，應使用標準化患者。臨床技能考核著重考查學生病史采集、體格檢查、臨床操作、臨床輔助資料判讀、病例分析、溝通交流、職業素質等綜合能力。OSCE包括臨床資料分析、臨床技能操作和臨床診療能力測試。涵蓋內科學、外科學、婦產科學、兒科學、急救等學科的常見病、多發病的基本知識和技能。考站由最初的4個增加到現在的8個，包括標準化患者考站、臨床模擬病例分析考站、臨床資料分析考站，以及5個臨床技能操作考站。通過各考站項目的考核，能夠較全面、客觀地反映學生的臨床思維、臨床技能和職業素質。

四、完善臨床教學體系和基地建設

完善培訓基地實踐教學體系建設，以“提高崗位勝任能力”為培養目標，注重臨床實踐教學環節。按照一級指導、二級管理、三四級負責模式，完善教學組織構架，實行培訓基地院領導總負責的“一把手工程”的實踐教學體系。

一級機構是培訓基地成立畢業后教育委員會，其職責是對培訓教學工作的重大事項進行決策，制訂醫院教育教學發展規劃、師資隊伍、基地建設實施方案。

二級機構為教學管理部門，即教育處、畢業后繼續教育辦公室。設專職教學管理人員，負責日常培訓工作的組織與管理，督導檢查培訓工作完成情況。

專業基地和輪轉科室作為三四級負責部門，負責制訂輪轉計劃、安排教學活動、組織管理培訓及考核。通過教學體系的規范構建，可強化基地的內涵建設與管理，保障臨床實踐教學有序進行，提升培訓質量。

臨床實踐基地，尤其是高等醫學院校的附屬醫院，是完成臨床實踐教學工作的重要載體，是實現人才培養目標的主陣地。臨床教學基地建設質量直接關系到實踐教學質量，對培養學生的臨床技能、動手能力和創新意識有十分重要的作用。臨床實踐教學工作開展得成功與否，抓好過程環節的管理是關鍵。

應督促指導各臨床教學基地完善實踐教學管理隊伍，選拔配齊各級各類管理人員，明確職責分工；各臨床教學基地充分利用各自臨床實訓中心等培訓平臺，向臨床實踐學員免費開放共享，對學員進行強化訓練，培養學員使其熟練掌握臨床各項常規操作技能，以及熟練處理各種常見病、多發病、急癥的診療能力，具備進行社區醫療服務及對公眾進行健康教育的能力，促進全科醫生知識、能力、素質的協調發展。

對此，也應充分發揮高等院校的資源與優勢，在各高校全科學院或系、各臨床教學基地統籌規劃下，依據國家臨床醫學專業“5+3”一體化人才培養模式的特點，重點加大對本科階段全科醫學臨床實踐教學工作的過程管理力度。在本科教育階段，能夠適當增加全科醫學的理論及實習學習，按照醫學培養的既定實踐教學任務要求，做好實習教學環節的嚴格管理，做好科室輪轉安排、臨床帶教指導教師選配、教學查房、床邊教學、病例討論、專題講座等教學活動；做好實習檢查、實習成績及畢業考核工作；定期召開教學座談會，交流實踐教學工作經驗，促進教學相長，強化醫學生在本科學習階段對全科醫學的認識及了解。

五、加強臨床實踐教學師資隊伍建設

在醫學生實踐能力的培養過程中，指導教師的作用最為直接。培養打造一支結構合理、素質優良、熱心臨床教學的教師隊伍，是提高醫學人才培養質量的關鍵。尤其是在近年各醫學院校臨床教學基地帶教指導教師中較為普遍的存在“重臨床、輕教學”“重理論、輕實踐”的突出現象，或受繁重臨床醫療任務的影響，不愿意承擔臨床帶教任務；或因缺少配套的激勵政策，臨床教師教學積極性不高；或因教學能力和水平局限，臨床實踐教學效果較差等現實問題。因此應制定和搭建各種激勵政策、獎勵平臺，評選各級教學名師、教學優秀獎、教學成果獎、高水平成果貢獻獎等，給予相應的精神、物質獎勵，提高廣大臨床醫生踴躍參與臨床帶教工作的積極性，不斷提高臨床教學質量。

一個合格的帶教老師應該具備高尚的醫德醫風、扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗、縝密的臨床思維、良好的溝通能力。教學醫院和研究生培養點應通過規章制度引導優秀的臨床帶教老師深入扎根臨床教學，將學員考核成績與帶教老師的考核捆綁，記入相關檔案，并在福利待遇、職稱晉升等方面給予必要的傾斜，而且需要安排專職帶教老師確保教學質量。采取動態評審機制，定期對臨床教師進行培訓和考核，根據考核結果適當增減教師數量。

全科醫學師資隊伍包括全科醫學臨床帶教師資、社區帶教師資、全科醫學及其相關學科的理論師資。當前，應將社區師資隊伍建設放在優先位置進行建設，特別是“5+3”長學制醫學生培養的全科醫生，對師資隊伍的臨床服務水平、帶教水平、學識和眼界要求更高；教師們不僅要自身專業技術精湛，而且還應掌握豐富的學科理論知識和方法，能靈活應用教學方法，因材施教。在教師隊伍建設中，還應注重科研能力的建設，在工作中具有研究的思維和能力，尤其是研究生導師，不僅能夠指導學生的臨床實踐，還應在科學研究基本設計與實施、數據處理上給予正確的引導。

就目前的基地和師資現狀來看，基層實踐基地建設和師資隊伍培養還有很長的路要走。臨床實踐教學在醫學人才培養過程中起著不可或缺的重要作用，學員在掌握堅實醫學理論基礎的同時，更重要的是要加強其臨床思維、臨床實踐能力的鍛煉培養，這也是醫學生成為一名合格臨床醫生的關鍵所在。而作為一名全科醫生，加強臨床實踐能力的塑造和養成，更是醫學拔尖創新人才培養過程中的第一要務，是培養高水平全科醫生不可或缺的重要一環。

六、加強公共衛生能力的培訓

百年大計，教育為本。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化及醫療技術的快速進步，對醫學教育和人才培養提出了更高的要求，以適應未來人民群眾對健康的需求。進入新時代以來，我國醫學教育的功能布局、人才結構和質量建設取得了舉世矚目的成就，為“健康中國”戰略提供了堅實的醫學人力資源保障。在新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情的防控過程中，也揭示了醫學人才的培養過程存在薄弱環節，公共衛生體系的規劃建設缺乏足夠重視等現實問題。目前我國醫學教育領域存在的主要問題如下。

1.臨床醫學人才培養過程中普遍存在的重“治療”輕“預防”的知識結構失調，在臨床醫學教育過程中忽視預防醫學知識的培養。

2.公共衛生與預防醫學專業人才的培養存在明顯的“醫防脫節”現象。公共衛生與預防醫學和臨床醫學、基礎醫學、護理學等醫學學科專業之間的知識交叉融合不深、范圍不廣。

全科醫生是居民健康的“守門人”，其對傳染病知識的了解和正確的早期診斷是疫情控制的第一道防線。全科醫生不僅要加強疫情防控意識，更要提升社區急性傳染病防控實踐能力，才能做好社區傳染病早期發現、防控和應急處置工作，打贏疫情聯防聯控、群防群控的阻擊戰。社區傳染病防控是全科醫生必須具備的能力之一，然而在傳統的科室輪轉培養方案下，全科住培學員的傳染病防控能力很難得到有效的提升。因此，應以全科住陪學員能夠參與到的傳染病防控項目為依托，將社區傳染病防控應用到全科醫生的規范化培訓中，進一步探索把社區傳染病防控理論知識的學習與實踐能力的提升融入全科培訓的整個過程中。

（王杰萍）