第一章　多囊卵巢綜合征

病例1　多囊卵巢綜合征過度減重后致功能性下丘腦性閉經

一、病歷摘要

19歲女性，主因“閉經1年”于2020年4月10日初次就診。患者12歲月經初潮，月經周期7天/45～60天，無痛經，經量中等，末次月經（last menstrual period，LMP）：2019 年4月1日。1+年前診斷多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS），節食減肥3個月體重下降20kg，之后閉經。減重前身高153cm，體重63kg，體重指數（body mass index，BMI）26.9kg/m2，目前體重 43kg，BMI 18.4kg/m2。期間口服中藥治療半年，仍無月經來潮，未就診。2020年3月外院性激素六項：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）1.71mIU/ml，黃　體　生　成　素（luteinizing hormone，LH）0.14mIU/ml，雌 二 醇（estradiol，E2）40.84pg/ml。

1.既往史

外院診斷PCOS 1+年，未系統治療，無異常家族史。

2.月經、婚育史

12歲月經初潮，月經周期7天/45～60天，無痛經，經量中等；LMP：2019年4月1日。未婚，無性生活。

3.體格檢查

身高153cm，體重43kg，BMI 18.4kg/m2；上唇和下腹部數根長黑體毛，無痤瘡，甲狀腺無異常，雙乳對稱，發育正常。

4.婦科檢查

陰毛發育正常；肛門檢查：子宮前位，偏小，無壓痛，雙側附件區未及異常。

5.輔助檢查

（1）血常規（2020年4月11日）：

血紅蛋白（hemoglobin，Hb）138g/L，嗜堿性粒細胞百分比1.3%，中性粒細胞百分比（proportion of neutrophil，Neut%）39.7%，Neut 1.58×109/L，余未見異常。

（2）血生化（2020年4月 11日）：

Ca2+ 2.53mmol/L，余未見異常。

（3）血甲狀腺功能（2020年4月11日）：

未見異常。

（4）凝血功能（2020年5月12日）：

未見異常。

（5）雙下肢靜脈彩超：

未見異常。

（6）婦科彩超：

子宮前位，大小約3.1cm×2.9cm×1.4cm（圖1-1），內膜顯示欠清，厚度約0.3cm。雙側卵巢均未見多囊樣表現（圖 1-2）。

6.初步診斷

（1）功能性下丘腦性閉經。

（2）體重過低。

（3）多囊卵巢綜合征。

二、個體化的專家治療方案

1.飲食指導

該患者短時間內體重迅速減輕20kg，BMI降低至18.4kg/m2，從而導致閉經。建議患者健康飲食，均衡營養，減少運動，逐漸增加體重。

2.雌孕激素序貫療法

排除禁忌證后，選用雌孕激素序貫或者雌、孕激素連續聯合治療方案。該患者19歲，希望有月經來潮，因此選擇雌、孕激素序貫療法。給予口服戊酸雌二醇片1mg，連續21天，后12天加用黃體酮200mg 1個周期，有月經來潮，上述方案第2個周期停藥2周無月經來潮，BMI 22.2kg/m2，激素六項（2020年8月22日）見表1-1；繼而給予口服戊酸雌二醇片2mg，連續21天，后10天加用黃體酮200mg，有撤退性出血，激素六項（2020年10月25日）見表1-1。

3.對癥和期待治療

隨訪過程中，戊酸雌二醇片1mg及黃體酮200mg第1個周期結束后，患者出現下肢水腫，凹陷性，右側顯著，無疼痛及酸脹，皮溫正常，足背動脈搏動良好，停止激素治療，再次復查凝血功能及下肢靜脈彩超檢查無異常，排除血栓。考慮為營養不良性水腫，囑避免劇烈運動、夜間抬高患肢，1個月BMI增加至20kg/m2，水腫自行緩解。后繼續給予戊酸雌二醇片2mg，連續21天，后10天加用黃體酮200mg治療9個周期，BMI 23kg/m2，停藥后月經自然來潮2次，周期30天，目前尚在隨訪中。

三、病例分析

下丘腦性閉經（hypothalamic amenorrhea，HA）是中樞神經系統及下丘腦各種功能和器質性疾病引起的閉經，是繼發性閉經最常見的類型。按病因分為功能性、基因缺陷或器質性、藥源性3種類型，其中功能性在臨床中最為常見，精神應激、長期劇烈運動、神經性厭食、體重急劇下降等均可導致功能性下丘腦性閉經。而PCOS也可引起下丘腦性閉經和卵巢性閉經。

1.下丘腦性閉經的診斷

消瘦是下丘腦性閉經的原因之一。該患者體重在3個月內減少20kg，減少了體重的31.7%，減重后體形偏瘦，血FSH及LH均降低，LH更明顯，E2水平低，婦科超聲子宮體積偏小，內膜薄，分析該患者閉經原因為功能性下丘腦性閉經，與體重過低相關。

2.體重過低引發下丘腦性閉經的治療

（1）心理疏導：

詢問患者是否存在引起精神心理壓力過大的因素，如工作、學習壓力大，導致精神過度緊張，鼓勵其放松心情、開闊心胸。同時引領患者樹立正確的審美觀，向其闡述閉經的危害，幫助其消除節食動機。耐心講解具體的治療方案，爭取良好的醫患溝通合作及患者家屬的支持。必要時建議患者行心理咨詢以克服心理障礙。該患者19歲，大學生，學習壓力較大，因此要減輕心理壓力，避免精神過度緊張。

（2）均衡營養，增加體重：

超過50%的PCOS患者超重或肥胖，超重或肥胖的PCOS患者應通過生活方式干預達到減重5%～15%，以改善雄激素增多癥、月經稀少、無排卵、胰島素抵抗和高脂血癥。2018 PCOS評估和管理的國際循證指南也指出如超重患者在6個月內BMI減輕5%～10%會產生顯著的臨床效果。該患者減重前BMI 26.9kg/m2，屬于超重人群，確實應該減重，但是不可急功近利。

身體脂肪含量對于恢復排卵和月經非常重要。成年年輕女性需要至少20.5%的體脂才能維持正常月經。通過節食減重，脂肪組織大量損失，機體對長期的能量缺乏會產生生理適應，身體會將可利用能量物質重新分配以維持對生存必不可少的生理過程，如運動、細胞代謝和體溫調節，而同時抑制生長和繁殖。動物實驗和臨床研究也證實能量缺乏是下丘腦性閉經的誘因之一，其主要通過影響垂體前葉對促性腺激素的合成與分泌而致閉經。該患者也是因為能量缺乏，身體將能量重新分配，從而導致內分泌紊亂甚至閉經。

該患者還出現了一過性雙下肢水腫，考慮營養不良，因長時間負氮平衡，致血漿蛋白減少，膠體滲透壓降低，同時皮下脂肪減少導致組織松弛，組織壓降低，引起水腫，體重增加，營養狀況改善后自行緩解。

所以對于該患者首要任務就是增加體重，隨著體重增加，性腺軸功能可能逐漸恢復，有研究表明恢復月經需要至少6～12個月的體重穩定，但是在某些情況下，體重穩定后，月經周期也沒有恢復正常，這也強調了心理因素和壓力的重要性。該患者為大學生，學習壓力大，治療期間一方面鼓勵增加體重，另一方面需進行心理疏導，緩解壓力。

（3）內分泌治療：

下丘腦性閉經為低促性腺素性閉經，可采用雌、孕激素序貫療法。本病例采用雌、孕激素序貫療法，患者定期有撤退性出血，用藥前需排查動靜脈血栓、乳腺癌、子宮內膜癌等。

該患者既往診斷為PCOS，體重迅速減輕后誘發功能性下丘腦性閉經，雌、孕激素序貫治療有效，隨著體重逐漸恢復正常，下丘腦受抑制程度逐漸減輕，FSH及LH有所上升，有望隨著體重的穩定，逐漸停藥后恢復排卵。但需警惕的是，一旦功能性下丘腦性閉經治療好后仍可能會出現PCOS的表現。

此外，對于功能性下丘腦性不孕患者還可以采用促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）泵脈沖治療或者促性腺素誘導排卵的方法。Berga等認為認知行為療法是治療功能性下丘腦性閉經方法中最合適的一種因果療法，通過為患者提供壓力管理、情感支持、放松訓練和心理教育等非藥物干預手段消除致病誘因，可充分恢復卵巢功能及其伴隨的神經內分泌改變。

綜上所述，PCOS的患者超重或者肥胖非常多見，減輕體重確實可改善病情，但是需要把握度，過猶不及，過度減肥可能會導致功能性下丘腦性閉經，造成更嚴重的后果。

（王　珊　蔡曉輝）