第四節　大細胞性貧血

大細胞性貧血常見的有巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合征、某些急性失血、某些溶血性貧血、肝病和甲狀腺功能低下等。根據網織紅細胞計數和骨髓幼紅細胞增生的情況，可對大細胞性貧血進行鑒別診斷。除外溶血性貧血的大細胞性貧血的檢驗步驟如下所示。

一、實驗室分析路徑

實驗室分析路徑見圖1-4。

二、相關實驗

大細胞性貧血主要為葉酸和維生素B12缺乏所引起的DNA合成障礙，影響到骨髓造血形成的貧血。故實驗室相關檢測主要為血細胞分析、骨髓象的形態學診斷和葉酸及維生素B12相關檢測的病因診斷。

1.血細胞分析、骨髓象檢測

患者骨髓中粒系、紅系、巨核系三系細胞出現巨幼樣變為其特征，外周血表現為大細胞性貧血并有中性粒細胞的核右移。

2.葉酸缺乏的檢測

（1）血清和紅細胞葉酸測定：

常用化學發光法檢測，正常成年人血清葉酸大于11.81nmol/L。葉酸減少有助于診斷由于葉酸缺乏引起的巨幼細胞貧血，還可見于紅細胞過度增生，葉酸利用增加（如溶血性貧血、骨髓增生性疾病）。

（2）組氨酸負荷實驗：

葉酸缺乏時，組氨酸轉變為谷氨酸的過程受阻，代謝中間產物亞氨甲基谷氨酸產生增加，大量從尿中排出。靈敏性較高，陰性結果對排除診斷很有價值。

3.維生素B12缺乏的檢測

（1）血清維生素B12測定：

多用化學發光法檢測血清中的維生素B12，成人參考范圍為133~675pmol/L。放射免疫法成人為148~660pmol/L。其檢測對巨幼細胞貧血診斷及病因分析有重要價值。近年來由于質譜技術的發展，還出現了檢測維生素B12和甲基丙二酸（methylmalonic acid，MMA）的液相色譜串聯質譜法（LC-MS/MS），用于評估維生素B12營養膳食攝入水平和臨床細胞功能缺乏水平。MMA在人體內含量極少，是新陳代謝和能量產生所必需的物質。維生素B12促進甲基丙二酰輔酶A（MMA的一種）向琥珀酰輔酶A的轉化。如果維生素B12缺乏，則血液和尿液中的MMA增加，對維生素B12的早期不足和臨界攝入狀態評估具有較高的敏感性，同時很少受其他因素影響。美國國家健康和營養調查（NHANES）建議：在評估維生素B12時，同時檢測血清維生素B12和血清（或血漿）MMA以便同時提供維生素B12 的循環和功能水平。

（2）血清維生素B12吸收實驗：

給受檢者口服放射性核素57Co標記的維生素B12 0.5μg，2h后肌內注射未標記的維生素B12 1mg，收集24h尿測定57Co排出量。正常人 > 7%，巨幼細胞貧血 < 7%，惡性貧血 < 5%。

（3）血清內因子阻斷抗體測定：

常用放射免疫法。維生素B12要與胃壁細胞分泌的內因子（IF）形成復合物后才能吸收。內因子阻斷抗體（intrinsic factor blocking antibody）通過阻斷IF與維生素B12的結合而影響維生素B12的吸收。用57Co標記的維生素B12與血清中的IF結合，形成57Co維生素B12-IF復合物；當存在內因子抗體時，形成的復合物量減少。內因子阻斷抗體陽性：多見于由維生素B12缺乏引起的巨幼細胞貧血、惡性貧血等疾病。在惡性貧血患者血清中的檢出率為50%以上，可作為惡性貧血的篩選方法之一。

三、結果判斷與分析

（一）首選實驗

血細胞分析、骨髓象檢查

形態學特征對巨幼細胞貧血有確定診斷的意義。

（1）血細胞分析檢測：

外周血細胞分析為本類疾病最重要的起始篩選實驗，觀察血涂片細胞形態對診斷很重要。血細胞分析中紅細胞系統的改變與同時存在的中性粒細胞核右移，常可提示巨幼細胞貧血。巨幼細胞貧血血涂片上的紅細胞形態大小明顯不等，形態不規則，以橢圓形大紅細胞多見，著色較深。異形紅細胞增多，可見巨紅細胞、點彩紅細胞、Howell-Jolly小體及有核紅細胞。網織紅細胞絕對值減少。白細胞數正常或減低，中性粒細胞胞體偏大，核右移，分葉多者可達6~9葉以上，偶見中性巨桿和巨晚幼粒細胞。血小板數正常或減低，可見巨大血小板。

（2）骨髓象：

骨髓增生明顯活躍或活躍。巨幼細胞貧血以三系細胞均出現巨幼變為特征。紅細胞系統明顯增生，粒紅比值減低或倒置。各階段的巨幼紅細胞出現，其比例常大于10%。可見核畸形、碎裂和多核巨幼紅細胞。由于發育成熟受阻，原巨幼紅細胞和早巨幼紅細胞比例增高，有的病例可高達幼紅細胞的50%。核分裂象和Howell-Jolly小體易見。胞核的形態和“核幼質老”的改變是識別巨幼樣變的兩大要點。粒細胞系統中性粒細胞自中幼階段以后可見巨幼變，以巨晚幼粒和巨桿狀核細胞多見。骨髓形態學檢測對巨幼細胞貧血的診斷起決定性作用，特別是發現粒系細胞巨幼變，其對疾病的早期診斷和疑難病例的診斷更有價值。骨髓象檢查可用于與其他全血細胞減少性疾病進行鑒別。

（二）次選實驗

1.葉酸缺乏的檢驗

①葉酸的測定（化學發光法）：一般認為血清中葉酸小于3ng/mL，紅細胞葉酸小于100ng/mL為葉酸缺乏。因紅細胞葉酸不受當時葉酸攝入情況的影響，能反映機體葉酸的總體水平及組織的葉酸水平，診斷價值更大。②脫氧尿嘧啶核苷酸抑制實驗：不正常，可被葉酸糾正為葉酸缺乏，可被維生素B12糾正為維生素B12缺乏。③組氨酸負荷實驗：葉酸缺乏時，組氨酸轉變為谷氨酸的過程受阻，代謝中間產物亞氨甲基谷氨酸產生增加，大量從尿中排出。④血清同型半胱氨酸測定：血清同型半胱氨酸水平在鈷胺缺乏和葉酸缺乏時均增高。

2.維生素B12缺乏的檢驗

①血清維生素B12測定（化學發光法）：小于100pg/mL為缺乏。②甲基丙二酸測定：維生素B12患者血清和尿中該物質含量增高（參考范圍70~270nmol/L）。③維生素B12吸收實驗（Schilling實驗）：尿中排出量減低，本實驗主要是對鈷胺缺乏的病因診斷而不是診斷是否存在鈷胺缺乏。如內因子缺乏，加入內因子可使結果正常。

3.診斷性治療實驗

巨幼細胞貧血對治療藥物的反應很敏感，用藥48h左右網織紅細胞即開始增多，于5~10d達高峰。據此設計的實驗簡便易行，準確性較高，對不具備進行葉酸和維生素B12測定的單位可用以判斷葉酸缺乏還是維生素B12缺乏。方法是給患者小劑量葉酸或維生素B12 7~10d。若4~6d后網織紅細胞上升，應考慮相應的物質缺乏。

（三）常見疾病的實驗室診斷標準

巨幼細胞貧血（megaloblastic anemia，MgA）是由維生素B12 或/和葉酸缺乏，使細胞DNA合成障礙，導致細胞核發育障礙所致的骨髓三系細胞核漿發育不平衡及無效造血性貧血，也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血。其實驗診斷如下：①大細胞性貧血；②白細胞和血小板可減少，中性分葉核細胞分葉過多；③骨髓呈巨幼細胞貧血形態改變；④血清葉酸和紅細胞葉酸減少；⑤血清維生素B12測定低于75pmol/L（放免法），紅細胞葉酸低于227nmol/L（放免法）；⑥血清維生素B12測定低于29.6pmol/L（放免法）；⑦血清內因子阻斷抗體陽性；⑧放射性維生素B12吸收實驗，24h尿中排出量低于4%，加內因子可恢復正常。具備一般慢性貧血癥狀和消化道癥狀及上述①、③或②、④者診斷為葉酸缺乏的巨幼細胞貧血；具備一般慢性貧血癥狀和神經系統癥狀及上述①、③或②、⑤者診斷為維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血；具備一般慢性貧血癥狀、消化道癥狀和神經系統癥狀，有①、③、⑥、⑦者懷疑惡性貧血，⑧為惡性貧血確診實驗。