第四節(jié)　急診科的模式與范圍

一、兒科急診科的模式

一個(gè)完整的急診醫(yī)療體系應(yīng)由院前急救（包括轉(zhuǎn)運(yùn)）、急診科、ICU三大部分組成，院前急救以醫(yī)院急診科為依托，急診科以ICU為依托，ICU則以整個(gè)醫(yī)院為依托，三者緊密配合，構(gòu)成統(tǒng)一的急救整體，以利于危重病例的搶救，尤其有利于突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)成批傷病員的搶救。但因種種實(shí)際困難，目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是將三者分割管理，各自為獨(dú)立的實(shí)體。常因配合失調(diào)而錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)，這是急救環(huán)節(jié)中的弱點(diǎn)，已引起了不少醫(yī)院的關(guān)注。目前兒科急救醫(yī)療體系的設(shè)置存在三種模式，即：

1.院前急救（包括轉(zhuǎn)運(yùn)）、急診科、ICU 三者各自獨(dú)立的模式

這是當(dāng)前采用最多的一種模式，雖彼此間在工作上有些聯(lián)系，但在行政管理上卻各有各自的領(lǐng)導(dǎo)，互不干預(yù)。如急診科在醫(yī)院里就是一個(gè)獨(dú)立的科室，長(zhǎng)年來(lái)?yè)?dān)負(fù)著全院危重病搶救第一線的急診任務(wù)，也搶救了不少垂危患兒，在工作中也少不了與院前急救及ICU聯(lián)系，但畢竟不是一個(gè)統(tǒng)一部門，往往出現(xiàn)協(xié)調(diào)不好，配合不上的缺陷，影響到搶救工作的進(jìn)行。長(zhǎng)期在急診科工作的醫(yī)務(wù)人員，一直處于工作忙、壓力大、思想緊張、身體勞累的環(huán)境中，且受技術(shù)力量及設(shè)備條件限制，影響自身業(yè)務(wù)水平的提高，甚至影響專業(yè)思想的鞏固。因此，一些醫(yī)院急診科的醫(yī)護(hù)人員，特別是醫(yī)生采取輪轉(zhuǎn)制，輪轉(zhuǎn)時(shí)間為數(shù)月到半年，輪轉(zhuǎn)制增加了急診科的管理與培訓(xùn)難度。這些情況都是獨(dú)立的急診科中經(jīng)常出現(xiàn)的問題。如何創(chuàng)造條件、改善環(huán)境、調(diào)整工作內(nèi)容、提高技術(shù)水平是穩(wěn)定骨干隊(duì)伍，發(fā)展急診醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)予重視。

2.二合一的組合模式

即把急診科、ICU組合為一體，由一個(gè)科主任統(tǒng)一管理。急診科骨干人員（占40%左右）與ICU的人員互相輪轉(zhuǎn)、設(shè)備共用、資料共享，有利于業(yè)務(wù)水平的提高，有利于搶救工作的開展，有利于骨干隊(duì)伍的穩(wěn)定，輔以其他科室輪轉(zhuǎn)人員，這種模式取得了一定的效果。

3.三合一的急診模式

即將院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、急診科、ICU三部分合為一個(gè)統(tǒng)一整體，形成三環(huán)相扣的急診醫(yī)學(xué)模式。行政上由一個(gè)主任統(tǒng)一管理。工作上能協(xié)調(diào)一致配合有力，能更好地利用醫(yī)療資源，更加便捷、高效快速地救治急危重癥患者，在日常的急救工作中發(fā)揮著積極的作用。在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，發(fā)揮的效益更大。我國(guó)幅員遼闊，人口眾多，突發(fā)事件時(shí)有發(fā)生，突發(fā)事件的特點(diǎn)常常是在毫無(wú)信息猝不及防的時(shí)候突然發(fā)生，且有成批傷病員需要救治，面對(duì)這樣的形勢(shì)，只有完善協(xié)調(diào)的急救醫(yī)療體系，在統(tǒng)一指揮下分工負(fù)責(zé)，才能面對(duì)這一任務(wù)。

隨著我國(guó)醫(yī)療制度的改革、社會(huì)發(fā)展的需要，結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)的承受能力，我國(guó)的急救事業(yè)必有更大的發(fā)展。自2008年EV 71手足口病大流行后，國(guó)家逐漸在地州市級(jí)醫(yī)院及部分縣級(jí)醫(yī)院建立了PICU，添加了更多的急救醫(yī)療設(shè)備，配備了專業(yè)的急救骨干力量，地州市及縣級(jí)醫(yī)院的兒童急救水平得到了很大的提高；但現(xiàn)在兒科患者的病情也更加復(fù)雜，如多發(fā)性創(chuàng)傷、腫瘤性疾病等導(dǎo)致嚴(yán)重的多器官功能衰竭，甚至部分患兒需要使用血液凈化、肺介入及ECMO等更加復(fù)雜的救治技術(shù)，這些救治技術(shù)，讓基層醫(yī)院在短時(shí)間內(nèi)掌握也是不現(xiàn)實(shí)的。現(xiàn)狀是，在大醫(yī)院設(shè)備條件好、技術(shù)力量強(qiáng)、專業(yè)分科齊全，但常有忙閑不勻的現(xiàn)象，有些昂貴的器械設(shè)備有時(shí)閑置未能充分發(fā)揮社會(huì)效益，經(jīng)濟(jì)效益也受到影響。而周邊地區(qū)的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救設(shè)施仍較簡(jiǎn)單，技術(shù)力量相對(duì)薄弱，專業(yè)人員也不足，希望得到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支援，以緩解目前的矛盾。如能上下協(xié)調(diào)、彼此互補(bǔ)，對(duì)患者有益，對(duì)發(fā)展急診事業(yè)有利，對(duì)彼此雙方均有益。湖南省兒童醫(yī)院于1998年起開始探索這一模式，現(xiàn)已與本省所有地區(qū)縣市鎮(zhèn)醫(yī)療單位，包括鄰省部分地區(qū)，建成了急診網(wǎng)絡(luò)，配合通信聯(lián)系，一旦有搶救任務(wù)，接到信息后，立即派人和派車前往，協(xié)助當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，緩解了當(dāng)?shù)丶夹g(shù)力量不足的壓力，也滿足了患者及家屬的需求，待病情允許后，即轉(zhuǎn)運(yùn)患兒來(lái)院，這一措施深受患者和基層醫(yī)院的歡迎。長(zhǎng)期實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)這一措施的不少問題，主要是醫(yī)護(hù)人員過度勞累，救護(hù)車連續(xù)出車疲勞駕馭等，通過安排專職轉(zhuǎn)診護(hù)士（半年一輪換），擴(kuò)大參與轉(zhuǎn)診醫(yī)生范圍，增加轉(zhuǎn)運(yùn)車輛，原則上晚上零點(diǎn)至早晨七點(diǎn)不轉(zhuǎn)診等措施緩解了這些問題。目前正在探索空中轉(zhuǎn)運(yùn)，以解決危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)交通阻塞、路途時(shí)間過長(zhǎng)等突出問題。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者，在理論上都認(rèn)識(shí)到了院前急救的重要性，也體會(huì)到“院前急救處理是否恰當(dāng)，直接關(guān)系到對(duì)患者搶救效果”。要把“三結(jié)合模式”的重要性，從理論認(rèn)識(shí)，變?yōu)閷?shí)際行動(dòng)。走向社區(qū)指導(dǎo)或參加院前急救，轉(zhuǎn)變大醫(yī)院坐診待患者為出診接患者的模式。既爭(zhēng)取了搶救時(shí)機(jī)，提高了治療效果，也密切了醫(yī)患間的關(guān)系，加強(qiáng)了彼此理解和配合。目前國(guó)內(nèi)多家大醫(yī)院已經(jīng)試行了這一模式，希望今后能夠更加完善。

二、兒科急診的診療范圍

除應(yīng)對(duì)一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件外，如疫情暴發(fā)、自然災(zāi)害、交通事故、中毒事件等。在日常的工作中還應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐木唧w情況制訂出自己的應(yīng)診范圍，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院根據(jù)各自的具體情況，制訂出自己的就診范圍，雖不完全相同，但大致類似。如現(xiàn)在湖南省兒童醫(yī)院的急診診療范圍為非創(chuàng)傷類、創(chuàng)傷類、感染性疾病及五官科、皮膚科急癥等四大類急性疾病，具體包括下列項(xiàng)目：

1.心搏呼吸驟停或心率、呼吸變化超過一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

2.心衰、呼衰、腎衰及休克病例。

3.意外事故，如一氧化碳中毒、電擊傷、溺水、交通事故、食管及氣管內(nèi)異物。

4.高熱 ＞ 39℃持續(xù)不退且有中毒癥狀，或體溫不升 ＜ 36℃。

5.意識(shí)改變、煩躁不安、行為異常、抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)或表情淡漠對(duì)外界事物反應(yīng)差，昏迷。

6.燒、燙傷，各類創(chuàng)傷骨折、大出血、動(dòng)物咬傷。

7.外科急診手術(shù)，如急腹癥、嵌頓疝。

8.各類中毒，包括藥物中毒、食物中毒、毒蕈中毒等。

9.拒食、急性嘔吐、腹瀉、脫水，少尿、無(wú)尿，急性消化道出血，急性腹痛或慢性腹痛急性發(fā)作，急腹癥。

10.嚴(yán)重貧血血紅蛋白 ＜ 60g/L，血小板 ＜ 50×109/L，大出血包括顱內(nèi)出血。

11.新生兒疾病及早產(chǎn)兒。

12.各類眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科疾病，如急性過敏性疾病、中耳炎等。

13.急性感染性疾病（不包括法定傳染病），如膿毒癥、肺炎、腸炎、腦炎等。

14.外地轉(zhuǎn)來(lái)的急診病例。

據(jù)統(tǒng)計(jì)通過急診科收入院的病例，以新生兒疾病占首位，其余依次為呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、各類中毒等。

（趙祥文　胥志躍）