第9節　介入放射學總論

1895年X射線的發現及其在醫學上的應用和發展，使影像診斷學與介入放射學結合并構成診斷和治療兼備的現代醫學影像學。其中，介入放射學以高科技為基礎，以微創技術為鮮明特征，成為與內科、外科并列的第三大診療技術。

介入放射學（interventional radiology）由診斷和治療兩大部分內容組成。其基本概念是以影像診斷學為基礎，在X線、CT、MR、B超等影像設備監視、導引下，應用特殊器材于靶病變部位獲得病理學、細胞學、生理化學、細菌學和影像學資料；針對病變，采用特殊器材實施治療。

根據臨床學科所涉及范圍，可劃分為腫瘤、心臟及大血管、神經介入放射學；根據技術特點，可劃分為血管性和非血管性介入放射學。其中，腫瘤介入放射學根據解剖學，可劃分為頭頸、胸部、腹部、骨骼、四肢及軟組織介入放射學。

一、發展簡史

1929年Forsman首先提出心血管造影診斷設想，并在自身進行了有關試驗。1953年Seldinger創用經皮穿刺股動脈，導絲導引導管進行血管造影檢查診斷，從此開辟了影像診斷學新途徑，奠定了現代介入放射學基礎。為此，1956年Forsmann和Seldinger同時被授予諾貝爾生理學或醫學獎。1964年Dotter和Judkin采用同軸導管技術治療動脈粥樣硬化外周血管狹窄獲得成功。1967年Margulis使用了“介入診斷放射學（interventional diagnostic radiology）”一詞。1976年Warllace較為系統地解釋并提出了“介入放射學（interventional radiology）”的概念。20世紀70年代中期介入放射學在歐美開始應用于臨床，我國始于20世紀80年代初，起步較晚，但發展迅速。目前，介入診療技術已廣及全身各系統和多種疾病、病變，且日臻成熟，現為最活躍并具有廣闊發展前景的新興醫學專業。

二、主要設備和器材

（一）數字減影血管造影機（digital subtraction angiography，DSA）

DSA是數字電子學、計算機技術和X線血管造影相結合的現代化影像設備。

1.實時成像

具有實時采集和顯示影像信息功能，使術者能夠迅速了解病變部位、結構、性質，與毗鄰解剖學關系；確認治療器材定位；隨訪、判定或預測治療效果。

2.高清晰度圖像和高對比分辨力

影像增強器和數字電子系統通過減影可以消除背景干擾、重疊，可以清晰分辨傳統無法或難以顯示的病變部位。

3.圖像后處理和數字化儲存系統

通過檢索、反轉、放大、指示路徑、測量和大容量、快速存取和傳遞技術，為指導治療提供豐富信息。

（二）高壓注射器

使造影劑在單位時間內，按照一定流速、流量注入血管內，以清晰顯示病變血管及結構，這是通過高壓注射器控制來完成的。目前，多采用電動式，基本設置有同步曝光、分級注射、超壓和定量保護及報警裝置。

（三）常規器材

1.穿刺針（needle）和導引器（introducer）

前者用于動、靜脈穿刺，成人采用18G。后者有兩種功能，擴張動、靜脈穿刺孔；便于交換不同類型導管，減少血管損傷。

2.普通導管

根據靶血管解剖學基本形態和檢查目的不同，有多種類型，腹部診療用導管：①豬尾形：常用于大血管造影檢查，如心、胸、腹主動脈，下腔靜脈；②COBRA導管：常用于腸系膜上、下動脈，腹腔動脈；③Yashiro導管及RH導管：常用于選擇性肝動脈、脾動脈插管。導管的長度用厘米表示，常用80～125cm。導管直徑用French（簡稱F）表示，1F=0.333mm。5F對血管損傷較小，為目前常用導管。質量優良的導管應具備硬度、彈性、柔韌性適中；便于控制方向；具有血液、組織相容性；跟蹤性好（X線下清晰可見）；管壁光滑能滿足造影流速、流量、壓力技術參數要求。

3.特殊導管

（1）微導管：

有很多類型，前端為2.5F或2.7F，后端變徑為3F，0.018in微導絲導引，通過5F導管進入血管遠端，主要用于動脈超選擇栓塞或藥物治療。

（2）球囊導管（balloon catheter）：

擴張狹窄管腔或隧道；輔助內支架順利置入，提高長期再通效果；暫時阻塞靶靜脈回流，有助于提高動脈灌注化療的局部血藥濃度。

4.導絲（guide wire）

Seldinger技術之一，主要功能是導引和/或支撐導管順利進入靶血管（管腔）。導絲直徑用inch（簡稱in）表示，常用0.032in、0.035in、0.038in、0.018in。長度有1.2m、1.8m、2.6m。目前，使用有超滑、超硬導絲，可根據治療需要選擇。

（四）藥物

1.造影劑

又稱對比劑（contrast media），是介入性診療常用藥物之一。含碘的造影劑包括離子型（泛影葡胺等）和非離子型（Utravist，優維顯；Omnipaqu，歐乃派克等）。與離子型造影劑比較，非離子型造影劑具有高密度、低黏稠度，無毒性，無生物活性，能快速從體內排泄等特點，是目前較為理想的選擇，有替代離子型造影劑的趨勢。氣體對比劑二氧化碳僅適用于因碘過敏、甲狀腺功能亢進、腎功能不全、心力衰竭、多發性骨髓瘤患者腹部、四肢血管造影。

2.栓塞材料

（1）碘化油（lipiodol）：

主要用于腹部實體性腫瘤，對富血管腫瘤具有特殊聚集作用，屬長效，攜帶化療藥物可在腫瘤緩慢釋放，起到局部化療協同栓塞作用，超液態碘油是目前應用最為廣泛的栓塞劑。近年研究表明，碘油加熱至100℃以上，可明顯提高栓塞療效。

（2）無水乙醇：

注射后即刻使腫瘤組織或靶血管發生凝固性壞死，并難以使腫瘤血管側支循環建立，屬于永久性栓塞劑。主要用于肝癌、腎癌，某些動、靜脈畸形，門靜脈高壓上消化道大出血的選擇性栓塞治療。因多數栓塞后疼痛反應強烈，需用鎮痛劑。要求采用超選擇插管技術；分次注射；密切監視造影隨訪，以防止或避免反流造成非靶腫瘤、非靶血管誤栓而致壞死。

（3）魚肝油酸鈉：

作用類似于無水乙醇，一般用量不超過15ml，與吸收性明膠海綿合用可減少其用量。操作注意事項同無水乙醇。

（4）吸收性明膠海綿（gelfoam）：

臨床外科常用于止血，一般在7～21天被吸收，屬于短效栓塞材料。高壓滅菌后剪成碎片或制成粉末可被延遲吸收，與碘化油合用可增強栓塞效果，制備成條狀可以用于小動脈緊急止血。

（5）不銹鋼圈（stainless steel coils）：

盤狀卷曲并附著絲狀物，適宜于血管或動靜脈瘺栓塞治療。

3.化療藥物

詳見各論。

4.止血藥物

詳見各論。

5.溶栓藥物

詳見各論。

（五）管腔內支架（endoluminal stent，ES）

用于治療管腔狹窄或閉塞性疾病。按金屬內支架的作用機制分類如下。

1.自擴式（self-expanding）ES

因具有彈性，釋放后即刻或逐漸在管腔內自行膨脹、擴張。“Z”形ES，是醫用不銹鋼絲加工，呈“Z”形并分節連接，支撐力強，柔韌性差，適用于上腔靜脈、下腔靜脈、氣管、食管；網狀ES（wallstent），用醫用不銹鋼絲、鎳鈦合金絲編織，支撐力和柔順性較好，適用于動脈、靜脈、膽道。

2.球囊擴張式（baloon-expandable）ES

由金屬鉭絲編織，無彈性，但具有可塑性，當球囊擴張一定直徑時釋放，收縮球囊即被固定在血管壁上，適用于動脈。

3.溫控式（temperature-control）ES

由鎳鈦合金（nitinol）單絲編織。經高溫、超低溫處理，到靶管腔內的溫度條件下逐漸恢復原形，支撐力強，柔順性好，適用于膽道、氣管。

4.敷膜ES

在Wallstent ES、“Z”形ES表面敷上聚合物呈膜狀，緊密粘連在ES并具有支撐、隔離作用，亦稱為腔內聚合物襯墊（endoluminal polymeric liner），主要起隔離、閉塞異常通道的作用，多用于胸、腹主動脈動脈瘤，消化道瘺管，隔離狹窄管腔的腫瘤組織。

三、腹部介入診療基本技術

1.血管造影

詳見各論。

2.經皮球囊擴張成形術

采用球囊導管，通過球囊膨脹作用對管腔狹窄處病變組織擠壓、擴張，使狹窄管腔再通或重建，恢復或建立基本功能。該技術主要包括經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、膽管狹窄成形術、肝靜脈與門靜脈肝組織間建立分流通道成形術（經頸靜脈肝內門腔內支架分流術，transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt，TIPSS）。

3.經導管血管栓塞術（transcatheter embolization）

經導管向靶血管注射栓塞劑或栓塞材料，進行中樞性或周圍性栓塞，以達到最大限度地減少或完全阻斷血供的治療目的，相當于外科血管結扎或臟器切除。該技術包括富血管腫瘤栓塞術，經皮穿肝食管靜脈曲張栓塞術（門靜脈高壓上消化道大出血緊急止血），動靜脈瘺、動脈瘤栓塞術（治療血管畸形），脾動脈周圍性栓塞術（治療脾功能亢進）。

4.經導管動脈內藥物灌注術（transcatheter arterial infusion，TAI）

TAI是在導管引入靶血管后，通過導管向病變區域灌注藥物從而達到局部治療的一種方法。該技術包括選擇性動脈化療、選擇性靜脈溶栓治療、選擇性動脈緊急止血治療。

5.經皮血管內藥盒導管植入術（percutaneous portcatheter system，PCS）

實際上是一種特殊TAI技術。經皮穿刺導管近端留置于靶動脈，導管遠端接藥盒并埋置于皮下，從而建立長期、間斷、方便的給藥通道。根據臨床治療需要，可將導管植入動脈、靜脈、門靜脈。導管連接藥盒端可埋置于腹壁下、鎖骨下窩、腹股溝區域。

6.內支架植入術

應用特殊支架傳輸系統，將支架植入病變管腔，通過金屬內支架的物理作用，使狹窄或閉塞管腔再通、重建、隔離異常管腔（敷膜支架）。

（1）經頸靜脈肝內門腔內支架分流術（transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt，TIPSS）：

經皮穿刺頸靜脈，在肝靜脈與門靜脈肝組織之間進行球囊成形，支架植入，建立分流通道，使門靜脈得到可控制性分流，達到降低門靜脈高壓的治療目的。適用于門靜脈高壓治療，包括上消化道大出血、頑固性腹水、脾功能亢進、肝性胃腸病，也是布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome）治療的技術方法之一。

（2）下腔靜脈濾器植入術：

下腔靜脈濾器亦稱下腔靜脈濾過器（inferior vena cava filter，IVC filter）。經皮股靜脈穿刺，引入濾器傳輸導管系統，植入下腔靜脈，可有效防止下肢、盆部深部靜脈血栓脫落導致的致命性肺栓塞。

（3）膽道內支架植入術：

在膽道引流技術基礎上，植入金屬內支架或內涵管使狹窄膽道再通并建立長期內引流，用于治療梗阻性黃疸。

（4）靜脈內支架植入術：

本文主要指肝靜脈、下腔靜脈，主要穿刺途徑有經頸靜脈、經股靜脈、經皮穿肝靜脈，將支架傳輸系統引入靶血管病變部位，釋放支架，使狹窄、閉塞靜脈再通。主要治療原發或腫瘤繼發布-加綜合征、下腔靜脈綜合征。

（5）動脈內支架植入術：

用于治療多發性大動脈炎，動脈粥樣硬化，動脈血栓或栓塞，血管內膜損傷，手術后、放療后所引起動脈狹窄或閉塞。對腹主動脈瘤，采用敷膜支架以隔離瘤腔。

7.經皮穿刺胃造瘺術（percutaneous gastrostomy，PG）

在X線導引下，經皮穿刺胃腔，將營養管置于十二指腸或空腸內，固定胃壁和腹壁，同外科手術，建立腸內營養通道。

8.經皮穿刺活檢和治療

在X線、CT、超聲引導下，采用特制穿刺針，以取得細胞學、組織學材料的活檢技術；同時，也可用于直接穿刺肝、腎腫瘤注射藥物，進行局部輔助性治療。

9.經皮內外引流術

（1）經皮肝穿膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangio-drainage，PTCD）：

經右腋中線和/或劍突下穿刺右或左肝管，置入引流管進行內和/或外引流，治療良、惡性梗阻性黃疸。為內支架植入或實施外科手術創造有利條件。

（2）囊腫、膿腫引流術（abscess and cyst drainage）：

在X線、CT、超聲引導下穿刺靶病變部位，采用引流管引流并經導管注射治療藥物。適用于肝、脾膿腫，胰腺假性囊腫，巨大肝、腎囊腫治療。

10.經皮腹水-靜脈轉流術（percutaneous peritoneovenous shunt，PVS）

PVS是將導管的兩端分別置入腹腔和中心靜脈內（鎖骨下靜脈），依靠腹腔與中心靜脈壓力差，使腹水轉流至體循環的治療技術。主要適用于惡性腹水姑息治療、良性頑固性腹水短期治療。

11.經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）

采用適宜于頸、胸、腰椎體的穿刺針，在X線導引下，穿刺椎體病變部位，注射一定劑量骨水泥（主要成分是聚甲基丙烯酸樹脂），使病變部位固化，達到恢復椎體支撐功能、減輕疼痛、控制病變進展的治療目的。主要適合于椎體溶骨型骨轉移瘤、骨髓瘤、骨質疏松引起的壓縮性骨折。

四、在腹部腫瘤綜合治療中的作用和地位

在我國，腫瘤發病率排序前六位中，腹部就占3個（胃癌、肝癌、大腸癌），且有逐年上升趨勢。受諸多因素影響，大多數患者就診時已失去根治性手術機會。腹部解剖范圍大，結構多，關系復雜，無論原發、復發、轉移性腫瘤均易引起相關合并癥，不同程度地破壞器官功能，影響患者生活質量，甚至危及生命。因此，腹部中晚期腫瘤綜合治療任務艱巨。近年來，外科治療、化療、放療、免疫生物治療技術上得到了發展與進步，但相當一部分腫瘤治療效果仍不盡人意。

介入放射學是醫療與醫學工程技術緊密結合、相互依存而發展起來的，尤其治療技術日臻成熟，其主要特點是：微創；操作簡便，具有可重復性；圍手術期短，康復快；手術合并癥少，迄今在腹部腫瘤綜合治療中發揮著積極而重要的作用。

1.血管、管腔造影和穿刺活檢診斷

2.治愈性治療

對小肝癌，經超選擇性亞肝段栓塞、化療（內科肝段切除，medical hepatolobectomy），可以獲得與外科相同的療效，達到長期生存的臨床治愈目標。現已成為新的、可供選擇治療技術方法。

3.姑息性治療

對中晚期肝癌選擇性栓塞、化療，根據我國近年多中心研究資料，1、3年生存率分別為44%～68%、12%～30%，相當于外科減積手術（debulking surgery），部分病例達到帶瘤長期生存的治療目的。對中晚期胃癌、胰腺癌、大腸癌，與全身化療比較，選擇某些化療藥物，采用經動脈選擇性灌注性化療方法，通過提高局部血藥濃度、延長藥物與腫瘤作用時間，明顯提高了生存率，且大多數患者減癥效果確切，是目前公認的首選治療方法。

4.合并癥治療

對于腹部腫瘤侵犯或壓迫導致肝靜脈、下腔靜脈阻塞，膽道、腸道梗阻，深部靜脈血栓等引起的相應臨床綜合征，介入放射方法和作用獨特，可以達到減癥并恢復功能的治療目的，甚至有“立竿見影”的效果而明顯提高患者生活質量。現成為可以取代外科或可供選擇的治療方法。

5.急癥處理

對于腫瘤或腫瘤合并其他疾病（如門靜脈高壓）的大出血，腫瘤繼發感染導致膿腫，可分別采用選擇性出血靶動脈栓塞或注入止血藥物緊急止血、穿刺引流技術方法，療效確切。

6.多學科聯合診療

目前，采取單病種（腫瘤）的多學科（治療技術）聯合診療模式，是當今治療熱點之一。例如，肝癌、胃癌、胰腺癌、腎癌、大腸癌術前采用超選擇栓塞和/或化療，術后選擇性化療和/或生物治療是提高無瘤生存期有效方法之一。由此，介入診療是腹部腫瘤綜合治療重要組成部分。

五、發展方向與展望

諸多高科技和現代醫學的匯合、交叉、滲透，將賦予介入診療技術更新的內容。隨著生命科學和信息技術進展，將進一步推動介入診療的影像設備向實時、立體（三維成像）、低/無輻射方向發展，例如CT和DSA成為一體化，低輻射計量透視采集，智能化設計掃描參數，三維空間、高組織分辨力更清晰顯示病變結構及與周圍解剖學的關系。MRI、新的磁共振接收線圈可以放在導管頂端，將導管引導至靶血管（病變）就可以清楚顯示血管內、外的結構。為術者指導治療、判定預后提供較為準確、豐富的信息和便捷、精確的操作手段。由此，普及應用CT、MRI進行介入性診療工作，替代DSA將成為可能。介入治療與基因工程、腫瘤基因治療技術相結合，與其他微創技術、外科手術相結合，建立單病種（腫瘤）最佳微創治療模式，是未來發展方向。

隨著社會經濟和生活水平的提高，人們對健康和醫療服務體系（health care system）的認識及觀念的轉變，將促使人們選擇安全、有效而微（無）創性診療技術，這種社會需求是社會發展進步的必然。展望未來，腫瘤介入放射學將不斷發展、創新而造福于人類。

（郭　志）