十二、四診合參、脈證同辨

脈診是中醫診斷的核心，大多數疾病都需要其他三診的合參，但少數疾病單憑脈診是可以做到明確診斷的。四診合參，參合的是中醫病機，也就是當前疾病的證——病因、病位、病性、預后轉歸等情況。把這個大前提給扔了，單純強調脈診的診斷并不會給中醫治療帶來多大的推動。

脈證同辨在診治中有重要意義。仲景傷寒雜病之治，講究這個方法。如其講：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”自古以來，四診依其診斷價值來排列，當依次為望、聞、問、切，而其中脈診起著決定性作用，豈不有違古訓？望、聞、問、切是四診在診斷過程中運用的順序，而不是重要性的先后排列。醫者看病，總是先望病人之神色形態，聞其氣息音聲，問其所苦，再診其脈，以明確診斷。若論四診的重要性，當以切診為先。中醫的一個完整診斷，主要辨別病性、病位、程度。在明確診斷的這三個要素中，脈診一般都起著重要的、甚至是決定性的作用。明確了診斷中這三個要素，一個完整的診斷也就形成了。這就是脈診在診斷中的價值。

某患，四五十歲的樣子，進來坐下，伸過手來一句話不說，觀體形中等，面目虛浮，鼻頭色微黑，舌暗淡、濕潤，苔薄白。不時而見咳喘，唯氣息弱。脈之，雙手黏膩而冷，浮取寸浮而大，尺不現，關脈弱，沉取寸脈微而澀，關脈虛，重按到骨，寸關脈不見，尺脈可及。

先是望診和聞診，鼻頭色微黑，是有水氣，《金匱要略》有此原話。

不時而見咳喘，唯氣息弱，說明上焦有病，當是老年慢性支氣管炎之類，咳久傷肺而氣弱。

舌暗淡、濕潤，苔薄白——是一個虛寒的印象。

雙手有汗而冷——此表陽不固。

浮取寸浮無力，尺不現，關脈弱——大體印象是上中下三焦氣弱而虛。

沉取寸微而澀，關脈虛——寸微而澀，說明陽氣不上達，陽氣澀而不行，下而不固是氣短而浮，頭暈汗出亦然。

重按到骨，寸關脈不見，尺脈可及——是陽氣虛弱，手冷就再摸一下腳，也確實涼，可以算是四肢厥逆，但尺脈能見沉到底，腎氣尚有根。

問其口中和否，口中多津，吐痰清涎沫。是肺腎氣弱、寒飲內蘊之證，苓甘五味姜辛湯合參附龍牡湯加減，六劑而癥平。