第二部分　許鴻照學術思想

第一章　治學理念

一、熟讀經典，博覽群書

許老認為書本是最好的老師，開卷必有益，中醫的精髓蘊藏于中醫經典之中，要學好中醫就要讀好經典，是所謂“勤求古訓”，尤其是《傷寒論》《金匱要略》，它們開創了中醫辨證論治的先河，辨證論治實質上就是中醫診治疾病的思維模式。不懂傷寒難知中醫辨證之精髓，不會用經方難成中醫之名家。應結合臨床，勤思熟讀，熟讀就是要反復讀、精讀、細讀，這樣才能用好經典，指導臨床。

如何活用，通過臨床兩個實例可見一斑。如《黃帝內經素問》記載：“人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前后。先飲利藥。”粗略一看和中醫骨傷科胸腰椎骨折伴腹膜后血腫之病因和臨床表現十分相符。該病遇體質壯實者先授承氣湯通腑導滯，大多皆可緩解腹脹和腰痛，但許老認為“利藥”是一種治法，指一切清除體內敗血、疏通氣機的有效治療方法。如臨床上的腎挫傷血尿，就可用五苓散加白茅根治愈。此外，有一車禍導致頭顱外傷并鎖骨骨折的患者（曹某，女，15歲），傷后兩天出現高熱（41℃），咳喘，無汗，胸悶，經拍胸片和檢查血象確診為肺炎，投麻杏石甘湯加味之劑，患者熱退咳緩，后經調治1周而愈，該患者高熱無汗出，而麻杏石甘湯卻為“汗出而喘，無大熱者”而設，似不相符，但其“邪熱迫肺”與病機相吻合。可見活學活用最主要的是結合臨床，解決實際問題，除了經典要用活，經方、古方都應用活。對待古方要剖析其方意，抓住立方主題和臨證主要癥狀的關系，如髕骨軟化癥和膝關節骨性關節炎均有關節冷痛之癥，而“陽和湯”雖為治陰疽之方，但其具有“陽光一照，寒凝悉解”之意，切中了膝關節氣血不足，為寒、痰、瘀致痹阻這一病機，臨證使用效果甚佳。

所謂疾病致病因素不外乎內因、外因、不內外因。骨傷科疾病也不例外，大多數人還拘泥于頸椎病用桂枝湯、桂枝加葛根湯，腰椎間盤突出用獨活寄生湯，骨質疏松癥用補腎壯骨湯，許老認為辨證施治為中醫精華之所在，療效的保證，現在很多中醫骨傷工作者由于治療方法和西醫有著很多相似之處，一味西化，摒棄辨證論治，改為辨病論治。偶有見效者，從而對中醫產生了懷疑，許老強調經典的同時，更主張辨證施治，外感疾病（起病急）采用六經辨證，《傷寒論》很重要；內傷疾病（起病緩、病情纏綿）含不內外因所致疾病，八綱辨證為首選。中醫骨傷科是操作性很強的一門臨床學科，要應對其臨床千變萬化的病情，除了熟讀中醫經典之外，還需廣讀專業臨床書籍，尤其是中西醫教材，因為教材知識才是得到了大多學者首肯的實用性很強的經驗知識。大量閱讀經典的同時，還應閱讀現代權威性專業雜志、教材，跟蹤醫學學術前沿知識，拓寬視野。

二、博采眾長，中西匯通，他為我用

“三人行必有我師”，中醫是一門重視經驗的醫學科學，虛心向他人求教，吸取他人經驗很有必要，這可以使自己少走許多彎路，而得名醫指點可終生獲益。尤其是要學習名醫思辨、處理問題的方式，許老就曾得到許多中西名師指點。名醫不管是中醫還是西醫均有自己的“絕活”，但他們的共同點就是思維敏銳，都經歷了長年臨床的滾打摔爬，積累了豐富的臨床經驗，要善于借鑒吸收。記得有一次許老向姚荷生教授請教臨床上感冒發熱難以退熱的問題，姚老回答說：“現在臨床上許多醫生對感冒不分風寒、風熱，都是一瓶鹽水加抗生素用上去，難免涼扼冰伏，且寒濕之邪收引纏綿，中醫辛溫或辛涼能否發散？”就這一席話，令許老感觸很深，啟發甚大。

許老認為中醫診病核心在“辨證”，常常一個癥狀，一點蛛絲馬跡，就是疾病的關鍵和突破口，重在縱向思維。而西醫診病則善于將每個癥狀逐一分析比較，鑒別再得出判斷，各有特點。身為中醫，要堅持中醫為主的道路，但不要有門戶之見，不要受學科、學派影響。尤其要善于把西醫知識融于中醫中來加以消化吸收和利用，為中醫服務，而不可將中醫和西醫治療簡單混雜在一起。如能將中西醫理論有機結合好，對發展中醫學術和提高療效都能起到推動作用。許老提出的“治血重治水”創傷內治學術觀，就是以臨床所遇到的問題經過中西醫理論合辨思維，水腫加重血液循環障礙，“治血重治水”就是這樣提煉出來的。以往臨床上對骨折肢體腫脹的中醫治療，大多就是一味行氣活血，有時效果不顯，而西醫用藥大多用止血脫水劑。中醫認為在生理上津血同源，且可互相轉化，正如《黃帝內經靈樞》中記載“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，在病理上則是骨斷絡破，絡破必致瘀血郁積骨內肌間，津液不得充潤肌膚，滯留肌膚而形成水腫，這也印證了《金匱要略》總結的“血不利則為水”病理現象。而西醫病理證實損傷腫脹是局部組織、微血管破裂，血液外滲及無菌炎性滲出和組織水腫共同形成，早期以出血為主，2～3日后以炎性滲出為主。所以在治療上也分階段。一般來說，損傷初期腫脹主要是絡破血溢，血水泛阻肌膚或臟腑，其要點是血水泛出，瘀積組織，治宜涼通，即涼血止血扼其源，通利活血潰其體，也就是抑制出血，清除瘀血水腫同時進行；而中、晚期的腫脹要點在于血水積滯組織間，治宜溫通，即通陽利水導其滯，活血逐瘀散其積，也就是消除瘀血水腫為主。用這一理論指導治療創傷水腫，臨床效果明顯提高，此外還應重視中西醫互補，骨傷疾患有些就是必須依靠西醫手術才能徹底解決，不可一味拒絕手術。

三、臨證務實，抓主要矛盾，注重創新發展

中醫的生命力在于臨床療效，療效就是生命。中醫的存在和信服力都是因為中醫確實能治好病，做中醫就要有堅定的信念，不可因外界種種因素而動搖自己的信心，要堅持臨床，在臨床實踐中摸索，思考問題，提出問題，解決問題，才能在臨床發現、研究課題，真正做到臨床、科研相結合，以臨床帶動科研，用科研促進臨床，這樣中醫才能保持旺盛的生命力，并發揚光大。50余年來許老就是用這種務實的精神，抓住臨床上常見病、多發病、疑難病不放，為發展中醫骨傷理論，創新中醫骨傷治療方法做出了許多貢獻。

1.根據臨床對創傷腫脹的中西醫病理機制進行合辨思維，以氣血津液辨證為綱，對創傷內治提出了“治血重治水”的獨特學術治療觀，一改以往治療創傷單純行氣活血的常規思路，強調治療創傷不只是治氣治血，更應重視治水，提高了臨床療效。

2.根據“筋束骨，肉養骨”的中醫理論及“用進廢退”的生物進化特性，重視筋肉對骨關節損傷的治療性效應，把有限固定、合理運動、早期功能鍛煉融為一體作為一般治療原則，明確提出“治骨重筋肉”的傷損外治觀，創立了“扶骨捋筋，扶骨撫肉”“微動逐步復位”“頸椎操”等多種正骨和功能療法。

3.因骨傷雜病多表現在筋肉、骨與關節等組織的腫痛，而“肝主筋，脾主肉，腎主骨”，對骨傷雜病的治療強調處理好邪正關系，祛邪重視清除痰、瘀、濕，扶正重視肝脾腎。

4.臨證重視正骨手法創新，除“扶骨捋筋、扶骨撫肉”外，對某些具體骨損傷的整治創出新手法。如“三步復位法治療肱骨干粉碎性骨折”和“推肘尖復位法治療肘關節后脫位”，臨床行之有效，得到同行認可，分別被雜志刊登或被教材采錄。

5.重視對中醫骨傷科常見病、多發病和疑難病進行專病專方治療經驗總結，并取得顯著療效。主要有：陽和湯加減治療膝骨性關節炎；自擬雞蛇湯加減治療痛風；活絡效靈丹加減治療股骨頭壞死；失笑散合三味方加減治療腰椎間盤突出癥；天麻鉤藤飲加減治療椎動脈型頸椎病；黃芪桂枝五物湯加減治療神經根型頸椎病等。

6.倡導科研創新，1984年發明髕骨復位加壓固定器，獲江西省科學技術進步獎三等獎；1987年發明雙爪固定器，獲第六屆全國發明展覽會銅獎、江西省1992年科學技術進步獎三等獎；1990年研制跟痛愈，獲1994年“江中”優秀科研獎三等獎；1997年主持省科委重點科研計劃課題“骨愈儀”的研制。

總之，要想成為一名好中醫就要有堅定的信念，矢志岐黃，勤奮學習，樂于奉獻，務實臨床，勇于探索，不斷創新。

四、緊跟時代，創新發展，重視傳承

1.中醫是一門經驗性很強的醫學，自古至今流派眾多，各有經驗和專長，要把古人、今人的有實用價值的經驗進行總結，編撰成書，從病因病理、診斷和治療各方面一個病一個病地進行歸納總結，做到標準化、規范化，像字典一樣可供查找。

2.中醫過去和現在發展都未能脫離社會現實，中醫要發展就要有創新，要把現代科學技術成果融合到中醫中來，提升中醫科學性。

3.中醫科研相對薄弱，有些成果可重復性較差，要加大資金投入，加強規范化管理，不斷摸索和改進中醫特色科研道路。

4.名醫師承工作是培養新一代名中醫很好方式，要總結管理經驗，繼續進行下去。繼承人入選條件起點高，三年隨師臨證、深得名醫經驗精髓，在政策上提高其待遇有利于更好地延續該項工作。

五、走有中醫特色的科研道路

世界上的醫學體系目前遠不止中、西醫兩種。但毫無疑問，以西醫學為代表的西方醫學模式和以中醫學為代表的東方醫學模式，最能代表各自的文化特征，也最具學科體系所必需的系統性和完整性。由于西醫通過實驗研究的方法來認識疾病更簡捷、更直觀，所以更容易讓學習者、使用者接受，如果中醫研究者沒有從文化自信而來的足夠定力，對于中醫自身以及西醫這個“他者”沒有足夠理性、清醒、全面的認識，不是從體系的特異性上去審視中、西醫，在西醫這個“他者”的持續注視下，中醫恐怕非常容易方寸大亂，迷茫中就會自覺不自覺地照搬“他者”（西醫）的認識方法、思維方法、研究方法來看待、思考、研究中醫。這必然導致中醫固有的思維方法、研究方法持續弱化，最終導致中醫的臨床治療效果全面不可逆地下降。長此以往，“中醫存在主體性消失的危險”就是必然的，現代學者質疑其科學性，社會大眾懷疑其存在的必要性，都是自然而然的。中醫有幾千年的歷史，雖然幾經風雨，但還是艱難地傳承了下來。由于中醫的傳承方式、教育模式、理論體系有別于西醫，所以在評判和科研上也應該有所區別。

（一）臨床研究方面

如何進行臨床研究其實是中醫學的一個共性問題。在中醫藥治療的過程中，基于“三因制宜”“辨證論治”的以單個患者為中心的針對性治療，會因為中藥的味數、每味藥物的不同用量、藥物之間不同的君臣佐使配伍關系而不同，具體的治療用千差萬別來形容是不為過的。更何況中醫有“異病同治，同病異治”的理論，即便在某一個中醫臨床研究課題的大框架下，想找到30例以上治療方法、方藥用量以及藥物配伍完全相同的患者，也是很難的。所以如果嚴格細致地區分、記錄、觀察，對比一般的西醫學臨床研究，其難度以及工作量就會呈幾何倍數增加，并且結果可靠性也會大打折扣。但如果為了做中醫課題而做中醫課題，嚴格按照現代醫學標準化、規范化、可重復的要求，可能又違背甚至拋棄了中醫學最重要的辨證論治、三因制宜的基本原則。即便得出一些結論，恐怕也不是嚴格意義上中醫的東西了。如果按照現代醫學研究的方法嚴謹設計課題，工作量會巨大到研究工作無法開展；而如果不以嚴謹、科學的設計來進行，研究路徑的缺憾又必然導致研究結果的不被認可甚至被詬病為不科學、偽科學。中醫臨床研究這樣的悖論讓我們不得不深思：現代醫學一些普遍采用而且被公認的臨床研究方法，直接拿來研究中醫臨床，究竟是不是合適的。許老認為中醫臨床研究不能照搬西醫方法。首先，兩種理論體系的文化基礎不同。中醫始于春秋至秦漢時期的中國古典文化高峰，是以中國文化為源頭。以中國古典哲學為基礎，以形而上的抽象總結為研究方法，以臨床實踐的療效來反證，通過持續地總結、提高來完善理論體系；而西醫學，雖奠基于希波克拉底，但數千年不太成體系，直至“文藝復興”，理論上才有長足進步，從而以理化研究為基礎，吸收“工業革命”時期進步科技手段，以形而下的實證、實驗為方法，構筑了自己的理論體系。所以，二者的文化基礎不同直接導致了兩種理論體系架構的大不相同。其次，兩種理論體系的哲學基礎不同。哲學影響人對世界本原的認識，會決定方法論的差異。而如果思維方法都不相同，研究方法自然就不可能相同。中醫學家是融匯了儒家、道家等諸子各家思想精華，超越或者說是忽略了“形”的研究，以“形而上”的認識世界的方法演繹推理，并運用樸素的辯證法，思考總結來提高療效。通過“從實踐中來”的療效反證，持續不斷地完善提高理論體系。其實也就是以“用”為中心的總結、提高、完善，所以中醫的理論體系主要是以思辨為主，更重視從宏觀和整體以及功能的角度看問題；而西方的醫學家則是在文藝復興之后得到迅猛發展的理化實驗基礎上，主要是從“器”的角度，努力探究“實質”，追求的是盡可能細致、全面地認識“形”，采用的是分解與分析為主要方法的“形而下”的還原論理論，更注重從微觀、包括病變局部和物質基礎以及形態結構的角度，通過“實證”來研究問題。中醫的理、法、方、藥理論，其實就是中醫臨床診療過程的思維法式。四者的層次關系也很明顯。所謂“醫者意也”（漢代郭玉），“醫者理也”（清代吳師機）。理通意至而法出焉，法出而方隨、藥物需要隨證加減。所以由理定法、方出藥隨。在整個臨床診療過程里，“理”和“法”的層次明顯更加重要，是居于統領地位的。而因為“醫者理也，理者意也”（《子華子·北宮意問》），所以，“三因制宜”之下的個體化辨證論治極其靈活多變、繁復異常。另外，即便面對同一個患者，因為中醫從醫者的理論修養、實踐經驗、治療偏好甚至人文情懷、思維方式的不同，對疾病的理解和認識，就會是多元而不可能是唯一的，理法層面尚如此多變復雜，那么體現在治療上就可能有更大不同。所以從臨床治療的根基即理法上就會有很大差別，那么處方就不可能規范、統一，藥物選用和配伍用量變化的差別就會更大。而如果套用中醫的理、法、方、藥理論來看現代醫學，因為其追求標準化、規范化，所以理法上就必須是要確定的、盡可能清晰的，也就是必須診斷明確、治療方案統一，“方”甚至不用考慮就可以直接用藥（西醫學比較重視藥物的配伍禁忌，但少有明確規范的配方要求），且藥物配伍用量也必須追求統一規范。所以，這樣的認識以及實踐，頗類似于工業化標準流水線的批量生產，是可以也必須追求規范化、標準化的，而且似乎效率更高，更容易理解、掌握。所以，結合現代醫學標準化、規范化的臨床研究方法，從理、法、方、藥四個層面，清晰嚴格地設計中醫臨床研究，這就是中醫所謂“科學化”“現代化”的進程。從20世紀50年代開始，采用的研究方法一直有這樣的問題。雖然已歷數十年，耗費人力、物力、財力均無數，除了造成目前中醫虛火不退、病態繁榮之外，對中醫的發展其實沒有多少實質性幫助。這種“西化”的研究方法非但沒有贏得科學體系的西醫的尊重，而且中醫南轅北轍的研究得出的大量不倫不類的所謂“研究成果”，恰恰又給了以“偽科學”為名攻擊中醫者更多口實。無論哪一種醫學模式，祛病延年都是其根本宗旨和終極追求，所以臨床療效才是評判所有醫學體系存在合理性和必要性的唯一標準。那么本著這一根本宗旨的終極追求，中醫的臨床研究只應該以療效為評價標準。不妨結合西醫學的診斷來劃定臨床研究范圍，以避免中醫診斷“辨證”的過于寬泛而失去對比研究價值。也就是首先在“理、法、方、藥”四個層次上，每個層次進行研究，形成相對統一的標準。相對忽略方、藥尤其是具體藥物在劑量、配伍方面的變化，從而篩選、判斷哪一種治療方法療效更優。根據西醫學的分期總結出現代中醫相對統一標準的“理”，在經典中尋求。同理，再結合經典研究相對應的法。至于組方中藥物配伍的問題也可以研究其差異和共性。單一中藥或中藥的有效成分研究也是現在研究的熱點。在療效判定的層面，則不妨參考西醫學檢驗手段作為客觀指標進行驗證。國醫大師鄧鐵濤老先生說過：療效是中醫的生命線。如果這種文化上的不自信導致南轅北轍的中醫研究方法大行其道，中醫必然非常危險。一定要保持中醫特色與個性，必須以中醫為主體，也就是中醫學為體、西學為用。另外，適合中醫學科體系的現代化的研究思路和方法，是中醫薪火相傳并與時俱進的重中之重，是需要大量中醫有識之士投入畢生的精力去探索研究的。

（二）實驗研究方面

西醫藥物研究一般先進行動物實驗，在動物研究有療效情況下再進行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床觀察。而中醫藥動物實驗的前提是臨床療效的肯定性，動物實驗研究是對其臨床療效機制的探討，為臨床應用提供理論基礎。二者不同的研究思路在實驗報告時要加以區分。研究理論基礎越充分，研究的目的也就越清楚。針對中醫藥復方的動物實驗，作者應該詳細說明實驗設計理念，包括傳統中醫理論和生物醫學證據，也可以是預實驗結果和既往文獻研究，從而使本研究的對象更加清楚，使讀者更容易理解動物實驗的目的。西藥動物實驗中，給藥劑量是一個很明確的劑量，可以精確到微克。中藥復方多是由多種中草藥組成的，其劑型可以是飲片、免煎顆粒、中成藥、提取物或是含藥血清。藥物的相互作用和炮制方法不同，藥物的具體成分相對復雜，從而對研究結果造成一定影響。因此，作者需清晰地報告每種藥物的劑型、炮制方法、具體劑量以及特殊的藥物產地，動物實驗過程中，動物給藥（灌胃、腹腔注射或是外用）的溶液如何配制，在何時、何地、何人或何機構制備，如何保存。中成藥應說明的詳細資料包括：產品名稱、藥物組成及劑量、生產廠家、生產批號。中藥復方的安慰劑需要在顏色、氣味、味道和質地等方面與中藥復方產品相近似，也需要報告其成分、劑量、制作方法及加工單位。目前，很多實驗設計不同中藥劑量干預，旨在觀察中藥療效是否有劑量依賴性，分別設置高、低、中劑量組，但從未說明各劑量設置的依據。中醫藥研究本身較為復雜，如果對實驗報告要求較為詳細，反過來就要求實驗工作者從研究開始就應當重視各種資料的收集及研究設計的規范，從而提高實驗的質量和透明度，保證實驗結果的科學價值。中醫證候是傳統中醫學理論的核心，也是中醫學精華所在，有其特殊性。辨證論治已被認為是中醫臨床療效的精髓，因此，對中醫證候研究的動物實驗也被廣泛關注。動物證候模型和病證結合模型的建立是中醫藥實驗研究探索的關鍵，但其仍然存在公認性和可重復性差的問題，這又回到了上面所說的對于理法方藥分層次研究。目前對證候模型的研究也越來越多，但在目前情況下，研究者未必有證候模型的金標準。因此，在報告中要求證候模型建立方法要有一定的文獻依據，只要盡可能與臨床的真實性對應起來，對于改進的或是特殊的造模步驟予以詳細描述及說明即可。與中藥相關的不良反應，包括錯誤使用、超劑量和超時間使用、藥物混淆和中西藥相互作用等。在研究復方過程中應首先說明該復方有無已知或可疑的不良反應，并以中醫學理論或生物醫學研究結果進行解釋。另外，其安全性評估應該為其中一項結局指標，說明這些指標的選擇依據及參考文獻。當不良反應發生時，應解釋不良事件的成因或潛在誘因。或者首先直接研究“十八反，十九畏”在動物模型中所產生的客觀指標，這些指標（參考西醫學）的相關性變化。總之，中藥復方和動物模型建立在中醫實驗研究中存在較大困難，還是那句話，中醫是宏觀的，如果一味套用西醫學的方法進行研究，可能會進入死胡同，對于動物實驗研究，建議單一中藥、中藥有效成分的研究，以及發病機制、藥物機制的研究。最后引用鄧鐵濤老先生的話，療效始終是第一位的，建議大家多做臨床研究，因為中醫是宏觀的，不要用不同的檢測體系去評估。希望越來越多的青年中醫工作者以此為鑒，繼承創新，開拓寬闊的中醫科研之路。

（梅　歐）