第六節　慢性病性貧血

慢性病性貧血（anemia of chronic disease，ACD）是指繼發于慢性感染、炎癥及惡性腫瘤的一組臨床常見貧血，其發病率僅次于缺鐵性貧血，臨床以輕至中度的貧血常見，表現為紅細胞壽命縮短、鐵代謝障礙、炎癥性細胞因子增多，炎癥性免疫激活導致促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）敏感性下降，干擾鐵離子的釋放與利用，以及骨髓對貧血的代償性增生反應受抑。故ACD為一類儲存鐵足夠但鐵利用不良的貧血。慢性病性貧血常伴隨下列基礎疾病：①慢性感染：肺炎、肺膿腫、肺結核、慢性阻塞性肺疾病、亞急性感染性心內膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、腦膜炎、慢性深部真菌病及艾滋病等；②慢性非感染性炎癥性疾病：自身免疫性疾病如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、風濕熱、血管炎等以及嚴重外傷、燒傷等；③惡性腫瘤：癌癥、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。

一、實驗室分析路徑

實驗室分析路徑見圖1-7。

二、相關實驗

慢性病性貧血的血液學特征表現為正細胞正色素性貧血，部分患者可表現為低色素或小細胞性貧血，實驗室對慢性病性貧血的相關檢查主要需要與缺鐵性貧血（IDA）相鑒別，相關檢查主要包括貧血相關實驗、鐵代謝相關實驗以及細胞因子EPO。

1.貧血指標

ACD患者血紅蛋白的水平一般在70~110g/L，多為正細胞正色素性貧血，有30%~50%的患者表現為小細胞低色素性貧血，多見于類風濕性關節炎患者和癌癥患者，需與缺鐵性貧血鑒別診斷。ACD患者，臨床上MCHC的降低常常先于MCV減小，而缺鐵性貧血的患者MCV減小先于MCHC降低。紅細胞大小不一及異型性在缺鐵性貧血患者中顯著，但ACD不顯著。

2.鐵代謝指標

ACD為一類儲存鐵足夠但鐵利用不良的貧血，在與缺鐵性貧血鑒別診斷時，臨床試驗主要包括血清鐵、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、可溶性轉鐵蛋白受體、骨髓鐵染色以及單核巨噬細胞內貯存鐵。具體檢測詳見本章第二節小細胞性貧血。

3.血清促紅細胞生成素（EPO）

EPO是腎臟和肝臟分泌的一種促進骨髓紅細胞生成的激素樣物質，一般在機體處于貧血和低氧狀態時，根據組織對氧的需要，促紅細胞生成素的分泌量將增加，但在腎性貧血時其含量則非常低。

三、結果判斷與分析

ACD多為輕~中度的貧血，常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤等基礎疾病。貧血癥狀常常被感染、炎癥的癥狀所掩蓋，一般在基礎疾病發病的1~2個月后出現，ACD的嚴重程度與基礎疾病的嚴重程度存在相關性，比如感染性疾病伴有持續的寒戰、發熱者，其貧血的程度比無明顯全身癥狀者更重；惡性腫瘤伴有轉移時，貧血的嚴重程度重于局部腫瘤患者，并且貧血程度的加重并不需要累及骨髓。目前，疾病常需要結合病史與實驗室檢測綜合考慮其診斷。診斷依據有：①貧血常伴有基礎性疾病（慢性感染、炎性反應、慢性腎病、慢性肝病、惡性腫瘤等）；②紅細胞形態：正細胞正色素性或小細胞低色素性貧血；③鐵代謝異常：血清鐵及總鐵結合力降低，轉鐵蛋白飽和度正常或稍低，血清鐵蛋白增高；④骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細胞減少，幼紅細胞內鐵顆粒減少，巨噬細胞內鐵顆粒增多；⑤能夠排除基礎性疾病合并的癥狀性貧血，如營養性貧血、溶血性貧血、失血性貧血，缺鐵性貧血等。

1.與缺鐵性貧血鑒別診斷

ACD患者血清鐵、總鐵結合力均低于正常，轉鐵蛋白飽和度正常或稍低。SI常常在損傷或感染發生后的很短時間里即可下降。轉鐵蛋白中度降低，其下降的速度比血清鐵的下降速度慢。鐵蛋白水平增高，骨髓細胞鐵染色顯示紅細胞內鐵減少，而在巨噬細胞內鐵顆粒增多。因此，血清鐵水平降低和鐵粒幼細胞計數下降，但骨髓貯備鐵增加是ACD的特征性表現。另外，單獨MCV的減少程度對于缺鐵性貧血和慢性病性貧血的鑒別具有一定價值，MCV < 72fL在ACD比較少見，而缺鐵性貧血很常見。慢性病性貧血與缺鐵性貧血的實驗室鑒別診斷詳見表1-10。

2.與稀釋性貧血鑒別診斷

慢性病性貧血需與稀釋性貧血鑒別。如處于心力衰竭的患者，因為心衰時腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAA）系統激活，血管加壓素分泌增加，產生水、鈉潴留，引起稀釋性貧血。所以診斷ACD時應注意排除基礎疾病導致的稀釋性貧血。

3.與其他類型的貧血鑒別診斷

慢性病性貧血常常伴隨基礎疾病，但患者除了ACD以外，還可能因溶血、藥物導致的骨髓抑制以及腫瘤侵犯骨髓而引起的其他類型的貧血。例如，惡性腫瘤貧血除慢性病貧血外，還可有因惡性腫瘤細胞骨髓轉移，引起骨髓病性貧血。抗腫瘤化療引起藥物性巨幼細胞貧血和再生障礙性貧血。惡性腫瘤和結締組織病都可合并自身免疫性溶血性貧血，結締組織病腎臟損害致腎功能不全可引起腎性貧血等。因此在診斷ACD時必須注意和上述類型貧血鑒別。