第五節　門急診的分診

急診科擁擠現象是目前世界各國普遍存在的問題，主要原因是急診科就診數量逐年增加，而急診科醫護人員及醫療資源與患者比例失調。分析急診科擁擠的原因，認為來急診科就診的病例中，“非急診患者”明顯增加是其主要原因。“急診患者”滯留在急診科時間過長，占用了大量醫療資源，影響了其他就診者的等候時間。此外，人員配備問題、醫院床位設置問題都直接影響到急診科的擁擠程度。做好門急診科的分診，是保證在擁擠的急診科中危重癥患者能夠得到及時救治的重要措施之一。

當重大災害事故發生時，常有大批傷病員在短時間內突然到達，形成一時性的醫護人員不足及醫療設備缺乏的難以應對的局面，如能有序地進行預檢分診，按病情分成重、中、輕不同檔次分別診治，則可以緩解緊張局面。使重癥患者及時得到搶救。綿陽市中心醫院在發生地震后，首當其沖地承擔起搶救傷員的任務，短時間內接診了大批傷員，首先進行預檢和分診，根據傷情分為重、中、輕三個檔次，并分別在患者手腕上戴紅、黃、藍三種標志帶，然后根據傷情，有序地進行救治，使重傷者及時得到救助，降低了死亡率，保證了傷員救治的順利進行。

預檢分診制在特大自然災害時，面對大批傷病員的救治過程中，也發揮了重要作用。

兒科急診是患者高度集中的地方，患者多、流量大、就診陪同人員多，活動范圍比較狹窄，因此顯得格外擁擠，秩序混亂，有些傳染病與非傳染病，急診與非急診交織在一起，交叉感染難以避免，急診誤為非急診也時有發生。在一些老的醫院里，房屋設備條件有限，而急診量卻成倍增加，擁擠現象就更加突出，經常出現超負荷運轉，醫務人員感到疲憊勞累，患者候診時間過長出現焦急心煩。這些矛盾的存在就出現了臟、亂、差的混亂局面。必須加強管理，改善急診就診條件。分診導診系統的建立就是解決急診擁擠問題的好辦法之一，為急診患者合理導向、正確分流、減少交叉感染、方便患者就診創造了條件。使危重患者及時得到搶救處理，進一步提高急診工作質量，維護急診工作秩序，起到了有益的作用。

一、分診

分診（triage）即分類挑選患者的意思。分診系統在急診主要起著及時了解急診病情、確定緊急程度、正確分流患者的作用。減輕急診科工作壓力，保證危重病例及時得到搶救。

根據各醫院任務的繁忙狀況，建立起完善的分診系統。一般采用二級分診制，一級分診設在醫院大門口，二級分診設在急診科與普通門診分診處。

1.一級分診

分診處在醫院大門口，所有患者一進入醫院，即根據簡單的詢問與重點觀察，引導患者分流，對疑有傳染病的，分流至感染科相應的隔離區，非急診的導向普通的專科門診，符合急診條件的直接送往急診科診治。

2.二級分診

患者進入急診科，再經過一次分診，以便將垂危患者分診出來，爭取達到“急診急治”的目的。確定病情等級尚無統一的標準，由各級醫療機構自行制定，目前湖南省兒童醫院急診科根據病情緊急程度分為四級：①一級（瀕危患者），是指存在威脅生命需要立即搶救、持續監護以保持生命穩定的患者，主要包括無呼吸/脈搏、需要緊急氣管插管、嚴重呼吸窘迫、嚴重創傷、大出血、嚴重燒傷、休克、昏迷、抽搐、意外事故、過敏性休克、刺激無反應、體溫 ＞ 40℃、發紺、呼吸心率變異大于2個標準差。②二級（危重患者），是指生命體征不穩定需要迅速全面評價并治療以防止病情惡化的患者，主要為中至重度呼吸窘迫、重度哮喘、呼吸困難或喘鳴、意識改變、重度脫水、消化道大出血、無尿超過24小時、急性中毒、小于 7 天的新生兒、體溫 ＜ 36℃或 ≥ 39～40℃、復合傷、中等面積燒燙傷、開放性骨折和裂傷、嚴重疼痛（疼痛評分 ≥ 7/10）、CRT ＞ 4 秒、心率呼吸變化超過一個標準差等。③三級（急癥患者），是指神志清醒生命體征變化輕微但有可能發展為嚴重疾病需要優先安排急診處理者，主要為大于7天的新生兒、體溫39～39.5℃、輕度呼吸窘迫、中度哮喘、膿毒癥、就診前抽搐、嬰兒拒食、哭吵不安、行為異常、輕-中度脫水、輕度燒傷/燙傷、輕度外傷、骨折、CRT ＞ 2 秒。④四級（非急癥患者），是指生命體征穩定、病史提示在短期內病情不會惡化的患者，主要為有中-低熱但無感染中毒癥狀、有嘔吐/腹瀉但無脫水癥、輕微創傷、中耳炎等。在急診科就診的病例雖然很多，但真正屬于需要緊急救治的并不太多。據湖南省兒童醫院急診科的統計瀕危患者約為急診患者的0.45%，危重患者約占6%，急癥患者約為31%，非急癥患者約為63%，而且在急診量越多的時候瀕危患者、重癥患者所占的比例越低。因此把瀕危患者、重癥患者及時分診出來，優先給予搶救，可提高搶救的成功率，降低病死率。有醫院在調查抽樣中發現，在未執行分診制前，進入急診科搶救的病例中，有27%是通過了一般掛號、候診、接診等正常門診就診程序后，才被發現病情危重，而轉入急診科搶救的。對這些高危病例來說已經耽誤了不少搶救時間，建立了分診制后，這些現象已明顯減少。

3.分級診療

經急診分診后，可將患者按輕重緩急、垂危程度、順序搶救，以真正達到急診急治的目的。對一級瀕危患者，分診護士應立即將其送到搶救室并同時呼喊醫師一同進行搶救。對二級危重患者，護士應立即將患者送到搶救室搶救后并要求醫師在15分鐘內到達共同搶救。對三級急癥患者，分診護士安排優先就診、醫師在30分鐘內接診。對四級非急癥患者，按掛號順序就診、醫師在1小時內接診。

二、急診綠色通道制度

對急危重患者嚴格執行首診負責制，并使患者順利進入急診綠色通道。各有關部門如急診藥房、收費處、各檢查室均需按病情的急緩、重輕享受優先服務。檢查、轉診、住院和手術由急診科醫護人員陪送。必須確保急診綠色通道的醫療藥物、儀器、設備及其他用品的充足、完好。處置流程：①心搏、呼吸驟停的患者，分診護士應立即給予心肺復蘇，同時送搶救室搶救；病情危急的患者，由分診護士立即送入搶救室進行搶救。②心衰、呼衰、腎衰、休克等臟器功能衰竭，急性中毒、溺水、需心肺復蘇或緊急手術挽救生命的危急重患者，可直接進入急診綠色通道優先進行救治或住院。③病情需要會診時，會診醫師必須在接到傳呼后10分鐘內會診到位。若有必要，急診科醫師可通知醫務部或總值班組織院內有關人員參與搶救。④急危重癥手術搶救由急診科、放射科、B超室等處直接進入手術室搶救，急危重患者的診斷以及是否需要手術由急診科及有關專科總住院醫師以上人員決定。⑤外傷后有活動性出血的患者、多發傷、急性大出血等，分診護士立即送達換藥室或搶救室，并通知外科醫師處置。⑥對進入急診綠色通道需要緊急手術的急危重患者，立即通知手術室和相關部門及人員，完成各項術前準備。急診科派員與專科總住院醫師一道將患者送入手術室，并向手術室護士、麻醉科醫師當面交接班。⑦如需緊急搶救或緊急手術，應將搶救生命放在首位。⑧遇大批傷病員、中毒或傳染病等應及時向本科主任匯報，同時向醫務部、醫院行政值班室或醫院領導報告，以便組織搶救。

三、分診護士應具備的條件

分診系統是醫院急診醫療體系中的一個重要環節，要完成好如此重要的任務，分診護士必須具有一定的條件。

1.一般分診護士由有經驗的護士承擔，具有高尚的職業道德和品質，有救死扶傷的獻身精神，熱愛本專業。

2.有較豐富的兒科臨床急救經驗，從事急診科工作兩年以上。

3.關心體貼患者，思維靈活，態度和藹，頭腦鎮靜，觀察敏銳，能妥善處理一些復雜的突發情況。

4.組織能力、工作能力較強，在繁忙的高峰階段，能妥善分流患者，積極搶救危重患者，維持好就診秩序。

四、分診護士的任務

1.主動與患者家長聯系，指明分流去向，減少患者家屬的陌生感。

2.簡要詢問病史，觀察病情，以確定其危險程度及是否為傳染病，指導合理分流。

3.對生命垂危者，能立即給予必要的搶救措施，并護送到搶救室搶救。

4.維持好就診秩序，向家屬做必要的解釋和宣傳。

5.填寫必要的記錄卡。

五、分診護士的工作方法

根據掌握的基礎理論知識，運用望、聞、問、觸的基本技能，以及有關的資料，對病情作出初步的判斷。

1.望診

對患者進行概括性的全面觀察，特別注意面色、神志狀態、體位、生命體征如呼吸狀況、頸動脈搏動等。

2.聞診

觀察能否發音、哭聲強度、有無呻吟或呼吸困難，如有可能將所獲得的結果簡要記錄在分診登記卡上，供搶救者參考。

3.問診

通過簡單詢問，掌握病史要點，以判斷疾病的性質與嚴重程度。

4.觸診

觸四肢及軀干溫度，觸腹部及四肢肌肉緊張度，觸脈搏及大血管搏動。

六、分診的作用

1.迅速查明病情，及時分流患者，是分診的基本功能和目的。

2.迅速而準確地判斷患者的危重程度，及時送往搶救室搶救。

3.經過分診達到病情越緊急治療措施越迅速、急診急治的目的。

4.合理使用現有的醫療設施，使需要者能及時得到使用，不需要者亦避免浪費。

5.根據病情和需要，可先開出簡單的化驗單，以爭取時間。

6.分流并隔離傳染病患者，防止院內交叉感染。

七、分診護士的培訓及業務提高

為了使分診護士不斷提高業務水平，以適應復雜變化的分診任務，必須不斷地給予強化培訓，以提高業務技能。

1.信息反饋，自我提高，可以根據分診卡追蹤結果，檢查自己的分診是否正確，從而提高認識。

2.定期舉辦有關講座或組織培訓班，以更新知識充實理論。

3.加強思想建設，充分認識到分診的重要意義，培養主動思考，獨立工作能力，加強醫護間協調，互相依賴，取長補短，協作共事。

（胥志躍　趙祥文）