病例7　絕經綜合征合并甲狀腺癌術后MHT治療1例

一、病歷摘要

56歲女性，因“子宮肌瘤子宮次全切除術后7年，睡眠不佳、潮熱、煩躁2年”于2013年1月首次就診。

1.既往史

患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認遺傳病及腫瘤家族史。2006年因子宮肌瘤于外院行子宮次全切除術。

2.月經、婚育史

患者已婚，G4P1，流產3次，LMP：2006 年。

3.婦科檢查

外陰正常，陰道暢，少量白色白帶，子宮頸光滑，盆腔空虛。

4.初步診斷

圍絕經期？

5.輔助檢查

（1）性激素六項：E2 24.0pg/ml，LH 10.1IU/L，FSH 29.4IU/L，T 0.39ng/ml，P 0.33ng/ml，PRL 5.1ng/ml。

（2）甲狀腺功能、胰島素釋放試驗、血皮質醇測定、血常規、凝血、肝腎功未見異常。

（3）乳腺鉬靶提示：雙側乳腺增生、雙乳腺病。

（4）更年期生理功能測定：中度圍絕經期綜合征；輕度張力性尿失禁。

（5）經陰道子宮及雙附件超聲、心電圖、骨密度、宮頸細胞學未見異常。

6.確定診斷

（1）絕經期綜合征。

（2）子宮次全切除術后。

（3）乳腺增生。

7.治療方案

替勃龍1片，1次/d，口服。

8.隨訪

用藥后患者癥狀明顯改善，因個人原因，于2013年5月～2014年11月期間，自行停藥，未規律隨診。

2015年1月再次出現潮熱出汗就診。性激素六項：E2 11.8pg/ml，LH 42.2IU/L，FSH 50.7IU/L，T 0.24ng/ml，P 0.45ng/ml，PRL 10.2ng/ml。甲狀腺功能、胰島素釋放試驗、血皮質醇測定、血常規、凝血功能、肝腎功能未見異常。心電圖、經陰道子宮及雙附件超聲未見異常。宮頸細胞學未見異常。乳腺鉬靶：乳腺纖維囊性變，考慮BI-RADS 1類。更年期生理功能測定：絕經綜合征。各項檢查無激素治療禁忌，給予半水合雌二醇貼片每周1貼，外用，共4周；替勃龍1片，1次/d，口服，用藥后癥狀明顯緩解。此后一直遵醫囑服藥，定期復查。

2016年5月復查乳腺鉬靶：乳腺增生，BI-RADS 3類。因患者擔心，停止替勃龍及半水合雌二醇貼片治療。患者停藥1周后即出現潮熱、盜汗、睡眠差，故再次給予替勃龍1片，1次/d，口服，患者癥狀緩解，規律用藥并隨訪。6個月后復查乳腺鉬靶：乳腺纖維囊性變，BI-RADS 3類。

2017年1月出現潮熱、盜汗加重，復查性激素：E2＜ 11.8pg/ml，LH 41.2IU/L，FSH 55.4IU/L，T 0.20ng/ml，P 0.3ng/ml，AMH ＜ 0.06ng/ml。調整替勃龍 1.5 片，1 次 /d，口服；戊酸雌二醇片1片，1次/d，口服。癥狀明顯改善。每1～3個月復查，期間根據患者癥狀變化，調整替勃龍及戊酸雌二醇片用量。

2018年1月體檢發現甲狀腺結節，穿刺病理考慮甲狀腺癌，行甲狀腺切除術，術后病理示，①甲狀腺左葉及峽部：乳頭狀癌，侵及甲狀腺被膜；②甲狀腺右葉：濾泡大小不等，間質纖維組織增生，灶區多核巨細胞聚集；③左、右中央區淋巴結：未見癌轉移。術后口服左甲狀腺素鈉片，并定期復查，監測甲狀腺功能，調整左甲狀腺素鈉片用量。

2018 年 3 月婦科內分泌門診復查，性激素：E2 ＜ 11.8pg/ml，LH 35IU/L，FSH 42.2IU/L，T 0.34ng/ml，P 0.19ng/ml，PRL 7.3ng/ml，硫酸脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS）96.2μg/dl，雄烯二酮（androstenedione，AND）1.46ng/ml，SHBG 20.1nmol/L，游離睪酮指數（free testosterone index，FAI）5.9；胰島素釋放試驗未見異常；經陰道子宮及雙附件超聲未見異常；乳腺鉬靶：乳腺增生，BI-RADS 3類。診斷：絕經期綜合征；雙乳增生；甲狀腺癌術后。給予替勃龍1片，1次/d，口服；雌二醇凝膠1.5mg，1次/d，外用。此后堅持常規復查（不超過半年1次）及激素治療，無異常發現。

2019年4月因患者自行捫及乳腺包塊，行超聲檢查提示乳腺占位，行右乳腺包塊微創手術，術后病理：乳腺組織局灶見泡沫細胞、淋巴細胞、漿細胞聚集。復查骨密度無明顯降低。

2019 年 8 月 復 查 性 激 素：E2 ＜ 11.8pg/ml，LH 44.2IU/L，FSH 55.6IU/L，T 0.17ng/ml，P 0.39ng/ml，PRL 9.8ng/ml，DHEAS 100.0μg/dl，AND 1.17ng/ml，SHBG 19.7nmol/L，FAI 3.0 ；總膽固醇（total cholesterol，TC）6.41mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）5.2mmol/L。自行停用雌二醇凝膠，調整替勃龍3/4片，1次/d，口服。此后定期復查，無不適及異常，故替勃龍減至1/2片，1次/d，口服。

2020年6月患者自覺潮熱，復查各項指標無明顯異常，調整替勃龍至1片，1次/d，口服；囑定期復查。患者規律用藥至今，現無潮熱、盜汗、睡眠障礙等不適，繼續定期復查（最遲半年1次），用藥至今。

2021年1月乳腺鉬靶：乳腺增生，BI-RADS 3類。

二、病例分析

絕經激素治療的把控，需要嚴格根據患者的病情及檢查，在有適應證、無禁忌證的情況下進行，但也絕非可怕不可及。

該患者因子宮肌瘤子宮次全切除術后7年，出現睡眠不佳、煩躁、潮熱等癥狀，于2013年門診就診，性激素檢測提示雌激素偏低，FSH升高，診斷絕經期綜合征，有激素治療適應證，且無乳腺癌、無性激素依賴性腫瘤、無活動性動靜脈血栓栓塞性疾病等禁忌證，遂開始MHT治療。考慮患者系子宮次全切除術后，無需孕激素保護子宮內膜，但患者乳腺增生，屬激素治療慎用情況，故選用不增加乳腺密度的替勃龍治療，每1～6個月隨診，監測血常規、凝血功能、肝腎功能、性激素、經陰道子宮附件超聲、乳腺鉬靶、骨密度等。患者潮熱等血管舒縮癥狀緩解，檢測各項指標無異常。治療過程中，根據復查時患者癥狀變化、用藥持續時間，不斷調整用藥種類（包括替勃龍、半水合雌二醇貼片、戊酸雌二醇片、雌二醇凝膠等）及劑量，2018年患者因甲狀腺癌行甲狀腺切除術，術后左甲狀腺素鈉片治療，監測甲狀腺功能。鑒于每次減藥或停藥后癥狀復發，故術后繼續替勃龍治療。現患者激素治療8+年，其中甲狀腺癌術后用藥至今3年，乳腺良性病變術后2年，血管舒縮癥狀緩解，骨密度無明顯降低，未發生乳腺惡性腫瘤、心腦血管意外及深靜脈血栓，各項生化指標未見異常，治療效果滿意。

本例患者系絕經期綜合征、甲狀腺癌術后、右乳良性腫物切除術后、雙乳增生、肌瘤子宮次全切除術后，有潮熱、盜汗等癥狀，且無激素應用禁忌證，給予激素補充治療8+年。期間雖因甲狀腺癌行手術切除，乳腺良性病變行手術切除等，但仍在嚴密監測下一直使用激素治療至今。因此，絕經激素治療的隨訪尤為重要。如在隨訪過程中，有其他情況發生，如本例的甲狀腺癌、乳腺良性腫物等，在相應科室處理后應再次評估患者各項指標及激素應用的適應證、禁忌證及慎用情況，并根據患者評估的結果決定是否繼續用藥。本例患者雖患甲狀腺癌及乳腺良性腫物并經手術切除，但因兩者并非激素治療禁忌，且患者仍有激素治療的指征，至少每半年隨訪1次，并一直在嚴密監測下繼續應用激素治療至今。說明長期絕經激素治療并不可怕，但需要根據患者年齡、癥狀、各項隨訪的檢查結果等，進行個體化調整，決定是否繼續用藥、改藥或停藥。且治療的總體時間，也依賴于患者隨訪過程中出現的具體情況，到目前為止，尚無一定之規。

（許良智　潘　卓）