第三章　上氣道解剖結(jié)構(gòu)與功能

在認(rèn)識阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）之前，上氣道的呼吸功能調(diào)節(jié)并未得到應(yīng)有的關(guān)注，特別是對睡眠狀態(tài)下上氣道的調(diào)節(jié)與呼吸功能的關(guān)系的認(rèn)識并不清楚。上氣道從解剖學(xué)角度講與上呼吸道重疊，從功能上講更多的是注重它的通氣功能。上氣道是指聲門以上的氣道，由鼻、咽、喉三部分組成。研究認(rèn)為，人類語言功能進(jìn)化過程中，由于需要咽部活動參與，造成舌骨硬性支持減弱。這就使得人類咽部氣道主要依靠軟組織與擴(kuò)張肌的張力來保持呼吸的暢通。咽部氣道暢通需要該部位解剖結(jié)構(gòu)與肌肉興奮活動共同參與。上氣道的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與生理功能對維持人的正常呼吸，特別是維持夜間正常的通氣功能至關(guān)重要。當(dāng)上氣道任何部位解剖與功能異常影響人體與外界的正常通氣時，尤其是睡眠狀態(tài)的通氣時，便造成與上氣道相關(guān)的睡眠呼吸異常或睡眠相關(guān)性呼吸疾病。

從解剖學(xué)角度看，上氣道有三個部位容易發(fā)生狹窄與阻塞，即鼻與鼻咽、口咽與軟腭水平及舌根水平。鼻與鼻咽為上氣道的重要組成部分，鼻與鼻咽解剖異常如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻炎、鼻腔腫瘤、腺樣體肥大與咽部腫瘤等常可引起上氣道阻力的增加而容易引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）與低通氣發(fā)生。頜面結(jié)構(gòu)異常，如上、下頜后縮，舌骨下移、軟腭低、懸雍垂與舌體肥大、扁桃體肥大，以及會厭后腫瘤、喉部或頸椎畸形同樣會導(dǎo)致睡眠中上氣道通氣功能的異常。另外，肥胖所致頸部咽腔狹小，多種原因?qū)е卵什考∪鈴埩p低亦是引起OSA與低通氣的原因。因此了解上氣道的解剖與功能，特別是咽部肌肉的功能對認(rèn)識OSA的發(fā)病機制是非常必要的。

第一節(jié)　鼻解剖結(jié)構(gòu)與功能

鼻（nose）由外鼻、鼻腔與鼻竇三部分構(gòu)成。外鼻位于面部中央，由額骨發(fā)育而成。外鼻的形狀呈錐形，下寬上窄，三角的底部稱為鼻底。外鼻與額部相連的部分為鼻根，下端突起部分為鼻尖。外鼻正中部位的突起為鼻梁，鼻梁的兩側(cè)為鼻背，鼻背下方的半圓形膨隆為鼻翼。鼻腔為一頂窄底寬的狹長腔隙，鼻腔的上、后、旁由左右成對的鼻竇環(huán)繞，與顱前窩、顱中窩、口腔與眼眶緊密毗鄰，僅由一層薄骨板相互隔開。鼻竇開口于鼻腔，兩者黏膜互相移行連為一整體。鼻中隔前下方的游離緣稱為鼻小柱，鼻小柱將鼻腔分為左右兩側(cè)對稱的鼻孔。鼻中隔將鼻分為左右兩腔，每側(cè)鼻腔包括鼻前庭與固有鼻腔兩部分。鼻前庭位于鼻腔最前部，富有皮脂腺與汗腺，長有鼻毛。固有鼻腔也稱鼻腔，有內(nèi)、外、頂、底四壁。外壁有突出于鼻腔的三個骨質(zhì)鼻甲。各鼻甲下方的空隙稱為鼻道，即上、中、下鼻道。各鼻甲內(nèi)側(cè)面與鼻中隔之間的空隙稱為總鼻道。鼻腔黏膜分為嗅區(qū)黏膜與呼吸區(qū)黏膜兩部分。鼻腔表面均由呼吸區(qū)黏膜覆蓋，黏膜內(nèi)有豐富的靜脈叢，具有靈活的舒縮性，能迅速改變其充血狀態(tài)，為調(diào)節(jié)空氣溫度與濕度的主要部分，鼻的呼吸功能主要由鼻腔來完成。鼻竇為鼻腔周圍顱骨內(nèi)含氣的空腔，按其所在顱骨命名為額竇、篩竇、上頜竇與蝶竇共4對。

一、鼻腔

鼻腔（nasal cavity）為一頂窄底寬的狹長腔隙，前起前鼻孔，后止于后鼻孔，與鼻咽部相通。由鼻中隔分隔為左右兩腔，每側(cè)鼻腔包括鼻前庭與固有鼻腔兩部分。

（一）鼻前庭

鼻前庭（nasal vestibule）位于鼻腔最前部，由皮膚覆蓋，富有皮脂腺與汗腺，長有鼻毛，鼻前庭皮膚與固有鼻腔黏膜交界處稱為鼻閾。

（二）鼻的骨性支架

鼻上有額骨鼻突與鼻骨，兩側(cè)有上頜骨額突與腭骨突，共同圍成梨狀孔。鼻的下部有軟骨支架，借致密結(jié)締組織附著于梨狀孔邊緣，各軟骨之間也有結(jié)締組織相連系。外鼻由下列軟骨構(gòu)成支架：①上側(cè)鼻軟骨，又稱側(cè)鼻軟骨，左右各一，呈三角形，與鼻骨、上頜骨額突共同形成鼻根與鼻背的支架。②鼻中隔軟骨，呈四方形，構(gòu)成鼻中隔的主要部分。前上緣與鼻骨構(gòu)成鼻梁的支架。③下側(cè)鼻軟骨，又名大翼軟骨，左右各一，呈馬蹄形。各有兩腳，左右側(cè)的兩個內(nèi)側(cè)腳相遇中線，并將鼻中隔軟骨的前下緣夾于中間，共同形成鼻小柱的支架。外側(cè)腳呈片狀，為鼻翼主要支架。鼻翼之外下部雖無軟骨，但有致密纖維組織形成支架，有一定支撐作用。④小翼軟骨，為形態(tài)與數(shù)目不一的小軟骨，位于下側(cè)鼻軟骨與上頜骨梨狀孔之間。⑤籽狀軟骨，較小翼軟骨為小，形狀數(shù)目不一，位于上側(cè)鼻軟骨與下側(cè)鼻軟骨間。

（三）固有鼻腔

固有鼻腔通稱鼻腔，有內(nèi)、外、頂、底4壁。

1.內(nèi)壁

即鼻中隔（nasal septum），由鼻中隔軟骨（septal cartilage）、篩骨正中板，又稱篩骨垂直板（perpendicular plate of ethmoid bone）與犁骨（vomer）組成。軟骨膜與骨膜表面覆有黏膜，鼻中隔前下部黏膜內(nèi)血管豐富，由鼻腭、篩前、上唇與腭大動脈支密切吻合形成毛細(xì)血管網(wǎng)稱為利特爾區(qū)（Little area）。此處黏膜較薄，血管表淺，黏膜與軟骨膜相接緊密，血管破裂后不易收縮，且位置又靠前，是鼻出血最易發(fā)生的部位。

2.外壁

鼻腔外壁表現(xiàn)極不規(guī)則，有突出于鼻腔的三個骨質(zhì)鼻甲（conchaeturbinate），分別稱上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的腔隙稱為鼻道，即上、中、下鼻道。各鼻甲內(nèi)側(cè)面與鼻中隔之間的空隙稱為總鼻道（common meatus）。上、中兩鼻甲與鼻中隔之間的腔隙稱嗅裂或嗅溝（olfactory sulcus）（圖 3-1-1）。

（1）上鼻甲（superior turbinate）：

位于鼻腔外壁的后上部，位置最高、體積最小，因前下方有中鼻甲遮擋，前鼻鏡檢查不易窺見。上鼻甲后上方為蝶篩隱窩（sphenoethmoid recess），蝶竇開口于此。

（2）上鼻道（superior meatus）：

內(nèi)有后組篩竇開口。

（3）中鼻甲（middle turbinate）：

系篩骨的突出部，中鼻甲內(nèi)常有篩竇氣房生長，使鼻腔上部縮窄。中鼻甲前端外上方的鼻腔側(cè)壁有小丘狀隆起稱為鼻丘，是三叉神經(jīng)、嗅神經(jīng)所形成的豐富反射區(qū)。

（4）中鼻道（middle meatus）：

外壁有兩個隆起，后上方為篩竇的大氣房名篩泡，篩泡前下方有一弧形嵴狀隆起名鉤突，篩泡、鉤突之間有一半月形裂隙，稱為半月裂孔，其外方有一弧形溝稱篩漏斗，額竇多開口于半月裂孔的前上部，其后為前組篩竇開口，最后為上頜竇開口。

（5）下鼻甲（inferior turbinate）：

為一獨立骨片，附著于上頜骨內(nèi)壁，前端距前鼻孔約2cm，后端距咽鼓管口約1cm，為鼻甲中體積最大者，約與鼻底同長，故下鼻甲腫大時易致鼻塞或影響鼓管的通氣引流。

（6）下鼻道（inferior meatus）：

前上方有鼻淚管開口，其外段近下鼻甲附著處骨壁較薄，是上頜竇穿刺的最佳進(jìn)針部位。

3.頂壁

呈狹小拱形，前部為額骨鼻突與鼻骨構(gòu)成。中部是分隔顱前窩與鼻腔的篩板（cribriform plate），此板薄而脆，并有多個細(xì)孔，呈篩狀，嗅神經(jīng)經(jīng)此穿過進(jìn)入顱前窩。

4.底壁

即硬腭，與口腔相隔，前3/4由上頜骨腭突構(gòu)成，后1/4由腭骨水平部構(gòu)成，兩側(cè)部于中線相接，形成上頜骨鼻嵴，與犁骨下緣相接，底壁前方近鼻中隔處各有一切牙管開口，腭大動、靜脈與腭前神經(jīng)由此通過。

（四）鼻腔黏膜

鼻腔黏膜按其組織學(xué)構(gòu)造與生理功能不同，分為嗅區(qū)黏膜與呼吸區(qū)黏膜兩部分。

1.嗅區(qū)黏膜

分布于上鼻甲及部分中鼻甲內(nèi)側(cè)面與相對應(yīng)的鼻中隔部分，為假復(fù)層無纖毛柱狀上皮，由嗅細(xì)胞、支持細(xì)胞、基底細(xì)胞組成。其固有層內(nèi)含分泌漿液的嗅腺，以溶解有氣味物質(zhì)微粒，產(chǎn)生嗅覺。嗅細(xì)胞為雙極神經(jīng)細(xì)胞，其中央軸突匯集多數(shù)嗅細(xì)胞嗅絲，穿過篩板達(dá)嗅球，周圍軸突突出上皮表面，成為細(xì)長的嗅毛。

2.呼吸區(qū)黏膜

除嗅區(qū)外，鼻腔各處均由呼吸區(qū)黏膜覆蓋，該區(qū)黏膜屬復(fù)層或假復(fù)層柱狀纖毛上皮，其纖毛的運動方向主要由前向后朝鼻咽部。黏膜內(nèi)含有豐富的漿液腺、黏液腺與杯狀細(xì)胞，能產(chǎn)生大量分泌物，使黏膜表面覆有一層隨纖毛運動不斷向后移動的黏液毯（mucous blanket）。黏膜內(nèi)有豐富的靜脈叢，構(gòu)成海綿狀組織，具有靈活的舒縮性，能迅速改變其充血狀態(tài)，為調(diào)節(jié)空氣溫度與濕度的主要部分。下鼻甲的黏膜最厚，對鼻腔的生理功能甚為重要，故手術(shù)時不宜過多去除。

二、鼻竇

鼻竇（nasal sinuses）為鼻腔周圍顱骨含氣空腔，按其所在顱骨命名為額竇、篩竇、上頜竇與蝶竇4對。各鼻竇的發(fā)育進(jìn)度不一致，初生兒只有上頜竇與篩竇，到3歲時額竇與蝶竇才開始出現(xiàn)，各鼻竇形狀和大小隨著年齡、性別與發(fā)育狀況而有所不同。

臨床上按其解剖部位與竇口所在位置，將鼻竇分為前、后兩組。前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇與額竇，其竇口均在中鼻道。后組鼻竇包括后組篩竇與蝶竇，前者竇口在上鼻道，后者竇口在蝶篩隱窩（圖3-1-2）。

（一）上頜竇

上頜竇（maxillary sinus）在上頜骨體內(nèi)，為鼻竇中最大者，容積15～30ml，形似橫置的錐體，錐體之底即上頜竇內(nèi)側(cè)壁，錐體尖部在上頜骨顴突處。頂壁為眶底，有眶下神經(jīng)與血管的骨管通過。前壁中央最薄并略凹陷稱“尖牙窩”，上頜竇手術(shù)多經(jīng)此進(jìn)入，尖牙窩上方有眶下孔，為眶下神經(jīng)與血管通過之處。后外壁與翼腭窩相隔，上頜竇腫瘤破壞此壁侵入翼內(nèi)肌時可致張口困難。內(nèi)壁為鼻腔外側(cè)壁的一部分，后上方有上頜竇竇口通入中鼻道，下鼻甲附著處骨質(zhì)薄，經(jīng)此行上頜竇穿刺術(shù)。底壁為牙槽突，常低于鼻腔底部，與上頜第二前磨牙和第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔。

（二）篩竇

篩竇（ethmoid sinus）位于鼻腔外上方與眼眶內(nèi)壁之間的篩骨內(nèi)，呈蜂房狀小氣房，每側(cè)10個左右，氣房大小、排列與伸展范圍極不規(guī)則，兩側(cè)常不對稱，有篩迷路之稱。篩竇以中鼻甲附著緣為界，位于其前下者為前組篩竇，開口于中鼻道。中鼻甲后上者為后組篩竇，開口于上鼻道，實際上前、后組篩竇很難截然分開。篩竇頂壁位于篩板之外側(cè)，為顱前窩底部。底壁前部是上頜竇上壁的內(nèi)側(cè)緣，后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如紙，為眶內(nèi)側(cè)壁的紙樣板。

（三）額竇

額竇（frontal sinus）位于額骨內(nèi)，其大小、形狀極不一致，有時可一側(cè)或兩側(cè)未發(fā)育。額竇的前壁為額骨外板，較堅厚，內(nèi)含骨髓，后壁為額骨內(nèi)板，較薄，與額葉硬腦膜相鄰，有導(dǎo)血管穿過此壁入硬腦膜下腔，故額竇感染可經(jīng)此引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥。底壁為眶頂與前組篩竇之頂，其內(nèi)側(cè)相當(dāng)于眶頂?shù)膬?nèi)上角，骨質(zhì)甚薄，急性額竇炎時該處有明顯壓痛，額竇囊腫破壞此壁可使眼球向外、向下方移位。額竇開口于竇底內(nèi)側(cè)，經(jīng)鼻額管通入中鼻道前端。內(nèi)壁為分隔兩側(cè)額竇的額竇中隔，上段常偏曲。

（四）蝶竇

蝶竇（sphenoid sinus）位于蝶骨體內(nèi)，形狀大小不一。由蝶竇中隔分為左右兩側(cè)，兩側(cè)常不對稱。頂壁與顱前窩、顱中窩相隔，頂壁凹陷形成蝶鞍底部。外側(cè)壁有視神經(jīng)壓跡與頸內(nèi)動脈、三叉神經(jīng)上頜動脈、三叉神經(jīng)上頜支壓跡。后壁為蝶骨體。前壁與篩骨垂直板、犁骨后緣相接。下壁即后鼻孔與鼻咽頂。蝶竇開口位于前壁上方，通過蝶篩隱窩。

三、鼻與鼻竇的血管

（一）動脈

鼻腔的動脈主要來自頸內(nèi)動脈的眼動脈與頸外動脈的上頜動脈。

1.眼動脈分支

眼動脈（ophthalmic artery）伴視神經(jīng)由視神經(jīng)孔入眶后，分支經(jīng)篩前孔與篩后孔入鼻腔。

（1）篩前動脈（anterior ethmoid artery）：

穿篩前孔后，經(jīng)眶顱管迂回顱內(nèi)，在經(jīng)雞冠前端兩旁小孔進(jìn)入鼻腔。血供鼻腔外側(cè)壁的前部、鼻中隔的前上部、額竇與前組篩竇。

（2）篩后動脈（posterior ethmoid artery）：

經(jīng)篩后孔入鼻腔。血供鼻腔外側(cè)壁的后上部、鼻中隔后上部，以及后組篩竇，并與蝶腭動脈吻合成叢。

2.頜內(nèi)動脈（internal maxillary artery）分支

頜內(nèi)動脈即上頜動脈。位于面?zhèn)壬顓^(qū)，頸外動脈的中末支。于下頜骨髁狀突頸部的內(nèi)后方處起始，并列于頜內(nèi)靜脈上方前行，經(jīng)髁狀突頸的深面前行至顳下窩，通常在翼外肌下頭的淺面，行向前上，穿翼外肌上、下兩頭之間，經(jīng)翼突上頜裂進(jìn)入翼腭窩。依據(jù)頜內(nèi)動脈與骨、肌關(guān)系，將其分為三段，即下頜段、翼肌段與翼腭段。翼腭段為頜內(nèi)動脈的末端，自翼外肌兩頭之間，經(jīng)翼上頜裂進(jìn)入翼腭窩，分成兩個終支，即腭降動脈與蝶腭動脈。

與鼻部有關(guān)的分支如下：

（1）蝶腭動脈（sphenopalatine artery）：

為供應(yīng)鼻腔血運的主要動脈，經(jīng)蝶腭孔入鼻腔后，分為鼻后外側(cè)動脈、鼻后中隔動脈和上牙槽后動脈。①鼻后外側(cè)動脈（lateral posterior nasal artery）：供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的大部分（后部與下部）、鼻腔底、額竇、篩竇與上頜竇。有分支與篩后動脈吻合，另有分支行于鼻道外側(cè)壁上。②鼻后中隔動脈（posterior nasal septal artery）：又稱鼻后內(nèi)側(cè)動脈，橫過蝶竇前、下壁交界處到達(dá)鼻中隔，供應(yīng)鼻中隔的大部分（后部與下部）。其中較粗的一支為鼻腭動脈（nasopalatine artery），在鼻中隔前下部與篩前動脈和篩后動脈的鼻中隔支、上唇動脈的中隔支與腭大動脈吻合，在黏膜下層構(gòu)成網(wǎng)狀血管叢，此動脈叢稱利特爾區(qū)（Little area），為鼻出血最常見部位。③上牙槽后動脈（posterior superior alveolar artery）：從頜內(nèi)動脈發(fā)出數(shù)支，經(jīng)上頜骨后外側(cè)壁上的牙槽管，分布于上頜骨后部，有小分支入上頜竇。

（2）眶下動脈（infraorbital artery）：

與眶下神經(jīng)伴行，經(jīng)眶下管出眶下孔，有分支供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁前段與上頜竇上前壁。

（3）腭大動脈（greater palatine artery）：

從翼腭管內(nèi)的腭降動脈分出，出腭大孔，向前與鼻腭動脈吻合。

（二）靜脈

鼻腔靜脈有多條回流通路，前部血液回流至面靜脈、面總靜脈至頸內(nèi)靜脈；下部與后部回流至蝶腭靜脈、翼叢，翼叢部分血液回流至顱內(nèi)海綿竇，一部分血液回流上頜靜脈（頜內(nèi)靜脈）后至頸內(nèi)、頸外靜脈；上部靜脈回流至篩前靜脈、篩后靜脈后，通過眼上靜脈到顱內(nèi)海綿竇。上頜竇靜脈血回流至蝶腭靜脈與眼下靜脈。篩竇靜脈血注入篩前靜脈、篩后靜脈，部分進(jìn)入顱內(nèi)硬腦膜、嗅球與額葉的靜脈。額竇血液至篩靜脈，也可通過顱骨板障靜脈回流至硬腦膜靜脈，達(dá)上矢狀竇。靜脈血回流至蝶腭靜脈與海綿竇。

四、鼻的神經(jīng)分布

（一）嗅神經(jīng)

嗅神經(jīng)由鼻腔嗅區(qū)黏膜內(nèi)的嗅細(xì)胞神經(jīng)纖維集合而成，通過篩板達(dá)嗅球，嗅神經(jīng)由管狀鞘膜所包圍，此管狀鞘膜與硬腦膜相連，因此嗅黏膜受到損傷與感染，細(xì)菌即可經(jīng)嗅神經(jīng)鞘膜感染到顱內(nèi)，引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥。

（二）感覺神經(jīng)

感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)的第一支（眼神經(jīng)）與第二支（上頜神經(jīng)）的分支。眼神經(jīng)經(jīng)鼻睫神經(jīng)分出篩前神經(jīng)，分布于鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁的前部。上頜神經(jīng)在翼腭窩形成蝶腭神經(jīng)節(jié)，分出鼻后上神經(jīng)與鼻后下神經(jīng)，前者分布于鼻中甲以上部分的鼻腔與鼻竇，后者分布于中鼻道以下的鼻腔。上頜神經(jīng)還分出上牙槽神經(jīng)后支與眶下神經(jīng)，前者分布于上頜竇與牙槽，后者分布于鼻前庭、鼻底與下鼻道前段。

（三）自主神經(jīng)

自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)纖維使鼻黏膜血管收縮，分泌液減少，由來自頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)、翼管神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)分布于鼻腔內(nèi)的血管與分泌腺。副交感神經(jīng)纖維使鼻黏膜血管擴(kuò)張，分泌液增多，由來自面神經(jīng)分出的巖淺大神經(jīng)與翼管神經(jīng)到蝶腭神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維再分布到鼻腔內(nèi)。

第二節(jié)　咽解剖結(jié)構(gòu)與功能

咽是消化管道上端擴(kuò)大的部分，是消化與呼吸共用的通道。位于第一至第六頸椎前方，上端起于顱底。咽部呈上寬下窄、前后橢圓形的漏斗形肌性管道，長10～14cm。其內(nèi)腔被稱為咽腔。咽腔的前壁不完整，自上而下與鼻腔、口腔、喉腔相通。咽腔后壁平坦，借疏松結(jié)締組織連于上6個頸椎體前面的椎前筋膜，該種連接有利于咽壁肌肉的活動。咽的兩個側(cè)壁與頸部大血管、甲狀腺側(cè)葉相鄰。同時咽又是一個具有多種功能的通道，主要包括吞咽、發(fā)音與呼吸功能。咽腔的功能是靠咽部肌肉群的協(xié)同活動來完成的，這種活動對它的呼吸功能尤為重要。咽腔是由鼻咽、口咽、喉咽三部分或鼻咽、腭咽、口咽與咽下部四個解剖部分構(gòu)成的，這些部分的肌肉形成咽部的側(cè)壁、后壁與前壁（圖3-2-1）。

一、鼻咽部（上咽部）

鼻咽部（上咽部）（nasopharynx）在鼻腔的后方，顱底至軟腭游離緣水平面以上的部分稱鼻咽，頂部略呈拱頂狀向后下呈斜面，由蝶骨體、枕骨底所構(gòu)成。在頂壁與后壁交界處的淋巴組織稱增殖體或咽扁桃體、腺樣體，鼻咽前方與后鼻孔、鼻中隔后緣相連。后壁約在相當(dāng)于第一、二頸椎水平與口咽部后壁相連續(xù)，統(tǒng)稱為咽后壁。鼻咽的左右兩側(cè)下鼻甲后端約1cm處有一漏斗狀開口為咽鼓管咽口，此口的前、上、后緣有由咽鼓管軟骨末端形成的唇狀隆起稱咽鼓管隆突，亦稱咽鼓管圓枕。在咽鼓管隆突后上方有一深窩稱咽陷窩，是鼻咽癌好發(fā)部位。咽鼓管咽口周圍有豐富的淋巴組織稱咽鼓管扁桃體。

二、口咽部

口咽部（oropharynx）為軟腭游離緣平面至?xí)捝暇壊糠郑蟊谙喈?dāng)于第三頸椎的前面，黏膜上有散在的淋巴濾泡，前方借咽峽與口腔相通，向下連通喉咽部。咽峽系懸雍垂與軟腭的游離緣，兩側(cè)由腭舌弓與腭咽弓構(gòu)成，下端由舌背構(gòu)成。腭舌弓（咽前柱）與腭咽弓（咽后柱）間的深窩稱扁桃體窩，內(nèi)有腭扁桃體。咽峽的前下部為舌根，上有舌扁桃體。在腭咽弓的后方，有縱行束狀淋巴組織稱咽側(cè)索（圖3-2-2）。

三、咽淋巴環(huán)

咽部有豐富的淋巴組織，主要有腺樣體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡、腭扁桃體與舌扁桃體，這些淋巴組織在黏膜下由淋巴管相連，構(gòu)成咽淋巴環(huán)的內(nèi)環(huán)，此環(huán)輸出之淋巴管與頸淋巴結(jié)又互相連系交通則稱外環(huán)，內(nèi)環(huán)與外環(huán)統(tǒng)稱為咽淋巴環(huán)。

（一）內(nèi)環(huán)淋巴

內(nèi)環(huán)淋巴主要由咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡與舌扁桃體構(gòu)成。在兒童，腺樣體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索的增生往往造成呼吸道不暢、睡眠打鼾，嚴(yán)重者引起睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。成人舌扁桃體淋巴濾泡增生、舌后墜是睡眠呼吸暫停綜合征舌根平面狹窄的原因。

1.咽扁桃體（pharyngeal tonsil）

又稱腺樣體（adenoid），位于鼻咽頂與后壁交界處，表面不平，有5～6條縱形溝隙。居中者溝隙最深，其下端有時可見胚胎期殘留的凹陷，稱咽囊（pharyngeal bursa）。腺樣體出生時即存在，3～6歲增生達(dá)最高峰，10歲后可退化。但也有見成人后腺樣體仍肥大引起睡眠呼吸障礙者。臨床上根據(jù)頭顱側(cè)位片，將腺樣體肥大分為4度：腺樣體阻塞后鼻孔≤25%為1度腫大，26%～50%為2度腫大，5l%～75%為3度腫大，76%～100%為4度腫大。

2.腭扁桃體（palatine tonsil）

俗稱扁桃體，位于兩側(cè)腭舌弓與腭咽弓圍成的三角形扁桃體窩內(nèi)，為一對呈卵圓形的淋巴上皮器官，可分為上下兩極與內(nèi)外兩面。扁桃體位于咽部兩側(cè)腭舌弓與腭咽弓間的扁桃體窩中，左右各一，表面有10～20個內(nèi)陷的扁桃體隱窩（tonsillar crypt）。隱窩深入扁桃體內(nèi)成為管狀或分支狀盲管，深淺不一，常有食物殘渣與細(xì)菌存留而形成感染的“病灶”。扁桃體除內(nèi)側(cè)面外，其余均為結(jié)締組織所形成的被膜覆蓋。外側(cè)面與咽腱膜、咽上縮肌相鄰，咽腱膜與被膜之間有疏松結(jié)締組織，形成扁桃體周圍間隙。扁桃體上部有一大而深的隱窩稱扁桃體上隱窩，其盲端可深達(dá)扁桃體被膜，炎癥時可經(jīng)此穿破被膜進(jìn)入扁桃體上窩，而形成扁桃體周圍膿腫。扁桃體的上下各有一黏膜皺襞，上方位于腭舌弓與腭咽弓交接處稱半月狀皺襞（semilunar fold）。下部由腭舌弓向后下覆蓋于扁桃體前下部者稱三角皺襞（triangular fold）。扁桃體外側(cè)面為結(jié)締組織所形成的扁桃體被膜，此被膜與扁桃體窩外壁的咽上縮肌附著不緊，在其上部有許多疏松結(jié)締組織，故手術(shù)時此處較易剝離。扁桃體的血管均來自頸外動脈分支，上部由上腭降動脈供給，近舌根處由舌背動脈供給，外側(cè)面由面動脈的扁桃體支、腭升動脈與咽升動脈供給。扁桃體輸出淋巴液匯入下頜角下的頸深淋巴結(jié)，扁桃體急性炎癥時此淋巴結(jié)常腫大。扁桃體的神經(jīng)，上端來自蝶腭神經(jīng)節(jié)的腭后支，下端來自舌咽神經(jīng)的分支。

（二）外環(huán)淋巴

外環(huán)淋巴接受內(nèi)環(huán)淋巴回流，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)與頦下淋巴結(jié)構(gòu)成。

四、喉咽部

喉咽部（下咽部）（hypopharynx）上起自會厭軟骨上緣以下部分，下止于環(huán)狀軟骨下緣平面，連通食管，該處有環(huán)咽肌環(huán)繞，前方為喉，兩側(cè)杓會厭皺襞的外下方各有一深窩為梨狀窩，此窩前壁黏膜下有喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此入喉。兩梨狀窩之間，環(huán)狀軟骨板后方有環(huán)后隙與食管入口相通，當(dāng)吞咽時梨狀窩呈漏斗形張開，食物經(jīng)環(huán)后隙入食管。在舌根與會厭軟骨之間的正中有舌會厭韌帶相連系。韌帶兩側(cè)為會厭谷，常為異物存留的部位。

五、咽的血管與神經(jīng)

咽的動脈供應(yīng)來自頸外動脈分支。該動脈包括咽升動脈、甲狀腺上動脈、腭升動脈、腭降動脈與舌背動脈。咽部的靜脈血液回流至咽靜脈叢與翼叢，流經(jīng)面靜脈，匯入頸內(nèi)靜脈。咽部的神經(jīng)為舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)干的頸上神經(jīng)節(jié)所構(gòu)成的咽叢（pharyngeal plexus），司咽部的感覺與肌肉的運動。腭帆張肌受三叉神經(jīng)下頜神經(jīng)肌支支配。鼻咽上部感覺由三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)支配。

六、咽筋膜間隙

（一）咽后間隙

咽后間隙（retropharyngeal space）位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，內(nèi)有疏松結(jié)締組織與淋巴組織。上起顱底枕骨部，下達(dá)第一、二胸椎平面，可通入食管后的縱隔，在正中由于咽縫前后壁連接較緊，將咽后間隙分為左右各一，鼻、鼻竇與咽部的淋巴都匯入其中。

（二）咽旁間隙

咽旁間隙（parapharyngeal space）亦稱咽上頜間隙，位于咽后間隙兩側(cè)，左右各一，呈三角形漏斗狀，內(nèi)含疏松結(jié)締組織，上界為顱底，下達(dá)舌骨大角處，后壁為椎前筋膜，內(nèi)壁為頰咽筋膜、咽上縮肌，與扁桃體窩相隔，外側(cè)壁為上頜骨升支內(nèi)壁與其附著的翼內(nèi)肌與腮腺包囊。莖突與其附著肌肉將此間隙分為莖突前隙與莖突后隙兩部分，前者較小，內(nèi)側(cè)與扁桃體窩僅隔一咽上縮肌，故扁桃體的炎癥常擴(kuò)散至此間隙；莖突后隙較大，其內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)與交感神經(jīng)等穿過，內(nèi)有頸深淋巴結(jié)上群，因此咽部感染，可以從頸深淋巴結(jié)向此隙蔓延。

七、咽部肌肉與功能

咽腔是一個由肌肉圍成的腔道，咽部的肌肉為骨骼肌，包括縮咽肌與提咽肌。縮咽肌包括上、中、下三部分，呈疊瓦狀排列，咽上縮肌、咽中縮肌與咽下縮肌依次上下排列，分別被下一縮肌部分覆蓋。上、中、下咽部縮肌構(gòu)成了咽部的側(cè)壁與后壁，軟腭與舌根構(gòu)成咽腔的前壁。提咽肌位于縮咽肌的深部，起于莖突、咽鼓管軟骨與軟腭，止于咽壁與甲狀軟骨的上緣。提咽肌收縮時上提咽與喉部，舌根后壓，會厭封閉喉口，起到保護(hù)氣管、防止食物進(jìn)入與完成吞咽動作的作用（圖3-2-3）。

近年研究發(fā)現(xiàn)與呼吸功能相關(guān)的咽部肌肉至少有22塊。根據(jù)呼吸時不同肌肉對咽部氣道開放的作用不同，咽部肌肉被分成三組，它們分別與舌骨、軟腭及舌體的活動有關(guān)（圖3-2-4）。其中影響舌骨位置的有舌骨上肌群與舌骨下肌群。舌骨上肌群包括頦舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌，舌骨下肌群包括肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌。與軟腭活動相關(guān)的腭帆提肌、腭帆張肌、腭咽肌、腭舌肌與懸雍垂肌等，以及與咽腔后側(cè)壁位置、張力相關(guān)的肌肉，這些肌肉被稱為吸氣相肌肉。其中腭帆提肌（levator veli palatini）位于鼻后孔外側(cè)，呈長圓形，起自顳骨巖部下面、咽鼓管軟骨部附近的骨面，行向下前內(nèi)，在腭咽肌兩束之間分散地止于腭腱膜的上面，并在正中面與對側(cè)同名肌融合。其作用為上提軟腭。腭帆張肌（tensor veli palatini）為三角形的薄肌，位于腭帆提肌的外側(cè)。起自翼內(nèi)板的基部與咽鼓管軟骨附近的骨面，在翼內(nèi)肌與翼內(nèi)板之間行向下，其纖維匯聚成一小腱，繞過翼內(nèi)板之翼突鉤，通過頰肌起點處裂縫，幾乎呈直角地轉(zhuǎn)向中線，止于腭腱膜與腭骨水平部橫嵴之后的下面。腭咽肌（palatopharyngeal muscle）位于甲狀軟骨后緣與咽側(cè)壁，斜行上內(nèi)，止于硬腭后緣與腭腱膜。該肌在軟腭內(nèi)被腭帆提肌分成內(nèi)、外兩束。內(nèi)側(cè)束較薄，行及軟腭后緣；外側(cè)束粗大，越過中線與對側(cè)相交。腭咽肌表面覆以黏膜，構(gòu)成腭咽弓。腭咽肌的作用是兩側(cè)共同收縮時，可下降軟腭與上提咽喉，兩側(cè)腭咽弓接近。腭舌肌（palatoglossus muscle）起于舌側(cè)，止于腭腱膜。覆以黏膜形成腭舌弓。其作用為下降腭帆、上提舌根與縮小咽門。懸雍垂肌（uvulae muscle）起自腭骨鼻后棘與腭腱膜，行向下，止于懸雍垂的黏膜下。其作用是牽拉懸雍垂向上使懸雍垂偏向本側(cè)。腭帆張肌收縮可起到張開咽鼓管與緊張腭帆的作用。腭帆提肌與懸雍垂肌的作用為上提腭帆，腭舌肌可下降腭帆與縮窄咽峽，腭咽肌的作用為幫助兩側(cè)腭咽弓靠近與咽喉上提。影響舌體活動的肌肉主要有舌肌，舌肌亦為骨骼肌，分舌內(nèi)肌（intrinsic lingual muscle）與舌外肌（extrinsic lingual muscle）。舌內(nèi)肌的起、止點均在舌內(nèi)，有縱肌、橫肌與垂直肌，收縮時，可改變舌的形態(tài)。舌外肌起于舌周圍各骨，止于舌內(nèi)，舌體外部的肌肉包括舌伸肌（頦舌肌與頦舌骨肌）與縮肌（舌骨舌肌與莖突舌肌）等，收縮時可改變舌的位置。其中以頦舌肌在臨床上較為重要，是一對強而有力的肌肉，起自下頜體后面的頦棘，肌纖維呈扇形向后下方分散，止于舌正中線兩側(cè)。兩側(cè)頦舌肌同時收縮，拉舌向前下方，即伸舌，單側(cè)收縮可使舌尖伸向?qū)?cè)。

許多咽部肌肉，如翼內(nèi)肌、腭帆張肌、頦舌肌、頦舌骨肌與莖突舌肌在吸氣時發(fā)生與吸氣時相相關(guān)的協(xié)同收縮使咽腔趨于開放。這些肌肉的收縮促進(jìn)軟腭、下頜骨、舌體與舌骨向腹側(cè)移動。頦舌肌在咽腔開放過程中對維持舌體與軟腭的大小及位置十分重要，因為它們是可以阻塞咽部氣道的高度可移動結(jié)構(gòu)，極易造成咽部氣道阻塞。吸氣相軟腭水平的腭帆張肌、腭咽肌、咽與喉的肌肉及懸雍垂的肌性部分等作用是完成經(jīng)鼻或經(jīng)口的呼吸動作。此時頦舌肌與頦舌骨肌起到向前推舌的作用，以增加咽部的前后徑線。圍繞咽部氣道肌肉收縮在擴(kuò)張氣道的同時還可以使氣道壁緊張度增強。而單塊肌肉收縮可以增大緊張?zhí)囟ㄑ什繀^(qū)域的張力，如腭帆張肌的收縮可能增加咽部氣道開口處的緊張度，頦舌肌的活動可以增加咽部中間區(qū)域的緊張度，而舌骨肌肉的活動可以提高下咽部的緊張度，并且向前牽拉會厭。平靜呼吸的吸氣相，咽部結(jié)構(gòu)被低于大氣壓的腔內(nèi)壓力向內(nèi)拖拽并且由于氣道向胸腔內(nèi)位移而使得拖拽方向朝向尾側(cè)，呼氣相這些結(jié)構(gòu)回到其靜息位置。口腔關(guān)閉用鼻呼吸時，表面張力幫助維持軟腭與舌體基底并置，并促進(jìn)舌體與固有口腔黏膜的接觸。舌體基底與口腔大小相關(guān)，并且可以向后側(cè)位移，從而進(jìn)入咽部空間。口腔開放對于咽部氣道開放具有拮抗作用，口腔開放會潛在地使得氣道不穩(wěn)定，這是因為口腔開放會使舌體與軟腭的黏膜附著部游離度增加，使舌體在下頜骨處附著點向背部移動，從而使得柔軟的舌體與軟腭向背部移動而危及咽部氣道。盡管如此，下頜骨尾側(cè)位移可以通過對扁桃弓牽引力的增加而促進(jìn)腭咽開放。前部與后部扁桃弓形成腭弓的一部分并且對軟腭有一個系繩樣作用。隨著咬合的開放，扁桃弓將向尾側(cè)與腹側(cè)牽拉軟腭。

咽部肌肉在協(xié)同收縮與分別收縮時將產(chǎn)生不同的作用，典型的例子是舌骨肌肉的同時收縮。人類的舌骨與任何其他的骨性或軟骨性的結(jié)構(gòu)無任何連接，因此相對柔軟的腹側(cè)咽壁的位置由眾多附著于這個浮動的骨性結(jié)構(gòu)上的肌肉決定。這些肌肉的收縮將牽拉舌骨向嘴與腹側(cè)移動。起源于胸骨的胸骨舌骨肌與起源于甲狀軟骨的甲狀軟骨肌也插入舌骨，而且將之向尾側(cè)方向牽拉。隨著這些肌肉的同時收縮，對舌骨合力的方向是尾側(cè)與腹側(cè)，這種合力使得腹側(cè)咽壁外移并促進(jìn)咽部氣道開放。

任何一塊咽部肌肉的活動不僅依賴于其他肌肉是否同時興奮，還依賴于活動時其精確解剖學(xué)排列。研究發(fā)現(xiàn)，特定咽部肌肉對于氣道可以有不同的機械作用，這依賴于它活動時氣道的大小。咽腔容量較大時咽部縮肌的活動趨向于收縮氣道，而容量較小時咽部縮肌的活動將擴(kuò)張氣道。特定的肌肉產(chǎn)生不同的機械作用可能與肌肉纖維的方向隨著氣道大小與形狀的變化不同有關(guān)。如口腔開放時，促進(jìn)氣道開放的咽部擴(kuò)張肌肉興奮性會明顯受到影響，這是由于其腹側(cè)附著點的背向移動，減小了頦舌肌與頦舌骨肌的長度。特定水平傳出神經(jīng)活動所引發(fā)的肌肉力量會由此而減少，同樣頸部彎曲會改變舌骨的位置。這種改變會影響舌骨許多肌肉的解剖關(guān)系，使得合力的方向更加趨向于尾側(cè)。相對于呼吸時相肌肉的激活時機，在決定激活所產(chǎn)生的機械效果上有所不同。咽縮肌在某些條件下于呼氣相顯示時相性活動，而于其他條件下在吸氣相變?yōu)闀r相性活動。這可以幫助解釋咽部肌肉是如何能在呼吸、吞咽與發(fā)音這些不同的功能中發(fā)揮作用的。另外，咽部結(jié)構(gòu)有很強的不一致性。目前我們?nèi)匀蝗狈ρ什考∪饣钚宰兓瘜τ谘什繗獾滥骋惶厥鈪^(qū)域的機械效果的研究結(jié)果。對OSAS患者睡眠時咽部氣道的纖維光學(xué)觀察提示咽部至少有一個特定位置發(fā)生狹窄與阻塞。這個特定的阻塞位置無疑是由局部氣道機械因素造成的。咽部骨骼肌可根據(jù)自身纖維束的收縮動力學(xué)與組織化學(xué)成分特點進(jìn)行分類。動物實驗與人體試驗表明，咽部氣道的肌肉主要是由具有相對較高反應(yīng)性ATP酶的Ⅱ型纖維所組成。上氣道擴(kuò)張肌群通常比膈肌能更快地產(chǎn)生收縮與進(jìn)入半松弛期，它們也能產(chǎn)生相對較高水平的促肌肉疲乏的力。

八、咽部肌肉的調(diào)節(jié)機制

咽部肌肉受中樞呼吸運動神經(jīng)元的控制，研究證明該神經(jīng)元存在于腦干不同區(qū)域。咽部肌肉收縮具有時相性與非時相性兩種。與吸氣、呼氣相配合的收縮為時相性收縮，此種咽肌的時相性收縮先于膈肌的收縮。非時相性收縮肌也被稱為張力性或體位性肌肉，如腭帆張肌，這種咽肌在吸與呼的整個過程中都維持一定的張力，對于吸氣與呼氣相維持上氣道的開放是重要的。它們不是由中樞呼吸神經(jīng)元直接控制，而是由張力與體位相關(guān)神經(jīng)元控制的，它們的活動沒有明顯的呼吸周期性。呼氣相上氣道腔內(nèi)壓變成正壓，咽部擴(kuò)張肌的活動明顯減弱，但此時依然保持一定張力，以維持呼吸相上氣道的開放。吸氣相及張力性咽部擴(kuò)張肌的活動與幾種不同的刺激有關(guān)，化學(xué)刺激如氧分壓下降與二氧化碳分壓升高，而這種活性在平靜呼吸條件下是缺如的。高碳酸血癥與低氧血癥對舌部伸肌與縮肌的時相性吸氣活性均有促進(jìn)作用。同時動脈血中二氧化碳水平的周期性變化可以導(dǎo)致咽部氣道作用力量的失衡并傾向于關(guān)閉咽腔。動物實驗與人體試驗都已證實增加上氣道負(fù)壓會引起咽部擴(kuò)張肌收縮活動顯著增強。這種神經(jīng)反射是通過氣道壓力感受器的反射完成的，其中咽部擴(kuò)張肌的活動主要靠胸內(nèi)負(fù)壓刺激啟動與維持。分布于咽部肌肉的腦干運動神經(jīng)元接受來自腦干呼吸網(wǎng)絡(luò)的泵前輸入。許多咽部肌肉顯示出與呼吸同步的自發(fā)與時相性的活性，這一點在咽部擴(kuò)張肌上表現(xiàn)得尤為突出。在一定條件下，咽部擴(kuò)張肌通常顯示出吸氣爆發(fā)活性與呼氣張力活性。酒精、睡眠剝奪、麻醉與鎮(zhèn)靜催眠藥物抑制呼吸相關(guān)咽部肌肉的激活。

呼吸調(diào)節(jié)相關(guān)咽部氣道運動神經(jīng)元活性的附加因素包括本體感受反饋、化學(xué)驅(qū)動與狀態(tài)變化。來自胸腔與上氣道受體的反饋可以調(diào)節(jié)對咽部肌肉的運動輸出。動物NREM睡眠期與全身麻醉狀態(tài)下，吸氣時通過阻塞氣管而造成迷走神經(jīng)介導(dǎo)時相性容量反饋的減弱，會立即導(dǎo)致對許多上氣道與胸壁吸氣泵肌肉運動輸出的大幅增加。在自主呼吸氣管造口動物模型中，如果將負(fù)壓導(dǎo)入孤立密閉的上氣道也會引起神經(jīng)介導(dǎo)的上氣道肌肉激活。由于上氣道的局部麻醉可以使這個反應(yīng)失活，推測調(diào)節(jié)這個反射活動的上氣道受體分布于氣道壁表面。大部分上氣道呼吸相關(guān)傳入神經(jīng)分布于氣管上部并由喉上神經(jīng)內(nèi)支傳導(dǎo)。來自上氣道的本體感受信息也由舌咽神經(jīng)與三叉神經(jīng)傳導(dǎo)。胸內(nèi)與上氣道本體感受信息均可以減少對于胸部吸氣肌肉的運動輸出，從而減少阻塞部位以下腔內(nèi)的負(fù)壓。上氣道與呼吸泵肌肉的反射效應(yīng)對睡眠時上氣道開放的維持是一種強有力的保護(hù)機制。理想狀態(tài)下，上氣道阻塞將引發(fā)上氣道與胸壁感受器介導(dǎo)的咽部肌肉神經(jīng)反射激活，并且通過擴(kuò)大與緊張咽部來代償氣道阻力的增加。氣道內(nèi)負(fù)壓是驅(qū)使上氣道閉合或塌陷的主要壓力，咽部擴(kuò)張肌的收縮可以有效地對抗吸氣相胸膜腔內(nèi)負(fù)壓引起的塌陷作用。

與呼吸相關(guān)的咽部肌肉活性通常在高碳酸血癥或低氧血癥條件下表現(xiàn)出來，而這種活性在平靜呼吸條件下是缺如的。近來對于舌部伸肌與縮肌的研究表明咽部拮抗肌肉同時激活可以促進(jìn)咽部氣道的開放。高碳酸血癥與低氧血癥對舌部伸肌與縮肌的時相性吸氣活性均有促進(jìn)作用，這些肌肉同時激活使咽部氣道緊張從而免于塌陷。對于低碳酸血癥上氣道與膈運動神經(jīng)元反應(yīng)不同。上氣道運動神經(jīng)元的激活較之呼吸泵肌肉有更高的CO₂閾值。給氣管切開且迷走神經(jīng)離斷的麻醉動物以被動低通氣，時相性上氣道運動神經(jīng)元活性先于膈神經(jīng)活性消失。而當(dāng)CO₂水平上升時膈神經(jīng)的時相活性首先恢復(fù)。這樣，對于上氣道運動神經(jīng)元活性激活的、圍繞著CO₂閾值的、動脈血CO₂的周期性變化可以導(dǎo)致對咽部氣道作用力量的失平衡從而傾向于關(guān)閉。

九、咽部肌肉活動的影響因素

咽部活動的影響因素眾多，包括睡眠、咽部組織壓、體位、咽部組織的血流灌注與肺容量等。首先是睡眠的影響，正常人睡眠開始時出現(xiàn)短暫頦舌肌活力下降，一段時間后頦舌肌活力恢復(fù)。正常人NREM時相咽部肌肉的活力仍高于清醒時。主要是睡眠時上氣道阻力增加，而睡眠時對阻力增加的反應(yīng)能力下降。正常人在NREM睡眠時通氣降低，上氣道阻力增加，頦舌肌活力增大。睡眠時咽擴(kuò)張肌群表現(xiàn)不一，某些肌活力消失如腭帆張肌，導(dǎo)致阻力增加與通氣降低，而其他肌群如頦舌肌對CO₂反應(yīng)增高。睡眠狀態(tài)咽部肌肉的綜合表現(xiàn)是擴(kuò)張能力降低，氣道阻力增高，最終顯示通氣能力與通氣量減低。其次是上氣道組織壓的影響，當(dāng)上氣道的組織壓超過氣管內(nèi)壓時可影響咽部呼吸的通暢。如肥胖者仰臥位時重力因素導(dǎo)致組織壓升高，使管腔易于塌陷。而側(cè)位睡眠時或坐起則明顯減少。體位對咽部肌肉的活動也有明確的影響，當(dāng)人體從直立位轉(zhuǎn)向平臥位時會引起上氣道阻力增加，直接影響呼吸。平臥位時，功能殘氣量、補呼氣量與潮氣量均減少。肺容量減少導(dǎo)致上氣道直徑減少與阻力增加。而平臥位時軟腭、懸雍垂、會厭向后移向咽后壁，舌截面積、懸雍垂寬度與軟腭厚度均增加。這些由于體位改變所致的解剖結(jié)構(gòu)變化，均可增加上氣道阻力，主要與重力有關(guān)，而并非肌肉功能改變所致。上氣道組織的血流灌注是一個動態(tài)過程，變化很快，可導(dǎo)致咽部解剖結(jié)構(gòu)的改變。緩慢過度灌注或中心靜脈壓升高可引起上氣道水腫，管壁張力受到影響。另外肺容量亦可影響上氣道的大小與塌陷性，高肺容量時上氣道管徑增大。肥胖者特別是處于仰臥位時，其呼氣末肺容量接近殘氣量，對上氣道直徑影響很大。肺容量對上氣道暢通的作用是氣管對咽部氣管牽拉的結(jié)果。如低肺容量時牽拉作用減少，氣道順應(yīng)性大，易于塌陷，而牽拉力大則氣道硬度增加，不易塌陷。

第三節(jié)　喉解剖結(jié)構(gòu)與功能

喉是下呼吸道門戶，上通喉咽，下接氣管，喉上端為會厭上緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，約相當(dāng)于第六頸椎下緣平面。喉是由軟骨、肌肉、韌帶、纖維組織與黏膜等構(gòu)成的一個錐形管腔狀器官，前面有皮膚、筋膜與肌肉覆蓋。喉的支架由軟骨構(gòu)成，有會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、小角軟骨與楔狀軟骨。喉腔由于聲帶的分隔，可分成聲門上區(qū)、聲門區(qū)與聲門下區(qū)3部分。支配喉的神經(jīng)有喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)，兩者均為迷走神經(jīng)的分支。

一、喉軟骨

喉的支架由軟骨構(gòu)成，有會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、小角軟骨與楔狀軟骨。前3個為單一軟骨，后3個為成對，其中小角與楔狀軟骨很小。

二、喉肌

喉肌分為內(nèi)、外兩組，喉外肌將喉與周圍的結(jié)構(gòu)相連，其作用是使喉體上升或下降，同時使喉固定。喉內(nèi)肌依其功能分成4組，其中環(huán)杓后肌使聲門張開、環(huán)杓側(cè)肌與杓肌使聲門關(guān)閉、環(huán)甲肌與甲杓肌使聲帶緊張與松弛、杓會厭肌與甲狀會厭肌負(fù)責(zé)會厭活動（圖3-3-1和圖3-3-2）。

三、喉腔

由于聲帶的分隔，喉腔可分成聲門上區(qū)、聲門區(qū)與聲門下區(qū)3部分。聲門上區(qū)位于聲帶上緣以上，其上口通喉咽部，呈三角形，稱喉入口。室?guī)б喾Q為假聲帶，左右各一，與聲帶平行，由黏膜、室韌帶與甲杓肌組成，外觀呈淡紅色。喉室位于室?guī)c聲帶間，開口呈橢圓形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊，或喉室附部。此處有黏液腺分泌黏液，潤滑聲帶。聲門區(qū)位于聲帶之間。聲帶位于室?guī)路剑笥腋饕唬陕曧g帶、肌肉、黏膜組成，在間接喉鏡下聲帶呈白色帶狀，邊緣整齊，由于其后端附著于杓狀軟骨的聲帶突，故可隨聲帶突的運動而張開或閉合。聲帶張開時呈一個等腰三角形的裂隙，稱為聲門裂，簡稱聲門。空氣由此進(jìn)出，亦為喉最窄處。聲門裂前端稱前連合。聲門下區(qū)為聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上的喉腔，該腔上小下大。此區(qū)黏膜組織結(jié)構(gòu)疏松，炎癥時容易發(fā)生水腫，常引起喉阻塞。

四、喉神經(jīng)

喉神經(jīng)分喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)。兩者均為迷走神經(jīng)的分支。喉上神經(jīng)在相當(dāng)于舌骨大角平面處分為內(nèi)、外兩支，外支屬運動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌，但也有感覺神經(jīng)纖維分布在聲門下區(qū)。內(nèi)支在喉上動脈穿入甲狀舌骨膜處的后上方穿過甲狀舌骨膜，分布于聲帶以上區(qū)域的黏膜，主要是感覺神經(jīng)，另有小部分運動纖維分布于杓肌。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)進(jìn)入胸腔后分出的，左右兩側(cè)路徑不同。右側(cè)在鎖骨下動脈之前離開迷走神經(jīng)，繞經(jīng)該動脈下后方，再折向上行，沿氣管與食管間所成之溝，直到環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方進(jìn)入喉內(nèi)。左側(cè)的徑路較長，在迷走神經(jīng)經(jīng)過主動脈后離開迷走神經(jīng)，繞主動脈弓之下、之后上行，沿與右側(cè)相似的途徑進(jìn)入喉內(nèi)。喉返神經(jīng)主要是運動神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)各肌。但亦有感覺支分布于聲門下區(qū)的黏膜。在喉返神經(jīng)的徑路上，侵犯與壓迫神經(jīng)的各種病變都可引起聲帶麻痹，由于左側(cè)喉返神經(jīng)較右側(cè)長，故臨床上左側(cè)聲帶發(fā)生麻痹的機會較右側(cè)為多。

第四節(jié)　口腔解剖結(jié)構(gòu)與功能

口腔是消化管的起始部，其前壁為上、下唇，側(cè)壁為頰，上壁為腭，下壁為口腔底。口腔向前經(jīng)口唇圍成的口裂通向外界，向后經(jīng)咽峽與咽相連。整個口腔經(jīng)上、下牙弓（包括牙槽突與牙列）與牙齦分為前外側(cè)部的口腔前庭（oral vestibule）與后內(nèi)側(cè)部的固有口腔（oral cavity proper）。前者是上、下唇，頰、上、下牙弓與牙齦之間的狹窄空隙；后者位于上、下牙弓與牙齦圍成的空間，其頂為腭底，由黏膜、肌與皮膚組成（圖3-4-1）。

一、口唇與頰

口唇分為上唇與下唇，外為皮膚，中間為口輪匝肌，內(nèi)面為黏膜。口唇的游離緣是皮膚與黏膜形成的唇紅，其內(nèi)無黏液腺，但含有皮脂腺。唇紅是體表毛細(xì)血管最豐富的部位之一，呈紅色，但缺氧時則呈絳紫色，臨床稱為發(fā)紺。在上唇外面中線處有一縱行前溝稱人中，為人類所特有。在上唇的外面兩側(cè)與頰部交界處，各有一淺溝稱鼻唇溝。口裂兩側(cè)、上下唇結(jié)合處為口角，口角約平對第一磨牙。在上下唇內(nèi)面正中線上，分別有上、下唇系帶從口腔連于牙齦基部。頰是口腔的兩側(cè)壁，其構(gòu)造與唇相似，即由黏膜、頰肌和皮膚構(gòu)成。在上頜第二磨牙牙冠相對的頰黏膜上有腮腺管乳頭，其上有腮腺管的開口。

二、腭

腭（palate）是口腔的上壁，分割鼻腔與口腔。腭分硬腭與軟腭兩部分。硬腭（hard palate）位于腭的前2/3，主要由骨腭（由上頜骨的腭突與腭骨的水平板構(gòu)成）表面覆以黏膜構(gòu)成。黏膜厚而致密，與骨膜緊密相貼。軟腭位于腭的后1/3，主要由肌、肌腱與黏膜構(gòu)成。軟腭的前份呈水平狀，后份斜向后下稱腭帆。腭帆后緣游離，其中部有垂向下方的突起稱腭垂或懸雍垂。自腭帆兩側(cè)各向下方分出兩條黏膜皺襞，前方的一對為腭舌弓，延續(xù)于舌根的外側(cè)，后方的一對為腭咽弓，向下延至咽側(cè)壁。兩弓間的三角形凹陷區(qū)為扁桃體窩，窩內(nèi)容納腭扁桃體。懸雍垂、腭帆游離緣、兩側(cè)的腭舌弓與舌根共同圍成咽峽，它是口腔與咽之間的狹窄部，也是兩者的分界。軟腭在靜止?fàn)顟B(tài)時垂向下方，當(dāng)吞咽或說話時，軟腭上提，貼咽后壁，從而將鼻咽與口咽隔離開來。

軟腭肌均為骨骼肌，有腭帆張肌、腭帆提肌、懸雍垂肌、腭舌肌與腭咽肌（圖3-4-2）。軟腭肌的神經(jīng)支配：除腭帆張肌受下頜神經(jīng)支配外，其他腭肌由副神經(jīng)腦根的纖維支配，這些纖維經(jīng)迷走神經(jīng)或舌咽神經(jīng)到達(dá)咽叢。

三、舌

舌（tongue）鄰近口腔底，其基本結(jié)構(gòu)是骨骼肌與表面覆蓋的黏膜。舌具有協(xié)助咀嚼與吞咽食物、感受味覺與輔助發(fā)音的功能。

（一）舌的形態(tài)

舌分舌體與舌根兩部分，兩者之間在舌背以向前開放的“V”字形的界溝為界（圖3-4-3）。舌體占舌的前2/3，為界溝之前可游離活動的部分，其前端為舌尖。界溝的尖端處有一凹稱舌盲孔，是胚胎時期甲狀舌管的遺跡。舌根占舌的后1/3，以舌肌固定于舌骨與下頜骨等處。舌根的背面朝后對向咽部，延續(xù)至?xí)挼母箓?cè)面。

（二）舌黏膜

舌體背面黏膜呈淡紅色，其表面可見許多小突起，統(tǒng)稱為舌乳頭。舌乳頭分為絲狀乳頭、菌狀乳頭、葉狀乳頭與輪廓乳頭4種。絲狀乳頭，數(shù)目最多，體積最小，呈白色，遍布于舌背前2/3；菌狀乳頭稍大于絲狀乳頭，數(shù)目較少，呈紅色，散在于絲狀乳頭之間，多見于舌尖與舌側(cè)緣；葉狀乳頭位于舌側(cè)緣的后部，腭舌弓的前方，每側(cè)為4～8條并列的葉片形的黏膜皺襞，小兒較清楚；輪廓乳頭，體積最大，7～11個，排列于界溝前方，其中央隆起，周圍有環(huán)狀溝。輪廓乳頭、菌狀乳頭、葉狀乳頭及軟腭、會厭等處的黏膜上皮中含有味蕾，為味覺感受器，具有感受酸、甜、苦、咸等味覺功能。由于絲狀乳頭中無味蕾，故只有一般感覺，而無味覺功能。舌根背面黏膜表面，可見由淋巴組織組成的大小不等的球狀隆起稱舌扁桃體。舌下面黏膜在舌的正中線上，形成一黏膜皺襞，向下連于口腔底前部稱舌系帶。在舌系帶根部的兩側(cè)各有一小黏膜隆起稱為舌下阜，其上有下頜下腺管與舌下腺大管的開口。由舌下阜向口底后外側(cè)延續(xù)的帶狀黏膜皺襞稱舌下襞，其深面藏有舌下腺。舌下腺小管開口于舌下襞表面。

（三）舌肌

舌肌亦為骨骼肌，分舌內(nèi)肌與舌外肌，有關(guān)舌肌的解剖已在前面介紹。

（四）舌的血管與神經(jīng)支配

舌的主要血液供應(yīng)來自舌動脈，舌動脈起于頸外動脈前壁，先行向內(nèi)上，繼而轉(zhuǎn)向前下，在舌骨舌肌的覆蓋下，水平行向前，迂回行抵舌尖。以舌骨舌肌為標(biāo)志將舌動脈分為三段，第一段為舌動脈起始至舌骨舌肌后緣，呈弓形上行，淺面有舌下神經(jīng)跨越，內(nèi)側(cè)鄰咽縮肌，該段位于頸動脈三角內(nèi)。第二段位于舌骨舌肌深面，動脈沿舌骨上緣行進(jìn)，深面鄰接咽縮肌，該段分出2～3支舌背動脈，從舌根兩側(cè)上升至舌背，分細(xì)支至舌黏膜、腭舌弓、腭扁桃體、軟腭與會厭等處。另外，該段動脈還分出一細(xì)支稱舌骨支，沿舌骨上緣向內(nèi)側(cè)行走，并與對側(cè)同名動脈分支吻合。第三段為舌動脈的終末支，稱舌深動脈，舌深動脈在頦舌肌外側(cè)時與舌神經(jīng)伴行，直達(dá)舌系帶兩側(cè)的黏膜深面。舌深動脈在舌骨舌肌前緣分出一支舌下動脈，經(jīng)頦舌肌、頦舌骨肌與舌下腺之間前行，分支供應(yīng)舌下腺、舌肌、口底與下頜前部舌側(cè)牙齦等處，終支與對側(cè)同名動脈吻合。舌下動脈在行進(jìn)中位于下頜舌骨肌上方，并發(fā)出穿支與該肌下方的頦下動脈吻合。

舌內(nèi)血管網(wǎng)：舌動脈分支進(jìn)入舌體內(nèi)后，分出長支與短支。短支主要形成舌肌內(nèi)的微動脈與毛細(xì)血管網(wǎng)。微動脈在舌肌內(nèi)分層交叉排列，并與肌纖維方向一致，除了在舌尖有血管吻合外，舌肌內(nèi)微動脈左右側(cè)以舌中隔為界互不交通。長支則行抵舌黏膜下呈樹枝狀分支，其分支吻合成黏膜下動脈網(wǎng)，并跨越舌界溝與舌正中溝連成一個整體，使兩側(cè)的舌動脈終末支充分吻合交通。實驗灌注顯示，黏膜下動脈網(wǎng)分為三組，即腹側(cè)動脈網(wǎng)、背側(cè)動脈網(wǎng)與舌根動脈網(wǎng)。三組動脈網(wǎng)在形態(tài)上與血管直徑上存在明顯差別。舌背黏膜下動脈網(wǎng)發(fā)出細(xì)支進(jìn)入舌黏膜，再在黏膜中形成毛細(xì)血管網(wǎng)，以舌乳頭為軸心，形成絲狀乳頭毛細(xì)血管叢、菌狀乳頭毛細(xì)血管叢與輪廓乳頭毛細(xì)血管叢，但在葉狀乳頭只形成毛細(xì)血管網(wǎng)，而且較稀疏。

舌的靜脈回流有兩條途徑：①舌背靜脈收集舌背及其兩側(cè)的靜脈血，其靜脈干與同名動脈伴行，行于頦舌肌與舌骨舌肌之間，至舌骨大角附近注入頸內(nèi)靜脈。②舌深靜脈起于舌尖，向后行于舌腹黏膜深面。舌體抬起，在舌系帶的兩側(cè)黏膜上映出的淺藍(lán)色結(jié)構(gòu)，即為舌深靜脈。舌深靜脈行至舌骨舌肌前緣時，與舌下靜脈匯合，伴行于舌下神經(jīng)下方，經(jīng)舌骨舌肌淺面，向后注入面總靜脈或舌靜脈。

舌的運動神經(jīng)除了腭舌肌由迷走神經(jīng)的咽叢發(fā)出的舌支支配外，其他舌內(nèi)肌與舌外肌均由舌下神經(jīng)支配。舌下神經(jīng)走行至下頜角高度時，呈弓狀彎曲向前跨過枕動脈淺面，此處接納迷走神經(jīng)的舌支。舌下神經(jīng)繼而橫過頸外動脈與舌動脈淺面，行至莖突舌骨肌與舌骨舌肌、下頜舌骨肌之間，同時發(fā)出分支支配莖突舌骨肌與舌骨舌肌。當(dāng)舌下神經(jīng)行至頜舌肌外側(cè)，則分成終支至舌內(nèi)肌與舌外肌。舌的感覺分為一般感覺與味覺。舌前2/3一般感覺與味覺均由舌神經(jīng)調(diào)控，味覺的神經(jīng)纖維來自面神經(jīng)的鼓索。舌神經(jīng)行于翼外肌與腭帆張肌之間時，鼓索神經(jīng)加入其中。舌神經(jīng)行至翼內(nèi)肌前下緣時，緊鄰下頜第三磨牙遠(yuǎn)中與舌側(cè)黏膜深面，在拔除下頜阻生齒時易傷及該神經(jīng)。舌神經(jīng)行至口底頦舌肌外側(cè)時，與舌深動脈的分支伴行，穿過舌肌達(dá)舌尖與舌體的黏膜。舌后1/3兩側(cè)的一般感覺與味覺，由舌咽神經(jīng)分出的舌支調(diào)控，而靠近中部則由迷走神經(jīng)的會厭支調(diào)控。

（陳寶元）

參考文獻(xiàn)

【1】 柏樹令，應(yīng)大軍.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：142-150，120-122.

【2】 孔維佳，王斌全.耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：5-7，115-118.

【3】 劉麗庭，陳國華，李莉.現(xiàn)代鼻科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：2-29.

【4】 孔維佳，周梁，許庚.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.