病例6　腦膜瘤患者能進行激素補充治療嗎

一、病歷摘要

58歲女性，因“絕經5年，睡眠障礙伴情緒改變5年，腰背關節痛半年”就診。患者5年前自然絕經，絕經后出現睡眠障礙伴情緒改變，2年前無明顯誘因出現右眼視力下降，無明顯頭痛，無惡心、嘔吐，無眼球運動障礙，無肢體乏力及抽搐，于當地眼科就診后行頭顱MRI，提示顱內占位性病變，為進一步治療患者于2019年11月就診于北京天壇醫院，臨床診斷為腦膜瘤，2019年12月在全麻下行右額顳斷顴弓蝶骨嵴腫瘤切除術及人工硬膜修補術，鏡下將腫瘤病灶全部切除。術后病理診斷腦膜瘤。現術后1年，恢復好，復查頭顱MRI未見腫瘤復發。目前患者主要有睡眠障礙，需口服安眠藥，經常出現情緒波動且不能自控，對生活缺乏信心，易疲乏，伴有腰背部及關節痛，皮膚感覺異常，性生活困難（Kupperman評分22分）。患者2020年12月就診于北京天壇醫院婦科門診進行咨詢。

1.既往史

高血壓病史3年余，口服藥物控制血壓尚可。否認肝炎、結核等傳染病病史，否認心臟病及糖尿病等病史，否認血栓栓塞病史。

2.月經、婚育史

既往月經規律，絕經5年，無絕經后出血，G4P3。

3.家族史

否認家族遺傳性疾病史。

4.體格檢查

身高167cm，體重75kg；BMI 26.89kg/m2。腰圍82cm，臀圍93cm，血壓141/88mmHg。一般情況好，心肺未及異常，腹軟，無壓痛。四肢活動好。神經系統檢查未見異常。

5.婦科檢查

外陰萎縮；陰道通暢，黏膜菲薄，點狀充血；子宮頸萎縮，子宮萎縮，活動好，無壓痛，雙附件區未及包塊，無壓痛。

6.輔助檢查

（1）性激素六項（2020年12月16日）：

FSH 98.11mIU/ml，LH 36.55mIU/ml，E2 20.76pg/ml，P 0.41ng/ml，PRL 4.37ng/ml，T 0.15ng/ml。

（2）甲狀腺功能：

無明顯異常。

（3）盆腔超聲檢查（2020年12月16日）：

子宮中位，大小約3.3cm×3.4cm×2.9cm，內膜呈線狀，厚約0.3cm，雙側卵巢萎縮，盆腔未見明顯異常。

（4）液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test，TCT）：

未見上皮內病變細胞。

（5）人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）：

陰性。

（6）雙能X線骨密度檢查：

骨量減少。

（7）乳腺超聲：

乳腺組織分布均勻，未見占位性病變。

（8）Kupperman評分：

22分。

7.診斷

（1）更年期綜合征。

（2）腦膜瘤（腫瘤全部切除術后）。

（3）骨量減少。

8.治療

（1）心理指導。

（2）補鈣、合理飲食、生活習慣及運動指導。

（3）給予植物藥莉芙敏改善更年期相關癥狀。

二、病例分析

腦膜瘤是一種生長緩慢的良性腦腫瘤，占所有顱內腫瘤的15%～20%，女性發病大概為男性的2倍。最常見的部位是顱骨或小腦幕的下部，其次是蝶骨嵴、鞍上區和嗅溝。腦膜瘤來源于蛛網膜絨毛、血管周圍間隙基質和脈絡膜叢中的蛛網膜細胞。大多數腦膜瘤是界限分明的薄包膜腫瘤。它們生長緩慢，可能會壓迫大腦并侵蝕到鄰近的結構中。目前的研究認為高劑量電離輻射和某些罕見的遺傳因素是腦膜瘤發病的危險因素，但這只能解釋一小部分患者的病因。超過70%的腦膜瘤表達孕激素受體，而30%的腦膜瘤也會表達雌激素受體。很多文獻報道女性腦膜瘤發病率高可能與性激素在這些腫瘤的發展中發揮作用有關。在50～64歲的女性中，有文獻報道腦膜瘤與乳腺癌之間有顯著的聯系，腦膜瘤的患者發生乳腺癌的概率有小幅升高，在已經確診為乳腺癌的女性中，未來腦膜瘤的發生率有所升高。因此，患腦膜瘤的婦女應被視為乳腺癌篩查的高危人群。

有關激素替代治療與中樞神經系統腫瘤相關性的百萬婦女參與的研究結果顯示，110萬絕經女性中，平均隨訪5.3年，中樞神經系統腫瘤的發生率為1.15‰，與完全沒有接受激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）的患者相比，中樞神經系統腫瘤的發生率稍有增加，但是這種風險的增加主要與單用雌激素有關，雌孕激素聯合治療并沒有增加神經系統腫瘤發生的風險。而腫瘤的病理類型（神經膠質瘤、腦膜瘤、聽神經瘤）與激素使用的時間、藥物的種類并無顯著相關性。從這一點上好像是性激素的使用會增加神經系統腫瘤發生的風險。但是這些研究的證據等級較低，而且絕大部分并不是直接證據。而且，神經系統腫瘤的發生率本身比較低，目前有關HRT治療與神經系統腫瘤的研究大都是回顧性的，而且神經系統腫瘤本身也會影響患者的認知和記憶，這些混雜因素可能會影響HRT治療與神經系統腫瘤之間關系的結論。

2020年發表的癌癥幸存者激素替代治療的一篇綜述表明，神經系統腫瘤，尤其是腦膜瘤和膠質瘤，可能對雌激素敏感，甚至對孕酮更敏感，激素可以刺激它們的生長和復發，因此應避免對這些患者進行激素替代治療。另一篇有關激素在絕經前腦膜瘤患者中的研究表明，對于已經明確診斷的腦膜瘤年輕患者，在避孕或者生殖的相關治療中，應盡量避免使用孕激素類藥物，以避免腫瘤壓迫癥狀的發生和腫瘤進展的風險。

關于在腦膜瘤患者中使用絕經激素治療（menopause hormone therapy，MHT）目前仍是存在爭議的。一般來說，孕激素是禁忌的，因為絕大多數腦膜瘤都表達有孕激素受體，即使是左炔諾孕酮宮內節育系統也不推薦使用，所以并不推薦有子宮的腦膜瘤術后患者接受絕經激素治療，即使手術已經完全將腫瘤切除。而對于無子宮的女性，絕經激素治療中僅需要應用雌激素，但仍然有一些數據表明雌激素也能刺激腦膜瘤生長，雖然速度很慢。因此，對于無子宮的女性，只有在定期通過影像學檢查密切監測腦膜瘤變化的情況下，才可以謹慎應用雌激素，而不能僅僅觀察患者臨床癥狀（如頭痛、視力等）。若患者更年期癥狀嚴重，腫瘤專家評估為無瘤存活，患者知情同意，可考慮個體化地進行絕經激素治療。

隨著手術和放化療水平的不斷提高，腫瘤患者的存活率逐漸提高。腫瘤患者在治療疾病后不僅要延長生存期，還需要提高生存質量。考慮到激素補充治療有可能會增加腫瘤復發風險，因此在進行絕經激素治療前，需要與患者及家屬充分溝通，并與相關專科醫師進行充分地商討，平衡治療的利與弊，確有禁忌證或患者不愿意接受絕經激素治療時，可采用一些替代產品來緩解相關癥狀，如黑升麻提取物，不刺激雌孕激素受體，并且也能改善患者的一些更年期癥狀。此外，一些抗抑郁藥物（如文拉法辛）對改善潮熱也有一定作用，需要與專科醫師共同會診討論后使用。而一些含有大豆或紅三葉草的草藥并不推薦使用，因為它們可能含有黃體酮類的物質而刺激孕激素受體。這類患者日常飲食中的豆制品食用也不宜過多，但2～3次/周是沒問題的。

（張露平　阮祥燕　Alfred O.Mueck）