第一章　譫妄

案例1　老年期不典型的譫妄

孫新宇

一、案例介紹

（一）案例A

85歲男性，已婚，小學(xué)畢業(yè)，漢族，退休職工。因言語行為紊亂1周入院治療。2018年9月28日，患者無明顯原因出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，莫名地將家里東西扔到外面，又從外面撿了廢棄的紙盒、杯子回家。10月2日患者外出未歸，晚上家屬在家附近發(fā)現(xiàn)患者抱了一堆別人的衣服站在路邊。回家后患者語無倫次，自訴找不到家了。問其為何外出，患者訴去外面洗衣服了。其后幾天，家人發(fā)現(xiàn)患者很少說話，問他事情時(shí)也不能理解，有時(shí)又大發(fā)脾氣，不主動(dòng)吃飯，要反復(fù)勸說及督促，生活需他人照料，與之前差異很大。10月5日下午患者拿著菜刀在自己家樓門前揮舞，大吵大鬧，遂聯(lián)系“120”當(dāng)晚10點(diǎn)急收入院。

2013年和2014年患者曾在綜合醫(yī)院因“腦梗死”住院，具體不詳。2016年患者在一次醉酒后住院，發(fā)現(xiàn)“心臟有問題”，醫(yī)生建議行冠狀動(dòng)脈造影檢查但因故未查。個(gè)人史無特殊，否認(rèn)煙酒嗜好。精神疾病家族史陰性。

【體格檢查】

體溫36.4℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg。形體消瘦，全口牙齒缺失，雙手及腕部散在瘀斑，右手可見一大小約3cm×4cm皮膚破潰。呼吸快，口唇發(fā)紺。心肺腹檢查未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

【精神檢查】

接觸被動(dòng)，時(shí)間定向力及空間定向力均差，易激惹，行為沖動(dòng)，不合作，予保護(hù)性約束于床。交談時(shí)合作性差，問話多答忘記了，多問幾句則表現(xiàn)不耐煩。入院時(shí)穿著女士內(nèi)衣和彈力褲，個(gè)人衛(wèi)生差。

【輔助檢查】

心電圖檢查示心率82次/min，竇性心律伴融合波，不排除前間壁心肌梗死，側(cè)壁心肌損傷性改變，QT間期延長（患者檢查時(shí)很不合作，雙手無目的抓東西，在四肢約束下行心電圖檢查，故心電圖基線不穩(wěn)）。快速血糖6.0mmol/L，C-反應(yīng)蛋白45mg/L，血常規(guī)示白細(xì)胞8.66×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比89.9%，淋巴細(xì)胞百分比4.6%，血紅蛋白110g/L，BNP 2 522pg/ml（高于正常），CKMB正常，cTnl（肌鈣蛋白）正常，Myo（肌紅蛋白）93.7ng/ml（高于正常）。

【治療經(jīng)過】

入院后因患者在院外進(jìn)食差，營養(yǎng)不良，予支持治療，慢速輸液5%糖鹽水500ml，同時(shí)予吸氧，保護(hù)性約束于床。患者無咳嗽咳痰等癥狀，暫未予抗生素。當(dāng)晚躁動(dòng)明顯，予以氟哌啶醇2.5mg肌內(nèi)注射。

入院第二天（10月6日）：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg。右手皮膚破潰已消毒包扎，無明顯感染征象。精神檢查：時(shí)間定向力差，人物及空間定向力欠佳。被動(dòng)接觸差，欠合作，未引出幻覺妄想，被問及“誰送來的？怎么來的？從哪兒來的？”時(shí)，患者均答不知道，近事記憶差，情緒不穩(wěn)定，易激惹，行為動(dòng)作無目的，言語及行為顯幼稚，亂扔?xùn)|西，亂穿衣服，打護(hù)工。白天多睡，晚上躁動(dòng)不安。心電圖檢查示心率58次/min，左心室肥大伴復(fù)極化異常，不排除前間壁心肌梗死，為異常心電圖。因患者不合作，心電圖圖形基線很不穩(wěn)。腹部超聲檢查示脂肪肝。繼續(xù)氟哌啶醇注射2.5mg/d治療，同時(shí)予靜脈輸液支持治療。

入院第三天（10月7日）：晨起護(hù)工扶其在樓道里散步，走到飲水桶旁時(shí)，患者突然將水桶用力往下拉，差點(diǎn)將水桶拉倒。時(shí)間、空間、人物定向力差，情緒不穩(wěn)，摔東西，夜間睡眠較前改善。

入院第四天（10月8日）：患者被動(dòng)接觸，能簡單交流，較切題。近事記憶差，情緒較前平穩(wěn)。夜眠可。停止氟哌啶醇肌內(nèi)注射，換用奧氮平2.5mg晚間頓服。下午輸液時(shí)不合作，予保護(hù)性約束2小時(shí)，期間出現(xiàn)血壓上升至170/80mmHg，予卡托普利25mg口服。化驗(yàn)檢查示BNP 2 473pg/ml（提示心衰可能性高），CKMB正常，cTnl（肌鈣蛋白）正常，Myo（肌紅蛋白）正常。

入院第五天（10月9日）：情緒較前稍穩(wěn)定，易激惹有好轉(zhuǎn)，對護(hù)理基本能合作。但不愿長時(shí)間輸液，總要起來活動(dòng)，走路不穩(wěn)，咳嗽咳痰。患者夜眠好。心電圖檢查示心率65次/min，不排除異常心電圖為前間壁心肌梗死。考慮存在心肌供血問題，予單硝酸異山梨酯及阿司匹林口服治療。

入院第六天（10月10日）：心電圖檢查時(shí)合作，心率62次/min，心電圖提示V₁、V₂、V₃導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。故考慮心肌梗死可能性大。予銀杏葉提取物（舒血寧）輸注治療。

入院第七天（10月11日）：心電圖檢查示心率75次/min，左心室肥大伴復(fù)極化異常，不排除前間壁心肌梗死，與前對比V₄、V₅導(dǎo)聯(lián)T波低平。行走不穩(wěn)，夜眠較差，白天睡眠較多。請心內(nèi)科主任醫(yī)師查房，考慮急性前間壁心肌梗死。

入院第十四天（10月18日）：心電圖檢查示心率57次/min，可能前間壁心肌梗死，與前對比V₃、V₄、V₅導(dǎo)聯(lián)T波倒置。患者意識(shí)清晰，言語交流正常，情感協(xié)調(diào)，情緒穩(wěn)定，睡眠及飲食可。

【案例特點(diǎn)】

案例A特點(diǎn)如下：①患者入院表現(xiàn)定向力不佳、情緒不穩(wěn)、行為紊亂，且有晨輕暮重的特點(diǎn)。②入院時(shí)心電圖檢查不合作，可疑前間壁心肌梗死。動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖，心電圖V₁、V₂、V₃出現(xiàn)一系列變化：入院時(shí)ST段抬高，之后出現(xiàn)病理性Q波，后T波倒置，結(jié)合肌紅蛋白輕度升高，最終明確診斷為急性前間壁心肌梗死，該患者心肌梗死范圍小，不除外梗塞后再灌注可能。③小劑量氟哌啶醇控制興奮躁動(dòng)，適當(dāng)輸液支持，改善心肌供血等治療，治療一周病情逐漸好轉(zhuǎn)，兩周精神狀態(tài)恢復(fù)正常。

（二）案例B

79歲女性，已婚，中專文化，退休教師。因發(fā)作性情緒低落、軀體不適19年，再發(fā)加重2個(gè)月余入院治療。

19年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)心情差，高興不起來，對任何事情都不感興趣，不愿見人，經(jīng)常感覺大便解不出來，曾來筆者所在醫(yī)院就診，考慮為“焦慮抑郁狀態(tài)”，服用帕羅西汀、舒必利、勞拉西泮治療（具體劑量不詳）好轉(zhuǎn)，半年后自行停藥，正常生活。10年前曾再發(fā)，癥狀表現(xiàn)類似，服用舍曲林、西酞普蘭等治療（具體劑量不詳）好轉(zhuǎn)并能堅(jiān)持服藥。

4年前患者再次出現(xiàn)情緒差，有消極觀念，并出現(xiàn)反應(yīng)慢，剛說過的事就稱記不得了，反復(fù)說自己腦子壞了，變傻了，西酞普蘭治療效果不滿意，因睡眠不好自行將既往服用的艾司唑侖改為氯硝西泮，在西酞普蘭40mg/d基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片1片/d，4天后出現(xiàn)有時(shí)不認(rèn)識(shí)丈夫、兒子和孫女，稱“你是誰，從我家出去”，收入院治療考慮“譫妄”“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”診斷，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。減少優(yōu)甲樂用量、促腦代謝及抗抑郁治療10余天好轉(zhuǎn)出院，后精神狀態(tài)恢復(fù)正常，記憶力和反應(yīng)慢改善，生活如常，3年后自行停藥。

3個(gè)月前因新型冠狀病毒肺炎疫情患者不能外出參加活動(dòng)，漸出現(xiàn)情緒不好，心慌、緊張、腿抖、煩躁不安，經(jīng)常在家走來走去。2個(gè)月前醫(yī)院就診考慮“混合狀態(tài)”，給予拉莫三嗪50mg/d和喹硫平200mg/d治療，但病情無明顯改善，并有反復(fù)訴述軀體不適，屁股疼，不能大便，煩躁不安，逐漸不能與他人有效交流，注意力不集中，生活需他人照料。此次病前無感冒、發(fā)熱等表現(xiàn)。

【既往史】

30年前診斷“甲狀腺功能亢進(jìn)”，20年前予以131I治療后出現(xiàn)“甲狀腺功能減退”，一直服用優(yōu)甲樂治療。5年前行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。病前性格外向、開朗，否認(rèn)煙酒嗜好。

【入院體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查】

體溫36.4℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓122/66mmHg。雙下肢壓陷性水腫，余軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖正常，大致正常心電圖。

【精神檢查】

接觸被動(dòng)，表情茫然，時(shí)間、地點(diǎn)、定向力不完整，稱中午與丈夫和兒子吃過飯自己走來的，不知道這是醫(yī)院，不知自己家在哪個(gè)小區(qū)，否認(rèn)陪伴一旁的是自己的兒子。反復(fù)說自己大便不好，用雙手推搡醫(yī)生，并不停揉搓自己的衣角，告之醫(yī)院名稱以及醫(yī)生的姓氏后不能重復(fù)，緊張不安，檢查不合作。

【治療經(jīng)過】

入院第二天：患者接觸欠佳，仍然不知道自己在什么地方，不認(rèn)識(shí)主管醫(yī)生，訴“好像見過”，也不能回憶晚上發(fā)生了什么事情。坐在桌邊不停地用手?jǐn)]頭發(fā)，反復(fù)說“不對不對，我是個(gè)挺好的人”。繼續(xù)詢問患者不答，反復(fù)揉搓自己的肚子，但不能明確描述哪里不舒服。夜間患者多次起床，不知自己的房間也找不到廁所。血生化檢查無明顯異常，甲狀腺功能檢查TSH 6.51μIU/L（正常參考值0.49～4.91μIU/L），T₄和FT₄略高于正常，余無明顯異常。逐漸停用拉莫三嗪，喹硫平減至50mg/d。

入院第三天：患者接觸較前有好轉(zhuǎn)，與檢查者能有一些眼神交流。仍不記得主管醫(yī)生的姓氏，也不知道為什么到醫(yī)院來，只是反復(fù)說“你們讓我回家吧，回家我就好了”，仍反復(fù)揉搓肚子，訴“沒有大便，大不出來怎么辦”。在病房不能安靜，反復(fù)走，不與他人交流。加用艾司西酞普蘭2.5mg/d，喹硫平再減量至25mg/d。

入院第七天：患者進(jìn)食、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，但仍顯煩躁，情緒偏低，在病房里來回走動(dòng)，見到醫(yī)生訴“我沒有錯(cuò)，我都糊涂了”。對來院及前兩天發(fā)生的事不能回憶，但認(rèn)識(shí)醫(yī)生、護(hù)士和照看自己的護(hù)工，未引出幻覺及系統(tǒng)的妄想體驗(yàn)，對大便的擔(dān)憂時(shí)有流露。

入院第十四天：患者接觸較好，可以進(jìn)行簡單交流，稱自己腿痛、肚子不舒服，吃飯睡覺還好，有一定情感交流，不放心老伴及孩子等。不能回憶剛?cè)朐簳r(shí)發(fā)生了什么，短時(shí)記憶力和計(jì)算力有下降。測查簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE），評(píng)分為18分。

【案例特點(diǎn)】

案例B特點(diǎn)如下：①患者為老年女性，既往有甲狀腺功能減退病史，也有多次抑郁發(fā)作，曾經(jīng)在4年前抑郁發(fā)作中有過一段時(shí)間合并譫妄。②此次入院前抑郁再發(fā)3個(gè)月，藥物加量控制不佳，出現(xiàn)定向力不佳、焦慮不安、行為紊亂，并有夜間意識(shí)清晰程度下降、行為紊亂加重。除甲狀腺功能略低外，余無重大軀體病史。③經(jīng)加強(qiáng)支持治療、促腦代謝治療，減少原有抗精神病藥及心境穩(wěn)定劑用量，輔助小量抗焦慮抗抑郁藥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。④該患者原有抑郁障礙、焦慮特點(diǎn)突出、多種藥物的合并使用、軀體疾病（甲低），以及高齡腦儲(chǔ)備能力下降等共同構(gòu)成此次譫妄發(fā)作的病理基礎(chǔ)。譫妄過程恢復(fù)相對較慢，并可能殘留一定認(rèn)知功能損害，有必要隨訪之后認(rèn)知功能變化，堅(jiān)持軀體疾病和抑郁障礙的系統(tǒng)治療。

二、案例分析

譫妄是老年期常見精神障礙之一，但很容易被漏診和誤診，是老年精神科臨床診療中的巨大挑戰(zhàn)。上面兩例譫妄病例具有譫妄的核心特征又具有很大迷惑性，以下將結(jié)合譫妄的一般特征和上述案例的不典型性來討論。

（一）譫妄的核心特征

譫妄（delirium）是注意力和認(rèn)知功能的急性損害，是一種急性的、短暫的、通常可逆的神經(jīng)精神綜合征。患者通常表現(xiàn)意識(shí)障礙和注意力損害，有知覺、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)、情緒，以及睡眠-覺醒周期功能紊亂，通常急性起病，波動(dòng)性病程，往往在夜間惡化。譫妄的臨床特征表現(xiàn)為注意和意識(shí)障礙、認(rèn)知損害和精神行為異常。

1.注意和意識(shí)障礙

注意和意識(shí)障礙是譫妄的核心癥狀，患者對環(huán)境的感知清晰度下降，可從輕度混濁至淺昏迷轉(zhuǎn)化，注意的指向、集中、維持和轉(zhuǎn)換困難，檢查可發(fā)現(xiàn)患者有隨境轉(zhuǎn)移或無法喚起注意，數(shù)字廣度測驗(yàn)、劃消測驗(yàn)等注意測查明顯受損。

2.認(rèn)知損害

患者不能辨識(shí)周圍環(huán)境、時(shí)間、人物甚至自我；記憶損害因譫妄程度不同有差異，即刻和短時(shí)記憶與注意損害關(guān)系較為密切；可以出現(xiàn)包括命名性失語、言語錯(cuò)亂、理解力受損、書寫和找詞困難等語言障礙，極端病例中可出現(xiàn)言語不連貫。

3.其他精神行為癥狀

患者可有大量生動(dòng)逼真、形象鮮明的錯(cuò)覺及幻覺，以視幻覺為主；妄想呈片段性、多變、不系統(tǒng)，被害妄想多見，可與幻覺等癥狀有關(guān)聯(lián)；部分患者有接觸性離題、病理性贅述等思維聯(lián)想異常；情緒穩(wěn)定性差，可有焦慮、淡漠、憤怒、煩躁不安、恐懼、激越等多種情緒反應(yīng)，情緒轉(zhuǎn)換沒有明顯關(guān)聯(lián)性，不能自控；伴有緊張、興奮、沖動(dòng)等行為反應(yīng)，震顫譫妄的患者可有震顫。部分患者幻覺及妄想不突出，表現(xiàn)為行為抑制、茫然淡漠、主動(dòng)活動(dòng)減少。睡眠-覺醒周期紊亂在譫妄患者中非常常見，白天打盹、夜間不眠，甚至24小時(shí)睡眠覺醒周期瓦解。

老年期譫妄臨床表現(xiàn)具有自身的特點(diǎn)，對準(zhǔn)確識(shí)別有一定影響。這些特點(diǎn)突出體現(xiàn)在起病形式，意識(shí)障礙的不典型以及緩解緩慢等方面。如案例A患者以行為紊亂為首發(fā)表現(xiàn)，較之前正常行為差異很大，而且在相對長的時(shí)間里持續(xù)存在，僅從單一時(shí)點(diǎn)很難斷定其行為異常是否來源于癡呆或其他精神障礙。案例B患者為抑郁患者，伴焦慮癥狀很常見，在這種背景上淡漠及注意力不集中很難識(shí)別。以行為活動(dòng)減少、淡漠和覺醒不足為主要臨床相的譫妄又是老年期譫妄較為常見的，應(yīng)引起重視，這時(shí)需要關(guān)注不同時(shí)點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng)性變化。

（二）譫妄的病因認(rèn)識(shí)

譫妄的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，在一種或多種易感因素存在的情況下，腦功能儲(chǔ)備下降，在促發(fā)因素影響下，急性發(fā)生的神經(jīng)病理過程構(gòu)成譫妄的病因?qū)W基礎(chǔ)。譫妄的易感因素包括：高齡、認(rèn)知功能損害、嚴(yán)重軀體疾病或臟器功能失代償、視聽障礙、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡、藥物/酒精依賴等。譫妄的促發(fā)因素包括：手術(shù)、外傷、嚴(yán)重生活事件、疲勞、睡眠不足、外界刺激過少或過多、環(huán)境恐怖/陌生/單調(diào)、酒藥戒斷等。特別需要注意，某些治療藥物可成為譫妄發(fā)生的重要促發(fā)因素。在老年精神科住院期間新發(fā)的譫妄，促發(fā)因素多半是醫(yī)源性的，不合理用藥首當(dāng)其沖。

案例A患者的譫妄與急性心肌梗死有關(guān)，一般老年人因基礎(chǔ)儲(chǔ)備較差，在相對較弱的誘發(fā)因素下就會(huì)失去平衡出現(xiàn)譫妄，有些老人或許因?yàn)橐姷皆S久未見的親人和朋友非常興奮之后就發(fā)生了譫妄，還有人因?yàn)楦篂a導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂即出現(xiàn)譫妄。案例B患者是多種易感因素和誘發(fā)因素共同作用，其中包括高齡、甲狀腺功能減低、焦慮抑郁、藥物使用、認(rèn)知儲(chǔ)備差等，都需要?jiǎng)兝O抽絲地細(xì)致分析才能明確，病因的澄清對老年期譫妄的治療選擇意義重大。

（三）譫妄的診斷鑒別

譫妄診斷需要依據(jù)詳盡的病史、完整的軀體檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、認(rèn)真的精神檢查及相關(guān)輔助檢查，首先明確譫妄綜合征診斷，同時(shí)全面分析，找尋可能的誘發(fā)和促發(fā)因素，形成病因?qū)W診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖檢查、腦影像檢查，有助于明確腦部結(jié)構(gòu)和病理損害基礎(chǔ)，找尋病因。譫妄評(píng)估工具篩查可用于輔助診斷，常用評(píng)估工具有意識(shí)模糊評(píng)定法（Confusion Assessment Method，CAM）和用于重癥監(jiān)護(hù)室譫妄的評(píng)定（Confusion Assessment Method-ICU，CAM-ICU），以及98修訂版譫妄評(píng)估量表（Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98）等。診斷可以參考本章后附的DSM-5譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)。

老年期譫妄更加需要進(jìn)行全面和細(xì)致的病史了解以及軀體檢查、精神檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。案例A中患者之前有心梗病史，此次起病到就診已長達(dá)一周時(shí)間，診斷中需要關(guān)注有無可能存在新近發(fā)生的心血管病，有無感染發(fā)熱、腹瀉嘔吐等軀體狀況的變化等，正如對心臟狀況的排查一樣，發(fā)現(xiàn)誘因是我們在臨床確診譫妄同時(shí)需要進(jìn)行的重要工作。案例B影響因素更多，特別需要鑒別的就是患者既往有明確的焦慮抑郁病史，這種情況也會(huì)使患者的行為與之前差異很大，有些人與環(huán)境接觸不良，應(yīng)細(xì)致排查注意力特征以及意識(shí)清晰程度，密切觀察進(jìn)行縱向病程的追蹤。

（四）譫妄的治療處理

老年期譫妄一旦發(fā)生，治療起來相對困難。對一些高危人群采取預(yù)防措施，可以顯著減少譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。采取定向指導(dǎo)、治療認(rèn)知損害、減少精神藥物使用、增加活動(dòng)、促進(jìn)睡眠、保持營養(yǎng)以及水電平衡、提供視覺聽覺輔助等措施，控制譫妄危險(xiǎn)因素。建立老年健康咨詢，有針對性的健康教育也會(huì)減少伴有軀體疾病老年患者譫妄的發(fā)生以及改善譫妄造成的功能損害。有研究支持對術(shù)后老年患者預(yù)防性使用右美托咪定，可以減少譫妄的發(fā)生。一般不建議預(yù)防性使用非典型抗精神病藥物。

病因治療是譫妄的根本性治療措施。在支持治療基礎(chǔ)上，積極找尋素質(zhì)性和誘發(fā)因素，針對這些因素采取處理措施非常重要，如電解質(zhì)紊亂的糾正，感染性疾病的感染控制，藥源性譫妄的藥物減停等，并防止新的誘發(fā)因素出現(xiàn)。如果譫妄狀態(tài)與心理社會(huì)因素有關(guān)，應(yīng)去除心理及環(huán)境等因素，加強(qiáng)心理干預(yù)。

對譫妄還可以采取對癥治療措施。行為紊亂突出的活動(dòng)增多型譫妄患者可應(yīng)用抗精神病藥改善譫妄癥狀。明顯興奮激越、睡眠周期紊亂或伴有精神病性癥狀的患者，抗精神病藥物可以短暫使用，如喹硫平（12.5mg/d起，一般不超過200mg/d）或奧氮平（1.25mg/d起，一般不超過10mg/d），氯氮平因其較強(qiáng)的抗膽堿能作用不推薦使用。拒絕服藥患者可以考慮奧氮平口崩片或利培酮口服液（0.5ml/d起，一般不超過2ml/d），對于明顯激越的患者，可以采用氟哌啶醇肌內(nèi)注射（1.5～10mg/d），但要注意防范尖端扭轉(zhuǎn)性室速及錐體外系不良反應(yīng)。癲癇發(fā)作相關(guān)的譫妄，要慎用抗精神病藥物，以免增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。酒精戒斷的震顫譫妄時(shí)，苯二氮類藥物是標(biāo)準(zhǔn)治療。活動(dòng)減低型譫妄的治療以病因和支持治療為主。也有研究者報(bào)告靜脈滴注納洛酮對這一類患者有一定療效。

在針對譫妄患者的照護(hù)中，應(yīng)盡量保持周圍環(huán)境安全，環(huán)境刺激最優(yōu)化以及減少感覺障礙的不良影響，運(yùn)用定向技術(shù)、給予情感支持，減少和防范傷害行為等都有助于譫妄的恢復(fù)。在治療譫妄狀態(tài)的同時(shí)，要向家屬解釋病情及性質(zhì)、危險(xiǎn)等，使家屬能保持鎮(zhèn)靜情緒，更好地照顧患者，特別是保證患者安全，防止發(fā)生意外，鼓勵(lì)患者在短暫的意識(shí)清晰期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣鞯取?/p>

從上述兩個(gè)案例也可以看出病因治療在老年期譫妄治療處理中的重要性。如果案例A不能明確患者是譫妄，將其作為老年期精神病應(yīng)用抗精神病藥治療，或以效果不好逐漸加量，患者的狀況可能會(huì)逐漸加重，也可能因心臟情況惡化喪失生命。案例B也有類似風(fēng)險(xiǎn)，并且患者已不止一次在原有精神疾病復(fù)發(fā)時(shí)合并出現(xiàn)譫妄，更應(yīng)特別注意基礎(chǔ)精神疾病的隨診治療以及認(rèn)知功能的隨訪觀察。

（五）譫妄的預(yù)后

譫妄可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病率從3%到42%不等，患病率從5%到44%不等，隨年齡增加而增高，譫妄尤其多見于老年人群和伴有嚴(yán)重軀體疾病的患者。在ICU中＞65歲伴內(nèi)科疾病或手術(shù)后的患者譫妄高達(dá)70%～87%。“腦儲(chǔ)備”減低的人也較容易出現(xiàn)，尤其是既往已患癡呆的人群。多數(shù)譫妄的臨床轉(zhuǎn)歸與病因相關(guān)，矯正或去除病因后，康復(fù)較快。老年人、患有癡呆或軀體疾病的人群預(yù)后較差，有報(bào)道顯示發(fā)生過譫妄的患者在隨后3個(gè)月的病死率為25%，“活動(dòng)低下”型患者的預(yù)后比“活動(dòng)過度”型預(yù)后差。

上述兩個(gè)病例均為高齡老人，在軀體疾病并非特別嚴(yán)重的情況下出現(xiàn)譫妄，一方面提示其之前易感因素存在，特別是腦儲(chǔ)備較差，另外一方面也提示將來有進(jìn)一步下降的可能，雖然近期預(yù)后尚可，遠(yuǎn)期預(yù)后不容樂觀。

附DSM-5譫妄診斷要點(diǎn)：

A.注意（即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱）和意識(shí)（對環(huán)境的定向減弱）障礙。

B.該障礙在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生（通常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天），嚴(yán)重程度在1天內(nèi)常有波動(dòng)。

C.額外的認(rèn)知障礙（如記憶力缺損，定向不良，語言、視空間能力下降，或知覺異常）。

D.診斷標(biāo)準(zhǔn)A和C中的障礙不能用其他先前存在的、已經(jīng)確立的或正在進(jìn)行的神經(jīng)認(rèn)知障礙更好解釋，也不出現(xiàn)在覺醒水平嚴(yán)重減低的背景下，如昏迷。

E.病史、軀體檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，該障礙是其他軀體疾病，物質(zhì)中毒或戒斷（即由于濫用毒品或藥物），或接觸毒素，或多種病因的直接生理性結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

1.于欣.老年精神病學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.

2.陸林.沈漁邨精神病學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

3.美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊［M］.5版.張道龍，劉春宇，張小梅，等譯.北京：北京大學(xué)出版社，2015.

4.OH E S，F(xiàn)ONG T G，HSHIEH T T，et al.Delirium in Older Persons:Advances in Diagnosis and Treatment［J］.JAMA The Journal of the American Medical Association，2017，318（12）:1161.

5.VLISIDES P，AVIDAN M.Recent Advances in Preventing and Managing Postoperative Delirium［J］.F1000Research，2019，8:607.

6.THOM R P，LEVY-CARRICK N C，BUI M，et al.Delirium［J］.American Journal of Psychiatry，2019，176（10）:785-793.