第10節　腹部腫瘤外科治療

就本書所涉及的腹部腫瘤而言，手術治療仍然是最重要的，也是唯一可能治愈腹部腫瘤的方法。近年來，隨著臨床研究和基礎研究的不斷深入，對惡性腫瘤生物學行為及其生長與轉移規律有了更深刻的認識，腫瘤外科治療正在進入一個日臻成熟的新階段。外科所扮演的角色包括腫瘤治療的所有領域，如預防、診斷、分期、根治和姑息治療等。

當代惡性腫瘤的手術治療，在不斷提高手術安全性的前提下，一方面強調手術的根治性，另一方面又特別關注手術的生理干擾，關注患者術后的生活質量。由此出現兩大趨勢，一方面在傳統根治術基礎上，出現了各種擴大手術，另一方面縮小手術、保留功能手術也得到蓬勃發展。對一種腫瘤，不再只有一種標準根治術，而是根據腫瘤的不同生物學特性、腫瘤不同發展階段以及患者的機體狀態，采取不同的手術方法。根據循證醫學的原則，對早期癌、進展期癌、晚期癌，分別采取標準根治術、擴大根治術、縮小手術、姑息手術等，使腫瘤的手術治療方案更加個體化、理性化。

一、胃癌

手術治療仍是胃癌的首選治療方法，隨著診斷技術的進步，早期胃癌（early gastric cancer，EGC）發現逐漸增多，對EGC有逐步由所謂根治性手術向限制性手術過渡的趨勢，特別是無淋巴結轉移的黏膜癌的精確診斷為現代微創手術提供了先決條件。近年廣泛開展的內鏡下胃黏膜切除術（EMR）代表著胃癌治療的重要進展。與激光、微波等相比，其優點是可以獲得完整的標本用于組織學檢查。主要適用于無淋巴結轉移可能性的2cm以下、分化型的肉眼黏膜層癌，凹陷型應無潰瘍或潰瘍性瘢痕。如果病理病變浸潤達黏膜下層而無血管浸潤時，可以追加胃切除術或隨訪。如果伴血管浸潤時，應采取根治性胃切除術。

當黏膜層癌灶因大小或位置不適于EMR時，可以采用腹腔鏡胃內黏膜癌灶切除術或胃楔形切除術。術中對癌旁淋巴結行冷凍檢查，切除線距腫瘤邊緣1cm以上。如果切緣陽性、腫瘤浸潤至黏膜下層或靜脈淋巴系統，應采取根治性胃切除術。

對于進展期胃癌要求達到R₀手術，即治愈性切除。為達到上述目的，對腫瘤床的處理強調“三維”切除。對淋巴引流區的處理，強調切除的淋巴結比率（切除淋巴結中20%以下有腫瘤轉移）對改善預后的重要性。其先決條件是切除的淋巴結數目必須超過常規檢查所能發現的明顯轉移的淋巴結數目。由于腔內超聲、外科腹腔鏡和Maruyama計算程序的引入，對胃癌已能獲得準確的術前分期，這為確定個體化治療方案提供了可能性。根據腫瘤生長類型，遠段1/3胃癌可以采取次全（腸型）或全胃（彌漫型）切除術。淋巴結切除應擴大到包括12（肝十二指腸韌帶）、13（十二指腸后）及16（主動脈右側）站淋巴結。中段1/3胃癌一般需要采取全胃切除術和D₂淋巴結清掃。D₂切除包括1～6（Ⅰ組）和7～11（Ⅱ組）站淋巴結。近段1/3胃癌通常需要廣泛的胃切除術，包括遠端食管。D₂淋巴結切除術是最基本的術式。另外，為了更好地清掃10、11站淋巴結，提倡采取保留胰腺的脾切除術。必要時還需要清掃主動脈旁（16站）淋巴結。治療性擴大手術的原則是能達到絕對的R₀切除，包括向左側擴大的左半胰腺切除、左半結腸曲切除、左腎上腺切除以及向右擴大的Whipple手術等。

全胃切除術后消化道重建方式是近年來研究的一個焦點問題。天津市腫瘤醫院經過近20年的基礎及臨床研究證實，連續性間置空腸代胃術是目前為止比較理想的重建方式。近年來的實驗室研究表明，食物經過十二指腸可以明顯改善葡萄糖、鐵及鈣的吸收。隨著線性切割吻合器的應用，筆者也開展了連續性間置空腸加袋狀結構重建。該術式患者可以獲得最好的生活質量。

新輔助化療的目的是減少切除術前腫瘤的負荷，改善可以切除但分期較晚的腫瘤患者的預后。術前應用Etoposidr、Doxorubinin、CDDP，顯示44%的進展期胃癌患者可以降低腫瘤的分期，并延長生存期。

腹腔內化療也是近年來另一個熱點話題。腹腔內化療提供了一個比靜脈治療更有效地達到腹膜轉移灶和腹腔淋巴結的輔助治療方法。利用活性炭的物理吸附作用吸附超大劑量的抗癌藥物，將吸附有抗癌藥物的活性炭置于腹腔，可以最終到達胃周圍及腹膜后淋巴結內，發揮淋巴化療的特殊作用。天津市腫瘤醫院近年來開展了這方面的動物實驗和臨床研究。動物實驗表明，腹腔內化療可以提高胃癌裸鼠模型腹腔種植瘤的控制率，經活性炭吸附后，腹腔化療可以達到最佳療效。初步的臨床試驗結果顯示，與對照組比較，經活性炭吸附后腹腔化療組患者的2、3年無瘤生存率分別提高了42%和53%（P＜0.05）。

二、大腸癌

到目前為止，外科手術仍然是治療大腸癌最有效的手段。隨著基礎研究的深入，特別是直腸癌淋巴結轉移規律、盆腔解剖的研究以及直腸系膜概念的提出，使大腸癌，尤其是直腸癌手術治療方法的研究成為近20年來腫瘤外科最活躍的領域之一。保肛術的開展逐步取代了Miles手術，顯著提高了患者的生活質量；全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）逐漸取代了傳統的直腸切除術，現已證實該術式可以顯著降低局部復發率。保留自主神經的側方清掃術，可以明顯降低術后排尿功能和性功能障礙的發生率，使患者的生活質量得到進一步改善。

對較早期的大腸癌病變如局限于黏膜或黏膜下層，隆起型或淺表潰瘍型，腫瘤直徑≤3cm，腫瘤距肛緣≤7cm，癌細胞分化良好者，可以選擇根治性局部切除術；腫瘤＞7cm時，可以選擇經內鏡腫瘤局部切除術、腸段切除術或經腹腔鏡腫瘤切除術等。如果術式選擇得當，上述病變術后5年生存率應達到90%以上。

對于進展期腫瘤、分化差、黏液腺癌或伴有淋巴結轉移的病例，則應該選擇根治性直腸癌切除術。由于既往的盲目擴大根治術常造成患者排尿及性功能障礙，影響生活質量，早在20世紀70年代日本學者即著手研究盆腔自主神經解剖，1989年日本大腸肛門學會正式肯定了保留盆腔自主神經的腹盆腔淋巴切除術（abdominopelvic lymphadenectomy with autonomic nerve preservation，APLANP）。完全保留自主神經加直腸系膜切除術后，幾乎100%的患者能自主排尿，90%的患者有性功能，5年生存率為90%。盆腔自主神經叢與直腸壁貼近，如果腫瘤較大、腸壁受浸潤，則難以保留該神經叢。王正康提出保留盆腔自主神經的直腸癌根治術的適應證：①擬保留自主神經一側者，腫瘤應未侵及盆腔深筋膜，未見明顯直腸旁淋巴結轉移；如僅保留一側的腰交感神經、腹下神經叢，可切除浸潤側的盆腔神經叢。②保留一側或兩側盆腔內臟神經，即高選擇性保留排尿與勃起功能，則切除骨盆神經叢，而保留骶2、骶4內臟神經。③保留雙側或單側骶4內臟神經，能改善排尿功能。另外，當側方淋巴結受累時，保留自主神經可能會影響術后復發和生存率。因此，選擇這一手術要嚴格掌握手術適應證，才能達到預期目的。

由于對直腸癌淋巴結轉移規律的深入研究，近10余年來對保留“有功能”的肛門逐漸形成共識，即強調保留肛門的正常排便功能。腫瘤部位、大小、形態、腫瘤分化程度及病理類型是決定術式的重要參考因素。對于分化良好、病變較早的癌瘤或腺瘤癌變，遠端腸管可切除2～3cm；對生物學行為較差、惡性程度高、分化差的癌瘤，其遠端腸管至少切除3cm以上。切除腫瘤后，肛提肌、肛管括約肌和肛管應保持完整無損。采用雙吻合器吻合法，可以使盆腔深部位吻合比較容易進行。采用三吻合器吻合法，用線性切割吻合建立結腸儲袋，可以改善糞便儲存功能，減少排便次數，提高排便控制能力，最終改善患者生活質量。

傳統的直腸癌根治術療效不滿意，手術后復發及轉移率較高。針對這一問題，1982年Heald等首先提出了TME這一全新的概念。該術式可以使直腸癌術后局部復發率從12%～20%降至3%。經過近20年的臨床實踐，TME已成為中低位直腸癌手術公認的“金標準”，正被越來越多的人接受。國內于1993年由郁寶銘等首先開展該術式，近期朱建華等報道TME組2年局部復發率為4.6%，明顯低于傳統手術組的20.6%。

直腸癌輔助放療的臨床應用已經討論了30年以上。根據循證醫學的原則，近10年來歐美開展了大宗臨床試驗。1990年，美國國家健康研究所（NIH）專家委員會根據“胃腸腫瘤研究組”（GITSG）和“梅奧醫學中心/北方腫瘤治療中心研究組”（Mayo/NCCTG）的隨機臨床研究結果討論決定：直腸癌病變侵犯周圍脂肪（T₃）和/或轉移至直腸系膜或盆腔淋巴結（N_1～3）（Ⅱ、Ⅲ期）時，應該采取標準術后（輔助）治療。1994年，基于歐洲多組臨床試驗結果，德國和法國腫瘤協會相繼將手術前輔助放、化療推薦為進展期直腸癌的“標準”治療方案。基于近年來的臨床研究結果，事隔8年（1998）NIH對原發性直腸癌的治療方案作了進一步的調整：對于T₃/T₄NxM₀病例，建議采取術前放療+化療。經驗表明，術前放療的總量掌握在45～50Gy，化療方案以5-FU為主，于放療期間同步進行，放化療結束后4～6周開始手術治療。但是上述方案對患者的遠期療效如何，尚待大宗隨機化臨床研究才能作出結論。

大腸癌術后復發率達12.7%～31.0%，肝轉移率達50%，且復發和轉移的90%發生于術后2年內。因此，圍手術期防治措施甚為重要。目前為止有多種技術應用于臨床，如術中腹腔內溫熱化療、活性炭吸附抗癌藥物腹腔內化療、術后早期腹腔內灌注化療、門靜脈置管（泵）灌注化療預防（治療）肝轉移等。有證據表明，上述措施可以顯著提高患者的遠期生存率。

三、肝癌

手術治療是肝癌患者獲得長期生存的最重要手段，手術切除的療效仍居各種治療之冠。隨著局部治療和綜合治療的進步，手術治療的作用將得到進一步提高，部分不能切除的腫瘤通過局部與綜合治療，腫瘤縮小后可能獲得二期切除的機會。得益于現代科學技術的發展和對肝臟解剖的深入了解，手術的主要術式由規則性切除回到局部切除。小肝癌切除取得了穩定的遠期療效，大肝癌切除的療效進一步提高。各種局部治療方法的發展使肝癌手術治療的適應證得到不斷修正。復發腫瘤再切除的效果得到進一步肯定。由于以超聲刀（CUSA）為代表的肝臟手術器械的臨床應用，全肝血流隔離技術，配合外科鈍性分離技術（鈍器、手術刀柄、手指等），使肝切除術更安全、失血更少。大量臨床實踐證明，肝門阻斷時間在15～20分鐘內是安全的，多次20分鐘阻斷，每間隔5～10分鐘開放血流是有效的。對于無肝硬化的患者，一次持續阻斷時間可以達到90分鐘。但是，若估計阻斷時間達120分鐘時，則建議使用UW（University of Wisconsin）肝保存液低溫灌注。肝硬化時，長時間肝血管隔離及肝冷卻灌注，均能加重肝細胞損害導致不良后果。一般認為，一次阻斷時間不宜超過15分鐘。日本學者最先倡導半肝阻斷用于肝硬化患者，近年來在國內亦得到廣泛應用。

盡管手術切除的效果令人鼓舞，但是臨床上不能切除者仍占大多數。因此，所謂“姑息性外科治療”在臨床上發揮更重要的作用。具體方法包括肝動脈結扎（hepatic artery ligation，HAL）、肝動脈插管藥物灌注（hepatic artery cannulation with drug infusion，HAI）、門靜脈插管藥物灌注（portal vein cannulation with drug infusion，PVI）及其合并應用，后兩者可以通過埋置于皮下的給藥裝置（drug delivery system，DDS）進行。其他經手術的局部姑息治療措施還包括液氮冷凍、微波、瘤內無水酒精注射等。

四、膽道癌

膽道癌又分為膽囊癌和膽管癌，后者又分為肝內、肝門部和肝外膽管癌。

雖然能使膽囊癌獲得長期生存的唯一希望是根治性手術切除，但是臨床上能實施根治切除的膽囊癌患者數量甚少。屬于Nevin Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌或腺瘤性息肉局部惡變者，可行單純膽囊切除術，但最好連同膽囊床的肝包膜整塊切除。T₂患者中約有46%已發生淋巴結轉移，再次手術探查時發現約50%病例有癌殘留或原手術時癌種植，因此單純膽囊切除尚不能達到根治要求，需要再次手術。Nevin Ⅲ期以上的膽囊癌，經手術中檢查尚能達到治愈性切除者，應該爭取進行根治或擴大根治切除。例如T₄病例，以往認為此類患者預后惡劣，不宜手術，但是對于無淋巴結轉移者，卻在治愈切除后獲得較好效果。曾經腹腔鏡膽囊切除而再次手術者，應同時切除所有腹壁套管針通道口，防止瘤細胞種植。有人主張對晚期膽囊癌行多臟器聯合擴大切除，據稱能獲得較高的生存率，但是其并發癥和手術死亡率較高，尤其對于伴梗阻性黃疸的患者要慎重行事。

肝內膽管癌的外科治療原則是聯合肝切除、肝外膽管切除及淋巴結清掃。

肝門部膽管癌的外科治療經歷了近半個世紀的歷程，近年來外科手術切除有擴大的趨勢。1985年以前，手術切除率較低；20世紀80年代至20世紀90年代初期，開始實施聯合肝葉切除的根治性切除和擴大根治切除，以提高手術切除率，降低死亡率；近10年來，臨床研究側重于對手術方法和結果的評估、注意腫瘤惡性行為。有作者強調，同時行區域淋巴結清掃，門靜脈受累時，可以行部分切除和修復，但是門靜脈切除并不能提高手術的療效。目前為止，肝門部膽管癌手術切除死亡率已降至5%以下。Boerma復習1990年以前經手術切除治療肝門部膽管癌581例，手術死亡率為13%，平均生存時間為21個月，1、3、5年生存率分別為67%、22%和11%。

五、胰腺癌

外科手術仍然是目前唯一可以治愈的手段。根據患者的具體情況，一方面，對局限性病變采取局部切除或保留幽門的胰十二指腸切除術（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）；另一方面，對于局部進展期胰腺癌采取全胰切除術、胰十二指腸切除術加擴大淋巴結清掃。

如果腫瘤較小，至少距幽門5cm，除十二指腸周圍以外無淋巴結轉移，可以實施PPPD。PPPD的優點包括可以縮短手術時間、減少輸血量、明顯降低術后腸胃反流的發生率以及改善了患者的營養狀態。PPPD最顯著的不利因素是術后胃排空障礙，作者經治的病例中即發生過1例較典型的胃動力障礙病例，經過保守治療于手術后6周才恢復胃動力。Grace等通過文獻回顧，發現PPPD術后胃排空障礙的發生率為5%。預防胃排空障礙發生的關鍵是切除十二指腸時至少距幽門2cm，同時特別注意保護胃右動脈和分布到幽門和胃竇的迷走神經分支。

局部晚期病變不能手術切除最常見的原因是，雖然沒有胰腺外轉移，但腫瘤與門靜脈粘連緊，不易分開，而放棄根治切除。此種情況估計有一半屬于炎性粘連，在手術時很難鑒別。臨床資料顯示，切除一段門靜脈不但可以提高胰頭癌的手術切除率，同時手術死亡率、患者術后生存率與經典胰十二指腸切除術均無差異，說明切除局部門靜脈是可行的。但是，值得注意的是，如果門靜脈（腸系膜上靜脈）被腫瘤浸潤的范圍超過1.2cm，或超過靜脈的半徑，聯合切除并不能改善患者的生存。

胰腺病變范圍較廣泛或為多發性病變、不能保證胰腺-空腸吻合的安全、胰腺冷凍切片組織學檢查發現手術切緣有腫瘤細胞浸潤、患者是需要胰島素的糖尿病患者等情況，被認為是進行全胰切除的適應證。全胰切除可以避免胰腺-空腸吻合，從而避免術后致命性并發癥——胰瘺的發生。整塊切除胰腺周圍所有結締組織和淋巴結，使主要血管骨骼化，可以明顯提高患者的生存率。有經驗的專家全胰切除術的手術死亡率僅為1%～2%。與標準Whipple切除術相比較，全胰切除術總的并發癥發生率僅為前者的1/2。文獻表明，早期胰腺癌全胰切除術后患者5年生存率為37%～47%。但是，由于缺乏胰高血糖素的負調節，全胰切除術后患者對胰島素非常敏感。

區域胰腺切除治療胰腺癌，是腫瘤擴大根治術的典型范例。經側腹膜途徑的擴大胰腺根治術，主要包括腹腔動脈和腸系膜上動脈干神經叢切除，以及從胰腺周圍和上自腎上腺、下到髂動脈分叉部廣泛后腹膜淋巴結清掃。該術式由于創傷較大，手術死亡率（12%）及并發癥均較高，僅限于有經驗的醫療中心進行。Mukaiya等最近總結了日本77所醫院收集的483例胰頭癌擴大切除病例，經分析發現，廣泛的淋巴結清掃并未對延長生存期發揮顯著成效。

（梁　寒　郝希山）