第一章　譫妄

案例1　老年期不典型的譫妄

孫新宇

一、案例介紹

（一）案例A

85歲男性，已婚，小學畢業，漢族，退休職工。因言語行為紊亂1周入院治療。2018年9月28日，患者無明顯原因出現情緒不穩，莫名地將家里東西扔到外面，又從外面撿了廢棄的紙盒、杯子回家。10月2日患者外出未歸，晚上家屬在家附近發現患者抱了一堆別人的衣服站在路邊?；丶液蠡颊哒Z無倫次，自訴找不到家了。問其為何外出，患者訴去外面洗衣服了。其后幾天，家人發現患者很少說話，問他事情時也不能理解，有時又大發脾氣，不主動吃飯，要反復勸說及督促，生活需他人照料，與之前差異很大。10月5日下午患者拿著菜刀在自己家樓門前揮舞，大吵大鬧，遂聯系“120”當晚10點急收入院。

2013年和2014年患者曾在綜合醫院因“腦梗死”住院，具體不詳。2016年患者在一次醉酒后住院，發現“心臟有問題”，醫生建議行冠狀動脈造影檢查但因故未查。個人史無特殊，否認煙酒嗜好。精神疾病家族史陰性。

【體格檢查】

體溫36.4℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg。形體消瘦，全口牙齒缺失，雙手及腕部散在瘀斑，右手可見一大小約3cm×4cm皮膚破潰。呼吸快，口唇發紺。心肺腹檢查未見明顯異常，神經系統檢查未見異常。

【精神檢查】

接觸被動，時間定向力及空間定向力均差，易激惹，行為沖動，不合作，予保護性約束于床。交談時合作性差，問話多答忘記了，多問幾句則表現不耐煩。入院時穿著女士內衣和彈力褲，個人衛生差。

【輔助檢查】

心電圖檢查示心率82次/min，竇性心律伴融合波，不排除前間壁心肌梗死，側壁心肌損傷性改變，QT間期延長（患者檢查時很不合作，雙手無目的抓東西，在四肢約束下行心電圖檢查，故心電圖基線不穩）。快速血糖6.0mmol/L，C-反應蛋白45mg/L，血常規示白細胞8.66×1012/L，中性粒細胞百分比89.9%，淋巴細胞百分比4.6%，血紅蛋白110g/L，BNP 2 522pg/ml（高于正常），CKMB正常，cTnl（肌鈣蛋白）正常，Myo（肌紅蛋白）93.7ng/ml（高于正常）。

【治療經過】

入院后因患者在院外進食差，營養不良，予支持治療，慢速輸液5%糖鹽水500ml，同時予吸氧，保護性約束于床?；颊邿o咳嗽咳痰等癥狀，暫未予抗生素。當晚躁動明顯，予以氟哌啶醇2.5mg肌內注射。

入院第二天（10月6日）：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg。右手皮膚破潰已消毒包扎，無明顯感染征象。精神檢查：時間定向力差，人物及空間定向力欠佳。被動接觸差，欠合作，未引出幻覺妄想，被問及“誰送來的？怎么來的？從哪兒來的？”時，患者均答不知道，近事記憶差，情緒不穩定，易激惹，行為動作無目的，言語及行為顯幼稚，亂扔東西，亂穿衣服，打護工。白天多睡，晚上躁動不安。心電圖檢查示心率58次/min，左心室肥大伴復極化異常，不排除前間壁心肌梗死，為異常心電圖。因患者不合作，心電圖圖形基線很不穩。腹部超聲檢查示脂肪肝。繼續氟哌啶醇注射2.5mg/d治療，同時予靜脈輸液支持治療。

入院第三天（10月7日）：晨起護工扶其在樓道里散步，走到飲水桶旁時，患者突然將水桶用力往下拉，差點將水桶拉倒。時間、空間、人物定向力差，情緒不穩，摔東西，夜間睡眠較前改善。

入院第四天（10月8日）：患者被動接觸，能簡單交流，較切題。近事記憶差，情緒較前平穩。夜眠可。停止氟哌啶醇肌內注射，換用奧氮平2.5mg晚間頓服。下午輸液時不合作，予保護性約束2小時，期間出現血壓上升至170/80mmHg，予卡托普利25mg口服?；灆z查示BNP 2 473pg/ml（提示心衰可能性高），CKMB正常，cTnl（肌鈣蛋白）正常，Myo（肌紅蛋白）正常。

入院第五天（10月9日）：情緒較前稍穩定，易激惹有好轉，對護理基本能合作。但不愿長時間輸液，總要起來活動，走路不穩，咳嗽咳痰。患者夜眠好。心電圖檢查示心率65次/min，不排除異常心電圖為前間壁心肌梗死?？紤]存在心肌供血問題，予單硝酸異山梨酯及阿司匹林口服治療。

入院第六天（10月10日）：心電圖檢查時合作，心率62次/min，心電圖提示V₁、V₂、V₃導聯ST段輕度上抬。故考慮心肌梗死可能性大。予銀杏葉提取物（舒血寧）輸注治療。

入院第七天（10月11日）：心電圖檢查示心率75次/min，左心室肥大伴復極化異常，不排除前間壁心肌梗死，與前對比V₄、V₅導聯T波低平。行走不穩，夜眠較差，白天睡眠較多。請心內科主任醫師查房，考慮急性前間壁心肌梗死。

入院第十四天（10月18日）：心電圖檢查示心率57次/min，可能前間壁心肌梗死，與前對比V₃、V₄、V₅導聯T波倒置。患者意識清晰，言語交流正常，情感協調，情緒穩定，睡眠及飲食可。

【案例特點】

案例A特點如下：①患者入院表現定向力不佳、情緒不穩、行為紊亂，且有晨輕暮重的特點。②入院時心電圖檢查不合作，可疑前間壁心肌梗死。動態監測心電圖，心電圖V₁、V₂、V₃出現一系列變化：入院時ST段抬高，之后出現病理性Q波，后T波倒置，結合肌紅蛋白輕度升高，最終明確診斷為急性前間壁心肌梗死，該患者心肌梗死范圍小，不除外梗塞后再灌注可能。③小劑量氟哌啶醇控制興奮躁動，適當輸液支持，改善心肌供血等治療，治療一周病情逐漸好轉，兩周精神狀態恢復正常。

（二）案例B

79歲女性，已婚，中專文化，退休教師。因發作性情緒低落、軀體不適19年，再發加重2個月余入院治療。

19年前，患者無明顯誘因出現心情差，高興不起來，對任何事情都不感興趣，不愿見人，經常感覺大便解不出來，曾來筆者所在醫院就診，考慮為“焦慮抑郁狀態”，服用帕羅西汀、舒必利、勞拉西泮治療（具體劑量不詳）好轉，半年后自行停藥，正常生活。10年前曾再發，癥狀表現類似，服用舍曲林、西酞普蘭等治療（具體劑量不詳）好轉并能堅持服藥。

4年前患者再次出現情緒差，有消極觀念，并出現反應慢，剛說過的事就稱記不得了，反復說自己腦子壞了，變傻了，西酞普蘭治療效果不滿意，因睡眠不好自行將既往服用的艾司唑侖改為氯硝西泮，在西酞普蘭40mg/d基礎上加用氟哌噻噸美利曲辛片1片/d，4天后出現有時不認識丈夫、兒子和孫女，稱“你是誰，從我家出去”，收入院治療考慮“譫妄”“復發性抑郁障礙”診斷，檢查發現甲狀腺功能亢進。減少優甲樂用量、促腦代謝及抗抑郁治療10余天好轉出院，后精神狀態恢復正常，記憶力和反應慢改善，生活如常，3年后自行停藥。

3個月前因新型冠狀病毒肺炎疫情患者不能外出參加活動，漸出現情緒不好，心慌、緊張、腿抖、煩躁不安，經常在家走來走去。2個月前醫院就診考慮“混合狀態”，給予拉莫三嗪50mg/d和喹硫平200mg/d治療，但病情無明顯改善，并有反復訴述軀體不適，屁股疼，不能大便，煩躁不安，逐漸不能與他人有效交流，注意力不集中，生活需他人照料。此次病前無感冒、發熱等表現。

【既往史】

30年前診斷“甲狀腺功能亢進”，20年前予以131I治療后出現“甲狀腺功能減退”，一直服用優甲樂治療。5年前行膽囊切除術，術后恢復良好。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。病前性格外向、開朗，否認煙酒嗜好。

【入院體檢及實驗室檢查】

體溫36.4℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓122/66mmHg。雙下肢壓陷性水腫，余軀體及神經系統檢查未見明顯異常。血常規、電解質、血糖正常，大致正常心電圖。

【精神檢查】

接觸被動，表情茫然，時間、地點、定向力不完整，稱中午與丈夫和兒子吃過飯自己走來的，不知道這是醫院，不知自己家在哪個小區，否認陪伴一旁的是自己的兒子。反復說自己大便不好，用雙手推搡醫生，并不停揉搓自己的衣角，告之醫院名稱以及醫生的姓氏后不能重復，緊張不安，檢查不合作。

【治療經過】

入院第二天：患者接觸欠佳，仍然不知道自己在什么地方，不認識主管醫生，訴“好像見過”，也不能回憶晚上發生了什么事情。坐在桌邊不停地用手擼頭發，反復說“不對不對，我是個挺好的人”。繼續詢問患者不答，反復揉搓自己的肚子，但不能明確描述哪里不舒服。夜間患者多次起床，不知自己的房間也找不到廁所。血生化檢查無明顯異常，甲狀腺功能檢查TSH 6.51μIU/L（正常參考值0.49～4.91μIU/L），T₄和FT₄略高于正常，余無明顯異常。逐漸停用拉莫三嗪，喹硫平減至50mg/d。

入院第三天：患者接觸較前有好轉，與檢查者能有一些眼神交流。仍不記得主管醫生的姓氏，也不知道為什么到醫院來，只是反復說“你們讓我回家吧，回家我就好了”，仍反復揉搓肚子，訴“沒有大便，大不出來怎么辦”。在病房不能安靜，反復走，不與他人交流。加用艾司西酞普蘭2.5mg/d，喹硫平再減量至25mg/d。

入院第七天：患者進食、睡眠明顯好轉，但仍顯煩躁，情緒偏低，在病房里來回走動，見到醫生訴“我沒有錯，我都糊涂了”。對來院及前兩天發生的事不能回憶，但認識醫生、護士和照看自己的護工，未引出幻覺及系統的妄想體驗，對大便的擔憂時有流露。

入院第十四天：患者接觸較好，可以進行簡單交流，稱自己腿痛、肚子不舒服，吃飯睡覺還好，有一定情感交流，不放心老伴及孩子等。不能回憶剛入院時發生了什么，短時記憶力和計算力有下降。測查簡易精神狀態檢查（MMSE），評分為18分。

【案例特點】

案例B特點如下：①患者為老年女性，既往有甲狀腺功能減退病史，也有多次抑郁發作，曾經在4年前抑郁發作中有過一段時間合并譫妄。②此次入院前抑郁再發3個月，藥物加量控制不佳，出現定向力不佳、焦慮不安、行為紊亂，并有夜間意識清晰程度下降、行為紊亂加重。除甲狀腺功能略低外，余無重大軀體病史。③經加強支持治療、促腦代謝治療，減少原有抗精神病藥及心境穩定劑用量，輔助小量抗焦慮抗抑郁藥治療后逐漸好轉。④該患者原有抑郁障礙、焦慮特點突出、多種藥物的合并使用、軀體疾?。椎停约案啐g腦儲備能力下降等共同構成此次譫妄發作的病理基礎。譫妄過程恢復相對較慢，并可能殘留一定認知功能損害，有必要隨訪之后認知功能變化，堅持軀體疾病和抑郁障礙的系統治療。

二、案例分析

譫妄是老年期常見精神障礙之一，但很容易被漏診和誤診，是老年精神科臨床診療中的巨大挑戰。上面兩例譫妄病例具有譫妄的核心特征又具有很大迷惑性，以下將結合譫妄的一般特征和上述案例的不典型性來討論。

（一）譫妄的核心特征

譫妄（delirium）是注意力和認知功能的急性損害，是一種急性的、短暫的、通常可逆的神經精神綜合征?；颊咄ǔ１憩F意識障礙和注意力損害，有知覺、思維、記憶、精神運動、情緒，以及睡眠-覺醒周期功能紊亂，通常急性起病，波動性病程，往往在夜間惡化。譫妄的臨床特征表現為注意和意識障礙、認知損害和精神行為異常。

1.注意和意識障礙

注意和意識障礙是譫妄的核心癥狀，患者對環境的感知清晰度下降，可從輕度混濁至淺昏迷轉化，注意的指向、集中、維持和轉換困難，檢查可發現患者有隨境轉移或無法喚起注意，數字廣度測驗、劃消測驗等注意測查明顯受損。

2.認知損害

患者不能辨識周圍環境、時間、人物甚至自我；記憶損害因譫妄程度不同有差異，即刻和短時記憶與注意損害關系較為密切；可以出現包括命名性失語、言語錯亂、理解力受損、書寫和找詞困難等語言障礙，極端病例中可出現言語不連貫。

3.其他精神行為癥狀

患者可有大量生動逼真、形象鮮明的錯覺及幻覺，以視幻覺為主；妄想呈片段性、多變、不系統，被害妄想多見，可與幻覺等癥狀有關聯；部分患者有接觸性離題、病理性贅述等思維聯想異常；情緒穩定性差，可有焦慮、淡漠、憤怒、煩躁不安、恐懼、激越等多種情緒反應，情緒轉換沒有明顯關聯性，不能自控；伴有緊張、興奮、沖動等行為反應，震顫譫妄的患者可有震顫。部分患者幻覺及妄想不突出，表現為行為抑制、茫然淡漠、主動活動減少。睡眠-覺醒周期紊亂在譫妄患者中非常常見，白天打盹、夜間不眠，甚至24小時睡眠覺醒周期瓦解。

老年期譫妄臨床表現具有自身的特點，對準確識別有一定影響。這些特點突出體現在起病形式，意識障礙的不典型以及緩解緩慢等方面。如案例A患者以行為紊亂為首發表現，較之前正常行為差異很大，而且在相對長的時間里持續存在，僅從單一時點很難斷定其行為異常是否來源于癡呆或其他精神障礙。案例B患者為抑郁患者，伴焦慮癥狀很常見，在這種背景上淡漠及注意力不集中很難識別。以行為活動減少、淡漠和覺醒不足為主要臨床相的譫妄又是老年期譫妄較為常見的，應引起重視，這時需要關注不同時點意識狀態的波動性變化。

（二）譫妄的病因認識

譫妄的發生是多種因素共同作用的結果，在一種或多種易感因素存在的情況下，腦功能儲備下降，在促發因素影響下，急性發生的神經病理過程構成譫妄的病因學基礎。譫妄的易感因素包括：高齡、認知功能損害、嚴重軀體疾病或臟器功能失代償、視聽障礙、營養不良、水電解質失衡、藥物/酒精依賴等。譫妄的促發因素包括：手術、外傷、嚴重生活事件、疲勞、睡眠不足、外界刺激過少或過多、環境恐怖/陌生/單調、酒藥戒斷等。特別需要注意，某些治療藥物可成為譫妄發生的重要促發因素。在老年精神科住院期間新發的譫妄，促發因素多半是醫源性的，不合理用藥首當其沖。

案例A患者的譫妄與急性心肌梗死有關，一般老年人因基礎儲備較差，在相對較弱的誘發因素下就會失去平衡出現譫妄，有些老人或許因為見到許久未見的親人和朋友非常興奮之后就發生了譫妄，還有人因為腹瀉導致電解質紊亂即出現譫妄。案例B患者是多種易感因素和誘發因素共同作用，其中包括高齡、甲狀腺功能減低、焦慮抑郁、藥物使用、認知儲備差等，都需要剝繭抽絲地細致分析才能明確，病因的澄清對老年期譫妄的治療選擇意義重大。

（三）譫妄的診斷鑒別

譫妄診斷需要依據詳盡的病史、完整的軀體檢查包括神經系統檢查、認真的精神檢查及相關輔助檢查，首先明確譫妄綜合征診斷，同時全面分析，找尋可能的誘發和促發因素，形成病因學診斷。實驗室檢查、腦電圖檢查、腦影像檢查，有助于明確腦部結構和病理損害基礎，找尋病因。譫妄評估工具篩查可用于輔助診斷，常用評估工具有意識模糊評定法（Confusion Assessment Method，CAM）和用于重癥監護室譫妄的評定（Confusion Assessment Method-ICU，CAM-ICU），以及98修訂版譫妄評估量表（Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98）等。診斷可以參考本章后附的DSM-5譫妄診斷標準。

老年期譫妄更加需要進行全面和細致的病史了解以及軀體檢查、精神檢查和實驗室檢查。案例A中患者之前有心梗病史，此次起病到就診已長達一周時間，診斷中需要關注有無可能存在新近發生的心血管病，有無感染發熱、腹瀉嘔吐等軀體狀況的變化等，正如對心臟狀況的排查一樣，發現誘因是我們在臨床確診譫妄同時需要進行的重要工作。案例B影響因素更多，特別需要鑒別的就是患者既往有明確的焦慮抑郁病史，這種情況也會使患者的行為與之前差異很大，有些人與環境接觸不良，應細致排查注意力特征以及意識清晰程度，密切觀察進行縱向病程的追蹤。

（四）譫妄的治療處理

老年期譫妄一旦發生，治療起來相對困難。對一些高危人群采取預防措施，可以顯著減少譫妄發生的風險。采取定向指導、治療認知損害、減少精神藥物使用、增加活動、促進睡眠、保持營養以及水電平衡、提供視覺聽覺輔助等措施，控制譫妄危險因素。建立老年健康咨詢，有針對性的健康教育也會減少伴有軀體疾病老年患者譫妄的發生以及改善譫妄造成的功能損害。有研究支持對術后老年患者預防性使用右美托咪定，可以減少譫妄的發生。一般不建議預防性使用非典型抗精神病藥物。

病因治療是譫妄的根本性治療措施。在支持治療基礎上，積極找尋素質性和誘發因素，針對這些因素采取處理措施非常重要，如電解質紊亂的糾正，感染性疾病的感染控制，藥源性譫妄的藥物減停等，并防止新的誘發因素出現。如果譫妄狀態與心理社會因素有關，應去除心理及環境等因素，加強心理干預。

對譫妄還可以采取對癥治療措施。行為紊亂突出的活動增多型譫妄患者可應用抗精神病藥改善譫妄癥狀。明顯興奮激越、睡眠周期紊亂或伴有精神病性癥狀的患者，抗精神病藥物可以短暫使用，如喹硫平（12.5mg/d起，一般不超過200mg/d）或奧氮平（1.25mg/d起，一般不超過10mg/d），氯氮平因其較強的抗膽堿能作用不推薦使用。拒絕服藥患者可以考慮奧氮平口崩片或利培酮口服液（0.5ml/d起，一般不超過2ml/d），對于明顯激越的患者，可以采用氟哌啶醇肌內注射（1.5～10mg/d），但要注意防范尖端扭轉性室速及錐體外系不良反應。癲癇發作相關的譫妄，要慎用抗精神病藥物，以免增加癲癇發作的風險。酒精戒斷的震顫譫妄時，苯二氮類藥物是標準治療?；顒訙p低型譫妄的治療以病因和支持治療為主。也有研究者報告靜脈滴注納洛酮對這一類患者有一定療效。

在針對譫妄患者的照護中，應盡量保持周圍環境安全，環境刺激最優化以及減少感覺障礙的不良影響，運用定向技術、給予情感支持，減少和防范傷害行為等都有助于譫妄的恢復。在治療譫妄狀態的同時，要向家屬解釋病情及性質、危險等，使家屬能保持鎮靜情緒，更好地照顧患者，特別是保證患者安全，防止發生意外，鼓勵患者在短暫的意識清晰期間進行適當的交流等。

從上述兩個案例也可以看出病因治療在老年期譫妄治療處理中的重要性。如果案例A不能明確患者是譫妄，將其作為老年期精神病應用抗精神病藥治療，或以效果不好逐漸加量，患者的狀況可能會逐漸加重，也可能因心臟情況惡化喪失生命。案例B也有類似風險，并且患者已不止一次在原有精神疾病復發時合并出現譫妄，更應特別注意基礎精神疾病的隨診治療以及認知功能的隨訪觀察。

（五）譫妄的預后

譫妄可發生于任何年齡，發病率從3%到42%不等，患病率從5%到44%不等，隨年齡增加而增高，譫妄尤其多見于老年人群和伴有嚴重軀體疾病的患者。在ICU中＞65歲伴內科疾病或手術后的患者譫妄高達70%～87%。“腦儲備”減低的人也較容易出現，尤其是既往已患癡呆的人群。多數譫妄的臨床轉歸與病因相關，矯正或去除病因后，康復較快。老年人、患有癡呆或軀體疾病的人群預后較差，有報道顯示發生過譫妄的患者在隨后3個月的病死率為25%，“活動低下”型患者的預后比“活動過度”型預后差。

上述兩個病例均為高齡老人，在軀體疾病并非特別嚴重的情況下出現譫妄，一方面提示其之前易感因素存在，特別是腦儲備較差，另外一方面也提示將來有進一步下降的可能，雖然近期預后尚可，遠期預后不容樂觀。

附DSM-5譫妄診斷要點：

A.注意（即指向、聚焦、維持和轉移注意的能力減弱）和意識（對環境的定向減弱）障礙。

B.該障礙在較短的時間內發生（通常為數小時到數天），嚴重程度在1天內常有波動。

C.額外的認知障礙（如記憶力缺損，定向不良，語言、視空間能力下降，或知覺異常）。

D.診斷標準A和C中的障礙不能用其他先前存在的、已經確立的或正在進行的神經認知障礙更好解釋，也不出現在覺醒水平嚴重減低的背景下，如昏迷。

E.病史、軀體檢查或實驗室檢查發現的證據表明，該障礙是其他軀體疾病，物質中毒或戒斷（即由于濫用毒品或藥物），或接觸毒素，或多種病因的直接生理性結果。

參考文獻

1.于欣.老年精神病學［M］.北京：北京大學醫學出版社，2008.

2.陸林.沈漁邨精神病學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2018.

3.美國精神醫學學會.精神障礙診斷與統計手冊［M］.5版.張道龍，劉春宇，張小梅，等譯.北京：北京大學出版社，2015.

4.OH E S，FONG T G，HSHIEH T T，et al.Delirium in Older Persons:Advances in Diagnosis and Treatment［J］.JAMA The Journal of the American Medical Association，2017，318（12）:1161.

5.VLISIDES P，AVIDAN M.Recent Advances in Preventing and Managing Postoperative Delirium［J］.F1000Research，2019，8:607.

6.THOM R P，LEVY-CARRICK N C，BUI M，et al.Delirium［J］.American Journal of Psychiatry，2019，176（10）:785-793.