第二章　神經精神障礙

案例2　一例被診斷為抑郁的額顳葉癡呆

李濤

一、案例介紹

H女士，55歲，因情緒不穩，言行異常2年女兒帶其就診。

女兒發現最近2年以來，母親變得話少，和別人交往也變少，有時和別人說話時答非所問，情緒不穩定，睡眠欠佳。H女士與丈夫關系一直不好，4年前丈夫查出肝癌，親屬囑咐H女士多忍讓丈夫，因此H女士經常壓抑情緒，以微笑面對丈夫打罵。開始女兒以為母親因照顧父親勞累且壓抑情緒導致，未予重視，后癥狀加重，當地醫院多次就診效果不佳而就診筆者所在醫院。

H女士為初中文化，畢業后至技校學習縫紉，在當地開一家裁縫店，手藝很好，有很多回頭客。24歲結婚，夫妻關系欠佳，經常吵架甚至動手，但女兒覺得H女士還是很依賴丈夫。4年前，丈夫查出肝癌，脾氣更差，此后患者壓抑情緒。3年前，為多獲得房產，二人辦理離婚手續，但仍共同生活。同年H女士關掉裁縫店，專心照顧家務。最近2～3年來丈夫病情逐漸加重，多次住院。H女士平素性格開朗，熱心腸，與妹妹、朋友、鄰居關系都很好。無煙酒嗜好，無其他精神活性物質濫用史。既往曾發現高血壓，目前未服藥，血壓正常；血脂高，服藥治療。

詳細了解病史，2年前，患者妹夫去世，但患者對此事反應漠然，不去安慰原本關系親密的妹妹，反推說自己要做棉褲，不參與喪葬活動，此后家人逐漸發現患者變得與以往不太一樣，很少外出活動，在家里也變得懶動，不關心家務，多在家玩手機游戲、看視頻。情緒不穩定，變得容易急躁，做事情沒有耐心，稍有困難就生氣，比如丈夫住院，讓她去辦住院手續，她就發脾氣，和外孫搶手機，搶不到也發脾氣，外孫問的問題她解釋不清楚也和外孫發脾氣，對女兒及外孫的關心變少。睡眠不好，半夜常醒。不像以前愛說話，別人和她聊天時，感覺患者注意力不集中，回答問題很簡單，常常答非所問，“聊天聊不到一塊兒，有時你問東，她答西”。有時表現缺乏禮儀，比如去熟人家串門，人家孩子正在學習，她卻看吵鬧的電視節目。反復上廁所小便，食欲較前明顯增加，偏愛吃油膩肉類食物，正餐之間吃許多甜的零食水果，一年中體重增加5kg余。1年前就診精神病專科醫院，行頭顱CT檢查未見明顯異常，考慮“精神分裂癥？抑郁？”，建議住院治療，但因丈夫身體原因未住院。之后癥狀波動不穩，丈夫多次住院治療，患者感到又慌又急，卻無法勝任照護工作，多在丈夫病室內坐著，不與他人交流。3個月前，患者行為越發異常，比如：患者聽說蘿卜有益身體健康，遂整日說“要吃蘿卜，要吃蘿卜”，半夜悄悄起床至廚房切蘿卜，藏在衣袖里回屋，躲在被窩中吃，家屬勸阻后尚能放還蘿卜。上廁所次數逐步增加至每天數十次，家屬勸阻幾分鐘后，又要上廁所。就診當地精神病專科醫院，診斷為“抑郁狀態”，予以奧氮平15mg/d、度洛西汀120mg/d、佐匹克隆等藥物治療，效果差。上廁所次數仍非常頻繁，綜合性醫院泌尿系統相關檢查未見明顯異常。2個月前至當地精神病專科醫院住院治療，行頭顱磁共振檢查未見明顯異常，診斷“抑郁狀態”，予以奧氮平、度洛西汀、米氮平治療，并行改良電休克治療（MECT）8次，效果欠佳，表情變得呆滯，情緒波動不穩，談到丈夫、女兒會哭泣，生活能力下降，日常生活無法自理，但仍能打手機游戲，時常能贏。為進一步診治就診筆者所在醫院。現服藥物為度洛西汀60mg/d、米氮平30mg/d，奧氮平5mg/d。

二、案例分析

H女士是得了抑郁癥嗎？從病史來看，患者病前存在不良生活事件，夫妻關系不好導致長期慢性壓力，出現癥狀前一兩年經歷丈夫患病、因房產需求離婚、結束謀生工作、丈夫多次住院等事件，病初表現話少、活動少，容易發脾氣，對業余愛好、社交等缺乏興趣，情緒不穩定，確需考慮抑郁障礙的可能。但在為H女士進行精神檢查的過程中，她并沒有表達不愉快和痛苦的體驗，對于丈夫患病過程、目前狀況及離婚、不工作等事情，沒有顯出適當的焦急與關切，并沒有感受到當前生活中的困境，只是反復陳述“他得了肝癌，我把死了穿的衣服都給他做好了”，精力下降導致的易疲勞感并不突出，沒有興趣下降和樂趣不足的感受，而表現對周圍環境中的人和事漠不關心。沒有明顯的悲觀絕望。通過精神檢查可以發現，H女士在情感方面的損害是淡漠的表現。淡漠以動機缺乏或減退為核心表現，可以體現在行為、認知和情感三個維度。行為方面表現為有目的的行為喪失或減少，例如在日常生活、社交活動中無主動行為，也缺乏被動參與；認知方面表現為有目的的認知活動缺乏或減少，例如對周圍人和事物缺乏興趣，對自己通常的休閑活動和職業愛好也缺乏興趣，不能主動關注新聞資訊、個人、家庭和社會事務；情感方面表現體驗和表達情感的能力下降，對他人缺乏同情和共情。H女士對妹夫去世反應漠然，對妹妹喪夫的傷痛不能給予關心和支持，而且對自己的女兒、外孫也不關心，可見其淡漠的情感維度表現突出。而且H女士活動減少，不主動做家務、不參與社交活動，對家庭事務并不關注，對目前生活中的困境漠不關心，亦存在行為和認知維度的損害。由此可見，H女士淡漠表現明顯，而不是抑郁，因此，H女士目前并沒有構成抑郁綜合征的證據。

H女士是患了精神分裂癥嗎？病史中H女士外在表現被動懶散，社交退縮，淡漠，并有異常行為和交流困難，外院曾懷疑精神分裂癥的診斷。但精神檢查中未查及任何形式的幻覺、妄想等精神病性癥狀，無思維形式或邏輯方面的異常，雖存在類似于精神分裂癥陰性癥狀的表現，但并不似單純型精神分裂癥患者表現出明顯的古怪行為、突出的孤僻退縮、情感淡漠和思維貧乏。對于53歲起病的晚發型精神分裂癥來說，多以幻覺妄想等陽性癥狀為表現，很少以陰性癥狀為主要臨床相。因此目前精神分裂癥診斷證據不足。

H女士到底出了什么問題？在與H女士交流的過程中發現認知功能損害是其目前精神功能損害中的主要問題。患者的交流困難并非來源于精神病性癥狀導致的不愿暴露，也并非來源于精神運動性遲滯導致的不能順暢交流，更不是因醫患關系未充分建立而有所保留，而是言語功能本身損害引起。患者言語流暢，無發音障礙和說話費力斷續，但整體上言語表達空洞刻板，缺乏必要的修飾描述性詞語，無明顯語法錯誤，言語理解相對保留，對“把、被、比較”等語法句子的意思也能理解。言語功能測查方面，1分鐘內只能生成4～5個動物或水果；一般物品命名尚可，不常見物品命名困難；在文字圖片匹配測驗中顯示存在詞匯理解障礙；語義關聯測驗中顯示工具性語義知識障礙；存在一定程度的失寫；復述相對保留。執行功能損害，無法完成交替連線測驗。抽象能力損害，威斯康星卡片分類測驗顯示邏輯分析與執行功能水平明顯降低。記憶力方面，能夠記得近期發生的事件，包括前一天發生過什么事情，醫生問過哪些認知相關問題，什么樣的醫生在什么時候給自己做的檢查等，能完成簡單計算。視空間功能無明顯損害。MMSE評分23分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）得分為13分。日常生活功能受損明顯。故考慮H女士目前處于癡呆狀態。

癡呆是由大腦病變引起的綜合征，臨床特征為記憶、理解、判斷、推理、計算和抽象思維等多種認知功能衰退，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變，嚴重影響患者的工作、生活和社交能力，意識一般無異常。目前臨床上常用的癡呆診斷標準系統包括ICD-10（1992年）和DSM-5（2013年）。

ICD-10癡呆診斷標準為：出現多種高級皮質功能的紊亂，包括記憶、思維、定向、理解、計算、學習能力、語言和判斷功能，意識清晰，妨礙個人日常生活，上述癥狀和功能損害至少存在6個月。

DSM-5使用神經認知障礙的術語，將神經認知障礙分為輕度神經認知障礙和重度神經認知障礙，重度神經認知障礙即癡呆，其診斷標準為：

A.存在一個或多個認知領域（復雜注意、執行功能、學習和記憶、語言、知覺運動、社會認知），與先前表現水平相比顯著的認知下降，其證據來源于：①個體、知情人或臨床工作者對認知功能顯著下降的擔心；②認知功能顯著損害，最好能被標準化的神經心理測評證實，或者當其缺乏時，能被另一個量化的臨床評估證實。

B.認知缺陷干擾了日常活動的獨立性（即最低限度而言，日常生活中復雜的重要活動需要幫助，如支付賬單或管理藥物）。

C.認知缺陷不僅僅發生在譫妄的背景下。

D.認知缺陷不能用其他精神障礙來更好地解釋（例如重性抑郁障礙、精神分裂癥）。

結合H女士表現，慢性持續性病程2年余，存在明確的言語、判斷、執行功能和社會認知的損害，規范的精神檢查及神經心理學測查證實上述多個認知領域的損害的存在，日常生活功能明顯受損，無論ICD-10癡呆的診斷標準還是DSM-5重度神經認知障礙的診斷標準均符合。

血常規、尿常規、血生化、電解質、甲狀腺功能、激素、血清葉酸、維生素B₁₂等實驗室檢查除發現血脂指標偏高外未見明顯異常。梅毒及HIV抗體陰性。心電圖下壁、前側壁T波低平，無心動過緩或傳導異常。腦電圖正常范圍。誘發電位彩色地形圖顯示對視覺刺激的腦神經反應減慢。

頭顱MRI顯示腦白質脫髓鞘變性，顳葉前部和額葉稍顯萎縮，左側為著（圖2-1）。

進一步分析病史：H女士在疾病早期主要表現淡漠和人格改變，逐漸出現言語交流的困難，明顯的社交不適切行為，存在刻板行為以及食欲和進食行為的改變，認知功能方面以言語/語言功能與執行功能損害為主，情景記憶損害不突出，視空間功能相對保留，結合頭顱MRI結果，診斷為額顳葉癡呆。治療上逐漸減停奧氮平和米氮平，保留度洛西汀，合并美金剛10mg/d。調整藥物治療期間，H女士情況稍有好轉，情緒變得穩定，反復上廁所次數明顯減少，言語交流較前稍顯順暢，有時主動訴說一些簡單需求，主動要求和病友玩麻將。同時給予家屬支持，對家屬進行疾病知識及照護技巧培訓，相關風險（如脫抑制行為可能引發的社交危機等）防范，以及非藥物干預的方法和可利用的資源。

額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，FTD）這一術語包含一組神經變性疾病，以行為、執行功能或語言功能的進行性損害為特征。FTD是神經變性病性癡呆中僅次于阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）和路易體癡呆（dementia with Lewy body，DLB）的第三種常見癡呆類型，是早發癡呆的最主要類型。因其突出的行為損害特征，非常類似多種精神障礙，因此在診斷方面存在一定困難。

FTD分為三種臨床變異型：行為變異型額顳葉癡呆（behavioural-variant FTD，bvFTD），早期出現行為和執行功能損害；非流利型原發性進行性失語，表現為口語、語法和詞語輸出的進行性損害；語義型原發性進行性失語，表現為進行性語義知識和命名障礙。

bvFTD最突出的早期癥狀是人格改變、脫抑制和淡漠。行為脫抑制會導致愚蠢和社交不適切行為（如本例患者所表現出的去熟人家串門，人家孩子正在學習，她卻看吵鬧的電視節目），沖動和草率的行為（如魯莽消費），犯罪行為（如偷竊、公共場所排尿、性騷擾或肇事逃逸），以及令人尷尬的人身攻擊。脫抑制常導致財務決策失誤，進而引發經濟損失。淡漠表現為對工作、業余愛好、社交和個人衛生興趣下降，可能被誤認為抑郁，本案例患者H女士因其淡漠表現曾在兩家精神科醫院疑診抑郁，給予過大劑量抗抑郁藥物甚至電休克治療，但效果不理想。bvFTD患者對家人和朋友缺乏同情和共情，社交興趣下降，對他人情感和需求的反應性下降。正如H女士在疾病早期即表現對孩子的關心變少，甚至對妹夫去世反應漠然，不去安慰原本關系親密的妹妹，反推說自己要做棉褲，不參與喪葬活動。患者還會表現刻板行為，包括簡單的重復動作，強迫性儀式行為。暴食、喜食甜食和飲酒增多、體重增加是bvFTD患者口欲增強的表現，本例患者也有此類表現。bvFTD患者通常表現各種執行任務損害，早期視空間功能正常。對自己行為異常的自知力差。bvFTD因其淡漠、情感退縮、重復強迫行為，以及可能出現妄想和欣快，是最容易被誤診為精神障礙（包括精神分裂癥、抑郁障礙、雙相障礙和強迫障礙）的類型。

語義變異型原發性進行性失語，又稱語義性癡呆（semantic dementia，SD），指以語義性失語為特征的綜合征。癥狀是由早期不對稱性顳葉前部和杏仁核變性導致。語義缺失使得患者對人、地點和物品命名障礙，找詞困難，單個詞語的理解障礙，尤其是患者日常生活中不常用的詞語。對名詞的命名障礙重于對動詞或代詞的命名障礙。存在表層失讀（可以按照發音來讀詞，但不能閱讀拼寫不規則的詞）和失寫。其他語言領域不受損，尤其是在疾病早期，患者保持語法正確和發音流利。當疾病從顳葉進展到眶額皮質，會出現行為改變，例如易激惹、情感退縮、失眠，以及進食行為改變，通常專注于一種特殊類型的食物；有時表現抑郁。本例患者存在輕度命名困難，在工具性語義知識和詞匯理解方面存在一定困難，并有一定程度的失寫，具有SD的特點，但其以非常突出的行為損害和人格改變起病，此并非SD的典型表現。

非流利型原發性進行性失語以說話緩慢、費力和斷斷續續，以及語法錯誤為特征。患者常出現發音錯誤；對復雜語法結構的句子可能理解困難，但能理解用簡單句子表達的同一語義內容。在疾病早期，一些患者雖表現顯著的口語缺陷，但書寫不受損。單個詞語理解和物品知識不受累，但可能表現輕度命名障礙。本患者不具備非流利型原發性進行性失語的表現。

綜上，考慮H女士為bvFTD的可能性最大。在FTD的診斷和鑒別診斷中，影像學起到至關重要的作用。結構MRI和CT的特征性表現為額葉或顳葉前部的顯著萎縮，額島區域的萎縮尤其提示FTD。FDG-PET和SPECT顯示這些區域的低代謝和低灌注。tau-PET是非常有前景的影像學檢查手段，有助于早期識別以tau病理為主的FTD。淀粉樣蛋白PET成像有助于與AD的鑒別。

目前尚無被批準用于FTD的治療藥物，現有治療關注于對行為癥狀的管理。5-羥色胺選擇性重攝取抑制劑（serotonin-selective reuptake inhibitors，SSRIs）可以改善強迫、激越、攻擊性、沖動性和異常進食行為的嚴重程度。低劑量抗精神病藥物也可用于處理行為異常。膽堿酯酶抑制劑無效，還可能加重額顳葉癡呆的行為異常。美金剛治療證據不充分。因此，非藥物干預可能更加重要。一些在研的藥物包括針對tau病理的抗體、tau蛋白聚集抑制劑，以及針對顆粒蛋白前體的相關藥物。

額顳葉癡呆，尤其是行為變異型，因其早期癥狀為人格改變、淡漠和行為異常，常常首診于精神科，極易被誤診為精神障礙，精神科醫生需要充分認識這一疾病，以期能夠早期識別，早期給予規范管理，盡可能延緩疾病進展，提高患者和家屬的生活質量。

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