第8節(jié)　腹部腫瘤內(nèi)鏡診斷與治療

一、內(nèi)鏡的發(fā)展

內(nèi)鏡（endoscopy）為窺視人體深部腔道的一種方法。自1805年德國Bozzini首創(chuàng)利用燭光做光源，應(yīng)用一根細(xì)鐵管窺視泌尿道以來，醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡有了飛速發(fā)展，其過程大致可分為5個(gè)時(shí)期。

1.早期硬式內(nèi)鏡

1868年德國Kussmaul在觀察表演吞劍術(shù)的啟發(fā)下，制成第一臺(tái)直管內(nèi)鏡。它是由一根尖端裝有軟木塞、粗1.3cm、長47cm的金屬管組成，利用Desormeaux燈照明。由于硬件部太長，加上照明不足，因而無法清楚地看到胃腔。

2.半屈曲式胃鏡

1932年Wolf和Schindler研制出半屈曲式胃鏡，它是由近段的硬件部和遠(yuǎn)段的軟管部組成，由26塊短棱鏡構(gòu)成。由于鏡身大部分可彎曲，從而使胃黏膜可視面積大為增加。

3.纖維內(nèi)鏡

1957年，美國Hirschowitz制成了第一臺(tái)纖維胃、十二指腸鏡，從而使內(nèi)鏡開始進(jìn)入纖維光學(xué)內(nèi)鏡發(fā)展階段。

日本在1963年開始生產(chǎn)纖維胃鏡，在原胃內(nèi)照相機(jī)上安裝了纖維光束，制成了帶有纖維內(nèi)鏡的胃內(nèi)照相機(jī)。此外，又在纖維胃鏡上加上了活檢管道，增加了纖維胃鏡端部的彎曲結(jié)構(gòu)，采用了導(dǎo)光束外接強(qiáng)光源的冷光技術(shù)，終于使纖維內(nèi)鏡進(jìn)入了更為實(shí)用的階段。

4.電子內(nèi)鏡

電子內(nèi)鏡系美國Welch Allyn公司于1983年首先創(chuàng)造發(fā)明并應(yīng)用于臨床的。電子內(nèi)鏡的特點(diǎn)為它既非通過棱鏡也非通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)圖像，而是通過安裝在內(nèi)鏡頂端被稱為“微型攝像機(jī)”的CCD將光能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔埽俳?jīng)視頻處理器處理后將圖像顯示在電視監(jiān)視器上。因此，電子內(nèi)鏡傳導(dǎo)圖像的機(jī)制與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡完全不同，通過視頻處理尚可對(duì)圖像進(jìn)行一系列加工處理，并可通過各種方式將圖像進(jìn)行貯存和再生，國外學(xué)者將電子內(nèi)鏡看作是消化內(nèi)鏡發(fā)展史的第3個(gè)里程碑（使用棱鏡的硬式胃鏡→光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡→電子內(nèi)鏡）。

5.超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡系將微型超聲探頭安置在內(nèi)鏡的頂端，將內(nèi)鏡插入消化管后既可通過內(nèi)鏡直接觀察黏膜表面的病變形態(tài)，又可進(jìn)行超聲掃描，獲得消化管管壁各層的組織學(xué)特征及周圍鄰近重要臟器的超聲影像，因此擴(kuò)大了內(nèi)鏡的診斷功能和范疇，提高了內(nèi)鏡的診斷能力。此外，在消化道管腔內(nèi)進(jìn)行超聲掃描，明顯縮短了超聲探頭與靶器官間的距離，避免了腹壁脂肪、腸腔氣體和骨骼系統(tǒng)對(duì)超聲波的影響和干擾。比一般體外B超能夠使用較高頻率的超聲探頭，顯著地提高了分辨率，從而使位于腹腔深部的膽總管末端和胰頭部的病變也能清晰顯示。因此，超聲內(nèi)鏡不僅具備內(nèi)鏡和超聲雙重功能，而且彌補(bǔ)了兩者的不足之處，提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。

超聲胃鏡放入消化管腔后即縮短了超聲探頭與靶器官間的距離，降低了對(duì)超聲穿透深度的要求，因而有可能使用比一般體外超聲更高的頻率，獲得更高分辨率的圖像。因此，超聲胃鏡有可能客觀地判斷食管癌、胃癌浸潤壁層的深度、周圍重要臟器的浸潤狀況、周圍是否有腫大淋巴結(jié)，也可判斷黏膜下腫瘤的起源以及判斷胰頭部和膽總管末端的病變性質(zhì)。超聲內(nèi)鏡術(shù)前判斷食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確率為58%～85%，胃癌為80%～85%，胃黏膜下腫瘤診斷正確率為96%，胰腺癌及膽管癌各為100%。

除超聲胃鏡外，超聲結(jié)腸鏡及超聲十二指腸鏡也已應(yīng)用于臨床。但目前超聲內(nèi)鏡尚存在以下缺點(diǎn)有待改進(jìn)：與一般纖維內(nèi)鏡相比，視野窄小，觀察費(fèi)力；鏡身粗，外徑達(dá)13mm，前端硬件部長達(dá)4.2cm，患者受檢時(shí)有一定痛苦；必須沿消化管走行方向進(jìn)行檢查，限制了超聲探頭的活動(dòng)范圍，更不能在相互垂直的兩個(gè)斷面掃描。因此，超聲內(nèi)鏡不能完全取代一般纖維內(nèi)鏡和體外B超檢查。

二、內(nèi)鏡對(duì)腫瘤的診斷

（一）形態(tài)學(xué)及檢測(cè)方法

1.形態(tài)學(xué)

內(nèi)鏡診斷腫瘤最基本的方式為形態(tài)學(xué)診斷。通過腫瘤節(jié)段和形態(tài)分析，作出定位與定性診斷。

（1）直接觀察：通過目鏡或熒屏對(duì)腫瘤、罹患器官及其周圍進(jìn)行觀察，如發(fā)現(xiàn)不規(guī)則隆起結(jié)節(jié)、中央凹陷糜爛，或巨大潰瘍，周堤高聳小平鋸齒狀、黏膜粗大和中斷伴陳舊出血，以及腔道縮窄纖維鏡不能通過等異常形態(tài)，作出判斷。

（2）放大觀察：應(yīng)用特制放大倍率（35倍）的內(nèi)鏡，對(duì)微小、隱蔽、陰暗病灶放大觀察，如放大型胃鏡觀察胃小窩，可分為小顆粒（A）型、斷線（B）型、連續(xù)線樣溝（C）型、圓形網(wǎng)狀溝（D）型，以及混合（AB、BC、CD）型7種形態(tài)。

（3）染色、熒光：應(yīng)用染色劑、熒光劑觀察腫瘤或可疑部位，通過色素沉積的對(duì)比度（對(duì)比法）和色素吸收的深淺（吸收法）以及測(cè)定胃酸分泌功能（功能法），在不同pH下顯色差別，觀察熒光顯示以判別腫瘤良惡性、指導(dǎo)對(duì)疑癌部位取材以及了解浸潤范圍。例如，甲苯胺藍(lán)或亞甲藍(lán)能鑒別癌潰瘍（深染）與良性潰瘍（淡染）。

（4）攝影、錄像：對(duì)直接或放大獲得的腫瘤形態(tài)拍照和錄像，從中仔細(xì)觀察，對(duì)比發(fā)展、動(dòng)態(tài)追蹤以及隨訪存檔。此為形態(tài)記錄資料。

（5）活檢：內(nèi)鏡檢查鉗取腫瘤或可疑癌組織進(jìn)行病理確診，為其他現(xiàn)代診斷設(shè)備所不具備。例如，將胃癌經(jīng)病理檢查分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、黏液細(xì)胞癌、未分化癌以及特殊型（腺鱗癌、鱗癌、類癌）等。

（6）細(xì)胞形態(tài)。

2.檢測(cè)方法

當(dāng)代高新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，內(nèi)鏡能及時(shí)結(jié)合應(yīng)用乃其一大特長。

（1）激光血卟啉衍生物（hematoporphyrin derivative，HpD）探測(cè)：

如應(yīng)用紫色或藍(lán)綠色激光照射曾接受HpD的組織，從熒光顯示中判斷腫瘤，已用于肺癌、膀胱癌以及早期胃癌的診斷。

（2）放射性核素探測(cè)：

于內(nèi)鏡檢查同時(shí)置入放射性核素，通過對(duì)腫瘤及其周圍脈沖計(jì)數(shù)測(cè)放射性核素分布劑量，有助于腫瘤定位和鑒別良惡性，如32P的β射線用于食管癌的診斷。

（3）超聲探測(cè)：

應(yīng)用超聲波內(nèi)鏡（EUS）直接探測(cè)腫瘤部位回聲波形、質(zhì)地，有助鑒別良惡性、浸潤范圍以及鄰近臟器受累和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，如EUS探測(cè)胃壁分為5層，依次為胃黏膜層（第1層）、黏膜肌層（第2層）、黏膜下層（第3層）、固有肌層（第4層）、漿膜層（第5層）。正常時(shí)，第1、3、5層為高回聲帶，第2、4層皆為低回聲區(qū)，胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可表現(xiàn)為圓形強(qiáng)回聲團(tuán)塊。EUS探測(cè)食管壁亦分為5層，從而能區(qū)別黏膜下腫瘤。EUS探測(cè)胰腺，能發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌和判斷手術(shù)切除的可能性。

（4）特殊造影：

應(yīng)用內(nèi)鏡將造影劑注入食管黏膜下層，通過X線攝片觀察腫瘤侵犯深度，以確認(rèn)早期癌，判斷腫瘤位于壁層或器官外。再如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）幫助診斷胰腺、肝臟、膽系腫瘤。

（5）其他：

如腹腔鏡下進(jìn)行胰腺活組織檢查，判斷肝轉(zhuǎn)移、胰轉(zhuǎn)移、腹膜播散以及腫瘤分期。此外，還有黏膜下腫瘤水墊法活檢，即內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）全瘤活檢等。

（二）內(nèi)鏡下腫瘤的基本形態(tài)

腔內(nèi)腫瘤的形態(tài)多樣，與其生物特性、罹患器官解剖動(dòng)力因素以及體腔管道內(nèi)環(huán)境等因素有關(guān)。

1.腫瘤生物學(xué)因素

腫瘤生物學(xué)因素決定腫瘤基本形態(tài)，如良性為規(guī)則性局限膨脹，惡性為不規(guī)則彌漫浸潤。

2.器官解剖學(xué)因素

腫瘤基本形態(tài)與罹患器官解剖動(dòng)力學(xué)因素有關(guān)。以消化道為例，消化道為環(huán)狀器官，呈管形或囊狀，上口為食管，縱貫胸腔入腹腔，連于賁門、胃、十二指腸、小腸，迂回盤曲到結(jié)腸，越盆腔經(jīng)直腸、肛管，從肛門通向體外。消化道全長超過身長3～4倍，為體內(nèi)唯一完整的管道系統(tǒng)。消化道腫瘤在各節(jié)段發(fā)生頻率有別，好發(fā)于胃、食管、直腸和結(jié)腸，低發(fā)于小腸。消化道系中空器官，周壁自內(nèi)向外分為黏膜、黏膜下層、肌層以及外膜（或漿膜）4層，中央為腔穴。消化道原發(fā)性腫瘤乃起源于胃腸壁層的真性腫瘤。自黏膜至外（漿）膜皆可發(fā)生，然多見于近中心或管腔部位的黏膜與黏膜下層，如癌。息肉多發(fā)自黏膜層，腺瘤、惡性淋巴瘤常來自黏膜、黏膜下層，纖維瘤、脂肪瘤、神經(jīng)瘤、血管瘤、淋巴管瘤多位于黏膜下層，平滑肌瘤多居于肌層。肌層雖為壁層腫瘤突越的天然屏障，然而惡性腫瘤一旦浸透肌層，可迅速抵達(dá)外膜。黏膜下層為疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有著廣闊的擴(kuò)展余地，其間含有豐富的血管與淋巴網(wǎng)，腫瘤于該層可不受約束地增大，且易于形成血行、淋巴轉(zhuǎn)移。

消化道腫瘤在壁層呈規(guī)則性膨脹或滲透性浸潤蔓延，其增大過程形成占位瘤（癌）灶。由于腫瘤多發(fā)生于黏膜和黏膜下層，接近管腔，增大過程肌層為解剖屏障，因此瘤體脹大且常偏往黏膜面（近管腔），此種向心性增長常為消化道腫瘤腔內(nèi)的基本形態(tài)；黏膜下層間隙疏松，內(nèi)含多種組織成分，瘤體在其間增長，出現(xiàn)凸向管腔的隆起結(jié)節(jié)，黏膜覆蓋，表面完整無缺，在瘤體凸出部位與黏膜覆蓋夾角之間常出現(xiàn)皺褶，形似橋梁，稱為橋形皺襞（bridge folds），它的出現(xiàn)為黏膜下腫瘤的特有形態(tài)。

消化道腫瘤所形成的黏膜或黏膜下隆起均可表現(xiàn)為乳頭狀、息肉狀和蕈傘狀。當(dāng)瘤體占據(jù)了胃腸管腔，皆可導(dǎo)致梗阻、狹窄，增大的瘤體可壓向壁間組織，強(qiáng)有力的肌層常限制著良性瘤體向肌層的膨脹，形成半球或橢圓外觀。位于肌層的瘤體常呈分葉形態(tài)。惡性腫瘤增殖、浸潤肌層致局部受損，表現(xiàn)為受累部位蠕動(dòng)減退、中斷或消失，鄰近周圍舒展、收縮不對(duì)稱或僵硬；如發(fā)生環(huán)狀浸潤，可形成特殊的縮窄。

消化道各節(jié)段間有門或括約肌作為生理解剖間隔，如賁門、幽門、回盲瓣、肛門。此外，還有生理狹窄，見于食管有3處，結(jié)腸有2處。上述部位為腫瘤好發(fā)區(qū)域，一旦因瘤體占位，易形成梗阻。由腫瘤引起梗阻，常見以下原因：腫瘤直接受累；腫瘤向心性生長；壁間腫瘤長大向內(nèi)形成壓迫；周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫大引起外壓；鄰近臟器受侵、增大，引起外壓。

3.糜爛、潰瘍形態(tài)

消化道黏膜破潰形成糜爛（淺在的潰瘍僅累及表層黏膜），常為早期惡性腫瘤或良性腫瘤癌變的一種形態(tài)；深層的潰瘍可穿透黏膜、黏膜下層到達(dá)肌層；貫通潰瘍則可穿透胃腸全層。潰瘍?yōu)楦黝悙盒阅[瘤常見形態(tài)之一，尤其是進(jìn)展期惡性腫瘤更易發(fā)生潰瘍化傾向。消化道黏膜屏障的完整受胃腸內(nèi)環(huán)境多種因素的保護(hù)和破壞，而器官內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定則是黏膜屏障完整性的基本保障，一方面內(nèi)環(huán)境因素關(guān)系著腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，另一方面內(nèi)環(huán)境的失調(diào)是腫瘤以及腫瘤前期病變的后果。消化道內(nèi)環(huán)境與腫瘤形態(tài)特別是與潰瘍形成有關(guān)。消化道惡性腫瘤瘤體耗血大于供血，加上原有黏膜病變?nèi)缥s、腸上皮化生及異型增生，更易使黏膜屏障遭破壞。即使是良性腫瘤，當(dāng)體積增長過大，頂端血供不良，遇有上述因素同樣會(huì)引起黏膜屏障損害。此外，胃腸動(dòng)力（如蠕動(dòng)、擺動(dòng)）失控、食物或糞渣的摩擦與磨損，亦會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜損害。一旦黏膜屏障受擾亂，完整性破壞，輕者出現(xiàn)糜爛，重者形成潰瘍。

（三）消化道常見腫瘤的內(nèi)鏡診斷

1.胃腫瘤

胃腫瘤中以胃癌最常見，早期常無癥狀而不易發(fā)現(xiàn)，但早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。及時(shí)檢出早期胃癌，常歸功于內(nèi)鏡為主的診斷。

（1）早期胃癌（EGC）：

局限于黏膜層或黏膜下層，不論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均稱早期胃癌。小胃癌指直徑1cm以內(nèi)，微小胃癌則直徑在0.5cm以內(nèi)。

早期胃癌分為3型：①Ⅰ型（隆起型）：息肉樣隆起，黏膜為不規(guī)則、凹凸不平、大小不等的顆粒，色紅或蒼白，伴糜爛、出血。息肉物呈廣基或帶短蒂。②Ⅱ型（淺表型）：病灶平坦，有明顯的隆起或凹陷，分3個(gè)亞型。Ⅱa型（淺表隆起型），隆起高度低于Ⅰ型，呈圓形或橢圓形、葫蘆形；黏膜出現(xiàn)顆粒，凹凸不平，常伴糜爛、發(fā)紅。Ⅱb型（淺表平坦型），最難檢出，因無明顯隆起或凹陷，僅有黏膜粗糙；色澤發(fā)灰或暗紅，易滲血。Ⅱc型（淺表凹陷型），最為多見，黏膜輕微凹陷或出現(xiàn)糜爛，周邊不規(guī)則，呈臼齒樣或蟲蛀狀；皺襞向中央聚集、中斷或有粗細(xì)改變；凹陷底部呈現(xiàn)小顆粒或覆蓋薄苔，輕微隆起。③Ⅲ型（深凹型或潰瘍型）：明顯凹陷或潰瘍，周邊不規(guī)則、出血、糜爛，出現(xiàn)結(jié)節(jié)；皺襞向中央集中有中斷、粗細(xì)改變或融合；凹陷底部壞死、滲出，上覆污苔，并有血跡。此型易與慢性潰瘍混淆，需要鑒別，病理活檢有助確診。混合型（主型+副型）形態(tài)多樣，如Ⅱc+Ⅲ型（雙凹型）、Ⅱa+Ⅱc型（淺表隆起且中央凹陷）、Ⅲ+Ⅱc型（潰瘍周邊有淺凹陷或糜爛）。

在上述基礎(chǔ)上，早期胃癌依病灶直徑大小再分為小胃癌與微小胃癌，具體分為隆起型、平坦型和凹陷型。隆起型包括Ⅰ型、Ⅱa型，平坦型（Ⅱb型）似乎接近癌周黏膜，凹陷型（Ⅱc型）又分為k（非皺襞集中型）與kf（皺襞集中型）。

（2）進(jìn)展期胃癌（DGC）：

已侵及胃壁肌層、漿膜層的胃癌，不論病灶大小、有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均稱為進(jìn)展期胃癌。

按Borrmann分類，分為4型：①Borrmann Ⅰ型（息肉樣）：隆起息肉樣，廣基不平、不規(guī)則，易出血或糜爛，覆蓋污苔。②Borrmann Ⅱ型（潰瘍型）：潰瘍深大（直徑常＞2cm），周堤高聳、水腫、充血，皺襞向中央集中突然中斷，呈蟲蛀狀或鼓槌樣；潰瘍基底污穢不平，出血，上覆苔膜。③Borrmann Ⅲ型（潰瘍浸潤型）：明顯隆起的癌灶上出現(xiàn)潰瘍，隆起周圍分界不清。④Borrmann Ⅳ型（彌漫浸潤型）：病灶廣泛彌漫，黏膜高低不平，出現(xiàn)大小不一的結(jié)節(jié)，可形成潰瘍；皺裂粗大、僵硬，蠕動(dòng)減少、消失，注氣不能舒張；胃腔窄小。皮革樣癌屬于此型。

（3）特殊類型胃癌（SGC）：

絕大多數(shù)胃癌系原發(fā)性，繼發(fā)或轉(zhuǎn)移的極少見。凡未冠以繼發(fā)性者，通常指原發(fā)性胃癌。

1）重復(fù)癌：

與其他臟器同期或異期并存的癌。

2）多發(fā)癌：

同期胃內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)原發(fā)癌灶。

3）胃癌壁內(nèi)轉(zhuǎn)移：

胃癌伴有胃壁轉(zhuǎn)移。

4）多類癌：

原發(fā)灶來自多種組織類型的胃癌。

5）手術(shù)后癌：

指手術(shù)后殘胃上發(fā)生的癌灶，由于胃、十二指腸潰瘍施行胃大部切除術(shù)后殘胃發(fā)生的癌稱為殘胃癌。

6）吻合口癌：

發(fā)生于經(jīng)過手術(shù)的胃腸、食管吻合口部位的癌。

7）殘留癌：

胃癌已經(jīng)手術(shù)切除（或其他特殊治療），但未徹底。

8）復(fù)發(fā)癌：

胃癌于術(shù)后再發(fā)。

（4）胃息肉（polyp）、腺瘤息肉或腺瘤：

起源于黏膜腺上皮，按組織發(fā)生，可分為腫瘤性、化生性、炎癥性與錯(cuò)構(gòu)瘤性。內(nèi)鏡形態(tài)分有蒂型、亞蒂型和廣基型。胃息肉以帶蒂者常見。腺瘤性息肉（adenomatous polyp）按組織形態(tài)，分為管狀腺瘤（tubular papilloma）、乳頭狀腺瘤（papillomatous adenoma）、絨毛-乳頭狀腺瘤（villous papilloma）等，其中以絨毛狀腺瘤惡變率最高。炎癥性息肉又稱假息肉，常表現(xiàn)為微小無蒂隆起，常為多發(fā)性。

（5）平滑肌瘤：

內(nèi)鏡形態(tài)常表現(xiàn)為黏膜下隆起，有時(shí)可見橋形皺襞（bridge folds），配合深取組織活檢可確立診斷。

（6）惡性淋巴瘤（malignant lymphosarcoma）：

胃腸道淋巴組織包含T、B、u細(xì)胞系列，組成特殊的黏膜免疫系統(tǒng)。淋巴瘤系真性腫瘤。消化道淋巴瘤以上消化道多見，大腸淋巴瘤很少，且多屬于B細(xì)胞型者。

消化道淋巴瘤腔內(nèi)形態(tài)與癌鑒別不易，依據(jù)病理形態(tài)描述，大致分為淺表型、隆起型、蕈傘型、巨皺襞型以及潰瘍型5型。作者觀察有以下形態(tài)表現(xiàn)：

1）早期：

①鏈珠型，早期淋巴瘤常呈黏膜下串珠樣，形似鏈珠。②小隆起型，常為早期或早中期形態(tài)，隆起，直徑常＜2cm，略高出平面，呈黏膜下結(jié)節(jié)狀，黏膜光整；結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，如位于胃小彎或胃腸壁，似懸垂欲滴的水珠；隆起頂端可出現(xiàn)淺潰瘍，潰瘍較規(guī)則，邊緣尚整齊；小結(jié)節(jié)似贅生物，偶爾像息肉或類癌形態(tài)。

2）中期：

巨皺襞型（局限浸潤型），皺襞直徑常在2～4cm，多見于胃底胃體部相交處，呈“上寬下窄”的特殊形態(tài)。

3）進(jìn)展期：

①浸潤型，黏膜破潰，浸潤深層，邊緣不清。②潰瘍型，淋巴瘤與癌皆易潰瘍化，前者潰瘍較規(guī)則、較淺，邊緣較整齊，潰瘍范圍可大可小，常分布廣泛，呈多發(fā)性傾向，有時(shí)形似碟盤之上出現(xiàn)潰瘍（平盤樣潰瘍），有時(shí)潰瘍面覆蓋灰白色或淡黃色苔膜，略具光澤，似涂上一層蠟，很奇特。③混合型，如結(jié)節(jié)、潰瘍、浸潤融合一處或間夾其中；多形態(tài)的出現(xiàn)常提示為病程晚期。

2.大腸腫瘤

結(jié)直腸腫瘤以息肉和癌為多見。

（1）早期結(jié)腸癌（ECC）：

少見，常從息肉摘除后全瘤活檢中發(fā)現(xiàn)。早期結(jié)腸癌指限于黏膜層、黏膜下層的腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占5%～10%。其組織類型常為管狀腺癌或乳頭狀腺癌。依據(jù)癌組織生長、浸潤范圍，分為原位癌、黏膜內(nèi)癌和黏膜下層癌。

早期大腸癌腔內(nèi)形態(tài)可分為3型：①Ⅰ型（隆起型）：呈息肉隆起狀，視有無瘤蒂分為Ⅰp（pedunculated，有蒂）、Ⅰs（sessile，廣基）2個(gè)亞型，此型多為黏膜內(nèi)癌；②Ⅱ型（扁平隆起型）：凸出于黏膜面，廣基形態(tài)；③Ⅲ型（扁平隆起潰瘍型）：隆起物邊緣高聳，中心凹陷、潰爛，本型皆為黏膜下層癌。

（2）進(jìn)展期結(jié)腸癌（GCC）：

發(fā)病率日益增多，臨床常見。腫瘤侵及大腸肌層或漿膜層稱為進(jìn)展期結(jié)直腸癌，常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其組織類型可分為乳頭狀腺癌（papillomatous adenocarcinoma）、管狀腺癌（tubular adenocarcinoma）；按其分化程度又分為高分化、中分化及低分化三級(jí)；黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma）、印戒細(xì)胞癌（signet ring cell carcinoma，又名黏液細(xì)胞癌）、未分化癌（undifferenciated carcinoma）。

進(jìn)展期結(jié)直腸癌腔內(nèi)形態(tài)可分為4型：①Ⅰ型（隆起型）：呈息肉樣、菜花狀結(jié)節(jié)，有蒂或廣基，如癌表面壞死，可形成淺潰瘍；②Ⅱ型（潰瘍型）：癌瘤形成深達(dá)肌層的潰瘍屬于本型，又分為局限潰瘍型與浸潤潰瘍型；③Ⅲ型（浸潤型）：腫瘤向深層腸壁彌漫浸潤、增厚，伴有纖維組織增生，甚至形成環(huán)狀縮窄；④Ⅳ型（混合型）：出現(xiàn)多種癌損形態(tài)。此外，吻合口癌常發(fā)生于大腸癌術(shù)后吻合口部位，絕大多數(shù)系術(shù)后復(fù)發(fā)，形態(tài)表現(xiàn)為吻合口腫脹、滲血、糜爛和結(jié)節(jié)隆起，晚期可出現(xiàn)吻合口縮窄。

（3）大腸息肉、腺瘤：

消化道息肉、腺瘤最好發(fā)于結(jié)腸與直腸。其組織學(xué)類型分成管狀腺瘤（tubular adenoma）、絨毛狀腺瘤（villous adenoma）或乳頭狀腺瘤（papillomatous polyp）、混合性腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤3類。其中，絨毛狀腺瘤最易惡變。腔內(nèi)形態(tài)分為有蒂、亞蒂與廣基3類。管狀腺瘤性息肉黏膜光整、平滑，絨毛狀腺瘤性息肉欠光整，少數(shù)呈分葉樣，若有不規(guī)則增殖、草莓狀改變、色澤暗紫以及出現(xiàn)糜爛，則提示惡變可能。

（4）多發(fā)性結(jié)腸息肉與結(jié)腸息肉病（polyposis coli）：

結(jié)腸出現(xiàn)數(shù)目眾多的息肉或腺瘤，前者常在100枚以下，后者則可多達(dá)數(shù)百枚或上千枚。注意找尋惡變中的腺瘤，以便及時(shí)處理。

（5）類癌（carcinoid）：

又稱嗜銀細(xì)胞癌，其形態(tài)多呈扁息肉狀，略顯淺黃色澤，黏膜常光整。依據(jù)腫瘤浸潤范圍和瘤體大小而判別惡性程度，若瘤體直徑大于2cm或浸潤至肌層，則提示惡性。

三、內(nèi)鏡對(duì)腫瘤的治療

（一）內(nèi)鏡手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展迅速，治療內(nèi)容豐富多樣，原來一些傳統(tǒng)的外科方式正在或逐步地被取代。

內(nèi)鏡手術(shù)越來越受歡迎并為首選應(yīng)用。以消化道腫瘤腔內(nèi)治療為例，常用的內(nèi)鏡治療方式如表1-1。

近年來腹腔鏡手術(shù)方興未艾，在腫瘤領(lǐng)域有小肝癌肝段切除、腸腫瘤腸段切除以及腹腔內(nèi)注射化療藥物和血管內(nèi)注抗癌劑等多樣化治療（表1-2）。

（二）新技術(shù)的應(yīng)用

當(dāng)代新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，內(nèi)鏡能及時(shí)結(jié)合應(yīng)用，充實(shí)了腔內(nèi)介入治療范圍。

1.內(nèi)鏡微波（microwave）

系高頻電磁波，波長1～100nm，頻率300～300 000MHz，生物醫(yī)學(xué)常用頻率為2 450MHz。微波輻射使生物組織內(nèi)外的離子發(fā)生高速線性振動(dòng)和偶極分子轉(zhuǎn)動(dòng)，從而產(chǎn)生“內(nèi)熱”（熱能、生物化學(xué)能）。腫瘤體散熱緩慢，當(dāng)局部溫度升至42～44℃，由于光化、生化反應(yīng)，可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞解體、死亡。有實(shí)驗(yàn)證明升溫42.5℃，作用120分鐘，可使95%的腫瘤細(xì)胞被殺滅。當(dāng)升溫＞60℃（稱為大劑量加熱），能直接凝固腫瘤而使其發(fā)生變性、壞死、脫落，且能切除腫瘤組織。

2.內(nèi)鏡激光（laser）

光子作用引起組織震動(dòng)產(chǎn)熱，溫度可達(dá)200～1 000℃，瞬間可使蛋白凝固、水分蒸發(fā)、細(xì)胞壞死、腫瘤氣化、血管收縮閉塞或栓塞。激光種類繁多，有CO₂、Nd-YAG等。目前Nd-YAG、Ho等激光可用于腔內(nèi)。如Nd-YAG激光能直接摧毀和鏟除腫瘤與廣基腺瘤，同時(shí)止血效果良好。

光輻射（photoradiation，PRT）又稱光化學(xué)或光動(dòng)力學(xué)治療（photodynamic therapy，PDT），應(yīng)用具備光敏和親癌性能的HpD注入人體（正常組織在3天內(nèi)排凈，除脾、肝、腎以外，惡性腫瘤部位則有潴留），此時(shí)應(yīng)用波長為（630±10）nm的紅激光照射癌灶，HpD被激活，光能迅即轉(zhuǎn)化為高度反應(yīng)的氧，能溶解細(xì)胞膜，使腫瘤水腫、壞死、脫落。常用于胃、腸癌合并梗阻。

3.內(nèi)鏡高頻電（high freguency electric）

早在20世紀(jì)70年代即采用電凝和電切方式于內(nèi)鏡，稱為內(nèi)鏡電外科（endoscopic electrosurgery）。隨著多種手術(shù)器械的開發(fā)涌現(xiàn)，現(xiàn)自成系列——內(nèi)鏡治療系統(tǒng)（endo-therapy system）。高頻電產(chǎn)生熱能，作用于腫瘤，使之凝固、壞死、炭化以及氣化，同時(shí)可使血管閉塞。應(yīng)用特制的電凝頭、切開刀、抓鉗和圈套器以止血、切開、切割，摘除腫瘤。良性腫瘤尤其是帶蒂腺瘤（或息肉），高頻電套摘除常為首選的腔內(nèi)治療方式；對(duì)于惡性腫瘤，為防止本方法可能導(dǎo)致癌灶播散、轉(zhuǎn)移，目前很少采用。至于電切開，常用于伴存的阻塞性黃疸，采取十二指腸鏡乳頭括約肌切開術(shù)。

氬氣（argon gas）與高頻電有相似的功能，用于止血、切割，較為快速、便利，而無炭化組織的缺點(diǎn)。

四、內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用

各類內(nèi)鏡有其適應(yīng)范圍和局限性，亦可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，因此需要掌握其診斷與治療的適應(yīng)證和禁忌證，以防發(fā)生意外。現(xiàn)將常用內(nèi)鏡介紹如下。

（一）胃鏡

可替代食管鏡，且具有部分十二指腸鏡的功能。

1.診斷適應(yīng)證

有以下癥狀者：①上消化道出血（嘔血、黑糞）；②上腹部腫塊，直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫物；③消瘦，貧血；④腹脹；⑤鎖骨區(qū)轉(zhuǎn)移癌找原發(fā)灶；⑥食管、賁門、胃手術(shù)后；⑦腹痛伴有嘔出蛔蟲者；⑧黃疸（已除外病毒性肝炎）；⑨全身性疾病需了解胃腸道情況者；⑩有食管鏡診斷適應(yīng)證各項(xiàng)癥狀者。

X線鋇餐發(fā)現(xiàn)以下病變：①胃、十二指腸球部降段病變性質(zhì)待定；②胃、十二指腸球部降段急、慢性炎癥；③胃、十二指腸球部降段潰瘍；④胃、十二指腸球部降段癌，可疑早期腫瘤以及其他良、惡性腫瘤；⑤胃潰瘍與胃癌的鑒別；⑥幽門痙攣、梗阻；⑦胃、十二指腸球部降段畸形、憩室；⑧下消化道異物。

胃活檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)以下情況：①有中、重度腺上皮異型增生；②胃黏膜出現(xiàn)明顯腸上皮化生；③需進(jìn)一步確定早期胃癌；④發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞待鑒別；⑤找到癌細(xì)胞未明確受累范圍者；⑥胃異位胰腺；⑦鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位不明。

2.治療適應(yīng)證

主要有：①胃、十二指腸球降段緊急止血；②胃、十二指腸球降段腔內(nèi)異物；③胃、十二指腸球降段息肉摘除；④慢性胃潰瘍、異型增生灶、腸化糜爛的治療；⑤膽道蛔蟲取出、驅(qū)蟲；⑥解除幽門梗阻狹窄。

3.檢查禁忌證

主要有：①病情重危不能耐受；②重度食管靜脈曲張極可能并發(fā)大出血，而不具備應(yīng)急止血設(shè)施；③蜂窩織炎性胃炎；④有潰瘍穿孔跡象者；⑤病毒性肝炎活動(dòng)期；⑥有食管鏡檢查禁忌證。

4.并發(fā)癥

同食管鏡，此外尚可發(fā)生胃穿孔、十二指腸穿孔、心搏驟停等。

（二）十二指腸鏡

十二指腸鏡為側(cè)視型鏡，可送達(dá)十二指腸空腸曲，能進(jìn)行十二指腸全段檢查，對(duì)胃檢查尤其觀察胃角顯示清晰，但對(duì)食管不能滿意顯示，故不能對(duì)食管病變尤其是上中段食管病變作出診斷，因此檢查適應(yīng)部位為胃與十二指腸。

1.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）

ERCP于1968年由Mucunne首創(chuàng)，20世紀(jì)70年代以來成為診斷胰、膽腫瘤和其他疾病方法之一。ERCP能顯示胰管、膽管及其分支，對(duì)管腔內(nèi)和周圍病變均有診斷價(jià)值；如未受侵，病灶雖在胰、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，ERCP可以呈陰性。目前ERCP可結(jié)合腹腔鏡、超聲內(nèi)鏡，對(duì)胰、膽、肝臟進(jìn)一步檢查與診斷。

（1）ERCP的適應(yīng)證：

①肝、膽、胰的良、惡性腫瘤、炎癥以及結(jié)石的鑒別；②原因不明黃疸（除外病毒性肝炎）；③腹痛向腰背發(fā)散；④可疑膽石癥；⑤膽道手術(shù)后仍有癥狀者；⑥原因未明的消瘦；⑦慢性腹瀉；⑧中上腹部腫塊；⑨Vater壺腹癌；⑩胰腺囊腫；?慢性胰腺炎；?胃腸道鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸外壓或十二指腸窗擴(kuò)大；?胃癌排除胰浸潤；?轉(zhuǎn)移性腺癌，可疑原發(fā)灶來自胰；?乳頭旁十二指腸憩室；?體重減輕、糖尿病等。

（2）ERCP的禁忌證：

①急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作；②急性膽管感染；③急性肝管感染；④急性病毒性肝炎；⑤膽管蛔蟲伴有膿血分泌者；⑥碘造影劑過敏者；⑦不能耐受或不能配合內(nèi)鏡檢查者；⑧食管、賁門、幽門梗阻，內(nèi)鏡無法進(jìn)入十二指腸者。

（3）ERCP的并發(fā)癥：

①膽管感染，急性膽管炎；②急性胰腺炎。

2.經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌或括約肌切開（endoscopic sphincterectomy，EST）

EST為1973—1974年由德國和日本學(xué)者Kawai、Classen、相馬等報(bào)道并創(chuàng)用的兩種切開方法，是在ERCP基礎(chǔ)上發(fā)展成的內(nèi)鏡專項(xiàng)技術(shù)，為非外科方式的腔內(nèi)手術(shù)，解決了大量病例的治療，受各國臨床重視。

（1）EST的適應(yīng)證：

①梗阻性黃疸，尤其因Vater壺腹周圍腫瘤引起者；②膽管結(jié)石，尤其是膽囊切除術(shù)后殘余結(jié)石；③膽管下端狹窄、梗阻，特別是膽管、十二指腸壁段狹窄；④結(jié)石嵌頓膽管下端；⑤膽管感染，特別由于結(jié)石并發(fā)梗阻性化膿性炎癥；⑥膽管蛔蟲合并結(jié)石或膽管下端狹窄；⑦乳頭旁膽總管十二指腸瘺；⑧不能勝任腹部手術(shù)的慢性膽管感染，梗阻性病變。

（2）EST的禁忌證：

①有ERCP禁忌證者；②結(jié)石位于肝管內(nèi)合并膽總管下端狹窄，以及多部位結(jié)石伴有膽管下端狹窄段過長者。

3.經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流

將膽管內(nèi)引流管留置十二指腸內(nèi)，稱為膽管內(nèi)引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）；若將膽管內(nèi)引流管外露端通過鼻腔移至體外，則稱為膽管外引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。ERBD和ENBD是繼ERCP、EST發(fā)展起來的腔內(nèi)引流新型療法，其簡(jiǎn)便、安全，對(duì)多種膽管疾病和解除癌性梗阻性黃疸有顯著效果，值得臨床應(yīng)用與推廣。

EN（R）BD的適應(yīng)證：①癌性梗阻性黃疸；②膽管感染，尤其因引流不暢者；③膽管梗阻如結(jié)石嵌頓、壺腹癌；④化膿性膽管炎，伴有中毒性休克的緊急搶救；⑤配合EST術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后留置應(yīng)用與監(jiān)護(hù)、觀察；⑥ERCP補(bǔ)充檢查。

十二指腸鏡技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，其中，ERCP的應(yīng)用改變了膽胰疾病在診斷方面的落后面貌。ERCP所得的膽管樹可形象地提示結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、畸形，并標(biāo)示出位置。特別是壺腹癌的中期診斷，是十二指腸鏡檢查的獨(dú)到之處。ERCP對(duì)外科醫(yī)師制定手術(shù)計(jì)劃十分必要，極大地推動(dòng)了膽道外科的發(fā)展，成為膽道疾病診斷的重要手段。

（三）結(jié)腸鏡

自20世紀(jì)70年代初中期引進(jìn)纖維結(jié)腸鏡，20世紀(jì)80年代中期引進(jìn)電子結(jié)腸鏡用于臨床后，我國在下消化道疾病和大腸腫瘤的診斷與治療方面取得了卓著的成效，解決了眾多疑難課題。

1.診斷適應(yīng)證

有以下情況者：①腹部包塊，尤其是右下腹部包塊；②慢性腹瀉，大便規(guī)律改變；③進(jìn)行性便秘；④便血；⑤消化道出血待查，而上消化道未發(fā)現(xiàn)出血灶；⑥貧血、消瘦；⑦轉(zhuǎn)移性腺癌尋找原發(fā)灶；⑧CEA升高，待查明病因與部位；⑨結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)前檢查以及手術(shù)后復(fù)查、隨訪；⑩經(jīng)腹壁人工肛門檢查結(jié)腸病變；?腹部術(shù)后，尤其是腸段切除術(shù)后預(yù)防腸粘連；?結(jié)腸梗阻。

鋇灌腸或乙狀結(jié)腸發(fā)現(xiàn)以下病變者：①結(jié)腸病變性質(zhì)待定，尤其高位（深部）結(jié)腸病變；②結(jié)腸腫瘤部位和范圍待定；③結(jié)腸黏膜病變，尤其是微小病灶；④結(jié)腸息肉，尤其是多發(fā)性息肉（或腸息肉病），以及可疑癌變；⑤結(jié)腸黏膜下病變；⑥結(jié)腸周圍病變累及結(jié)腸；⑦結(jié)腸異物。

2.治療適應(yīng)證

腔內(nèi)用藥：①消炎藥；②止血藥；③黏合劑；④收斂劑；⑤抗癌藥；⑥免疫劑。

腔內(nèi)手術(shù)：①腸道止血，采取高頻電灼、電凝、微波等；②腸道腫瘤如良性腫瘤、廣基息肉、腺瘤局限癌變、多發(fā)性息肉等，應(yīng)用電套摘、切割、微波等；③腸黏膜血管異常，應(yīng)用微波、激光；④靜脈瘤或曲張靜脈，應(yīng)用微波、硬化劑等；⑤腸道良性狹窄、吻合口縮窄，進(jìn)行擴(kuò)張術(shù)；⑥腸套疊、腸梗阻、腸粘連整復(fù)、腸憩室內(nèi)翻；⑦取異物、驅(qū)蛔蟲、解除蛔蟲扭結(jié)、腸內(nèi)拆線；⑧晚期腸癌梗阻、狹窄、出血，應(yīng)用微波、激光、冷凍等治療。

3.禁忌證

主要有：①腹腔大動(dòng)脈瘤；②有腹膜炎或腸穿孔跡象者；③肛管、直腸或肛周急性感染性疾病；④活動(dòng)性或缺血性結(jié)腸病變；⑤急性放射性結(jié)直腸炎；⑥晚期腫瘤伴盆腔轉(zhuǎn)移或明顯腹水者；⑦有腦、心血管嚴(yán)重病變者；⑧腹、盆腔廣泛手術(shù)后有高度腸粘連者，宜謹(jǐn)慎操作，適可而止。

隨著結(jié)腸鏡更新發(fā)展和檢查技術(shù)不斷進(jìn)步，禁忌證將逐步縮小，如Miles手術(shù)后（廣泛切除），現(xiàn)可采用經(jīng)腸造瘺口插鏡；又如對(duì)腹部手術(shù)腸粘連，在技術(shù)熟練后可放寬適應(yīng)證范圍，而且尚可用于腸粘連整復(fù)。因此，上列禁忌證為相對(duì)的、暫時(shí)的，隨著時(shí)間推移，設(shè)備和技術(shù)改進(jìn)，適應(yīng)證不斷放寬、擴(kuò)大，相應(yīng)禁忌證將減少。

4.并發(fā)癥

主要有腸穿孔、撕裂傷、擦挫傷、腹部劇痛、腹脹、出血、休克、心搏驟停、氣爆、袢圈綜合征。

5.大腸腫瘤的診斷與治療

（1）早期大腸癌：

隨著大腸腺瘤的內(nèi)鏡高頻電凝摘除和全瘤病理活組織檢查的開展，使早期大腸癌的檢出率不斷提高（10%～20%），而且隨著癌前病變的切除，降低了大腸癌的發(fā)生率，達(dá)到了二級(jí)防治的目的。放大內(nèi)鏡結(jié)合染色法（1%青靛紫或1%亞甲藍(lán)液噴灑），可觀察到早期大腸癌黏膜腺管開口呈溝紋型和不規(guī)則型。超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用可判斷癌的浸潤范圍和深度，均有助于提高早期大腸癌的檢出率和術(shù)前診斷率，對(duì)改善大腸癌的預(yù)后有重大意義。

早期大腸癌的內(nèi)鏡治療積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)Ⅰp、Ⅰs型可按大腸息肉電凝摘除法摘除，Ⅱa+Ⅱc型則采用內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）法切除，亦可在內(nèi)鏡頭部套上透明圓筒，將病變吸入筒內(nèi)配合套切。若腫瘤被全部切除，切緣無癌浸潤，組織病理學(xué)檢查屬高分化型腺癌，則可達(dá)根治的目的，無需追加手術(shù)切除，但應(yīng)行大腸鏡檢隨訪。

（2）進(jìn)展期大腸癌：

大腸鏡可觀察腫瘤的形態(tài)、浸潤范圍，配合活組織檢查，是最精確、可靠的診斷方法。對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的癌性梗阻，可行內(nèi)鏡激光光凝、微波透熱或水囊擴(kuò)張解除梗阻，對(duì)狹窄嚴(yán)重者在擴(kuò)張后植入金屬支架，以維持大便通暢，改善生活質(zhì)量。

6.大腸脂肪瘤

（1）腸鏡下：

脂肪瘤呈淡黃色、質(zhì)軟的腫塊，表面有正常黏膜覆蓋，多能作出準(zhǔn)確診斷。對(duì)較小的或有蒂脂肪瘤，可采用推頂圈套法將腫瘤完整摘除。對(duì)較大的脂肪瘤（5～10cm），為防止并發(fā)癥發(fā)生，采用“脂肪瘤次全摘除術(shù)”，保留貼在腸壁上的部分脂肪瘤包膜，以減少對(duì)腸壁的損傷。

（2）其他：

大腸黏液囊腫、淋巴管瘤均為灰白色透明囊性腫物，內(nèi)鏡診斷不難，亦可按上法進(jìn)行內(nèi)鏡治療。大腸類癌多為堅(jiān)硬的黏膜下小結(jié)節(jié)，一般在0.5cm左右，可采用推頂圈套法摘除。結(jié)腸平滑肌瘤為實(shí)體瘤，質(zhì)地較硬，一般不宜內(nèi)鏡治療，引起腸梗阻時(shí)應(yīng)行手術(shù)切除。小而扁平的黏膜下病變，亦可采用EMR法摘除。

（張國慶）