十三、憑脈診斷用藥

脈診雖與其他三診一樣，是疾病外在表現的癥狀，但脈為醫之關鍵，醫不察脈，則無以辨證，證不辨，則無以施治。也就是說以脈可以辨證，診察病機，比如脈滑多為痰濕、脈遲多寒、脈數多熱，均是一般至理。當然，在臨床上，診斷疾病還需四診合參，甚至參考化驗檢查和影像資料方能作出最精確的診斷。有時又要果斷舍脈而從癥，或舍癥從脈。

對脈學能夠掌握它、運用它的好處，不只在于會把脈知病。其更大的作用在于憑脈診斷用藥。

在其他外證常常是似是而非，甚至有外表的見證，而與內部實際的病變的情況恰恰相反時，唯有憑脈辨證，才易于抓住問題的實質。

所以憑脈治病的道理，主要是由哪一種病在脈上見于哪一部分，就可以知道哪一臟哪一腑，那真是所謂洞垣一方，盡見五臟癥結了。這樣，再根據經絡臟腑而選方用藥，其取效也應該會事半功倍的。

1.憑脈辨病位

機體患病后，病邪在表或在里，或侵犯機體的何臟何腑，此臟腑主要指五臟六腑之氣血，與西醫的臟器不等同。

病位的判斷也主要依據脈象，并結合經絡臟腑的癥狀來判斷。如寸部脈象有改變，又出現心經的癥狀，則可判斷病位在心；若出現肺經的癥狀，則可判斷病位在肺，余皆仿此類推。但有些病人，癥狀在上而病位在下，或癥狀在下而病位在上，這就更須依賴脈診進行判斷。

一多年咳喘病人，發作時雖輸液抗炎止喘而仍不止，肩膀酸痛寒束，吐清痰，苔白微黃，右寸浮大，沉取卻無力，關脈略緊而尺脈細弱。是脈大為虛，脈緊為寒，肺腎虛為本，外寒為標，以小青龍湯和參附代赭湯加減。

2.憑脈辨病性

主要依據脈診來判斷，這在經典醫籍中有很多記載。如：《金匱要略》肺痿篇：“脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。”《金匱要略》瘧篇：“瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。”《傷寒論》27條：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗。”《金匱要略》臟腑經絡篇：“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”類似的記載，在經典醫籍及歷代文獻中比比皆是，不勝枚舉。

疾病的性質，無非是寒熱虛實，以及痰飲、瘀血、氣滯、食積等，都可以在脈象上得到反映。反過來，就可根據脈象推斷疾病的寒熱虛實。就一般規律而言，證實脈實，證虛脈虛，熱則脈數，寒則脈遲，這就是對疾病性質的判斷。尤其對一些危重、復雜的病人；或癥狀很少、缺少辨證依據的病人；或癥狀特多，令人無從著手的病人，這時更要依據脈診來判斷。

一女，患痛經多年，每經來腹痛甚，經血量少而暗黑，其面色白而見眼眶兩邊皮膚隱見青色。而平時除易怕冷之外無其他不適，診其脈極沉細，需推筋而得沉細之脈。是以溫陽逐瘀之法而治，癥減而脈仍不振，雖服附子月余亦惘然。后詳察脈象，微細之中而見澀象，合其面色，是瘀伏于內。乃予攻下逐瘀之劑，瀉下之余，瘀象乃減而癥方盡除，而脈象乃顯。是此脈，正弱與瘀實交互雜作，脈方顯病性之真機。

以上初談了一些脈學方面問題的思考，自古以來“脈理精微，其體難辨”，從而導致“甲醫說澀脈，乙醫說弱脈”“公說公有理，婆說婆有理”的現象。但對于初學者而言，首先要從脈理入手，要系統理解和領悟傳統中醫真正意義上的脈理。其次要多臨床多練，摸得多了自然對脈的常與變了然于心。脈學不是單純背誦脈訣就可解決的，需要有定力，在臨床中慢慢體悟。臨床上最好先把完脈，在這過程中望聞之診可先涉及，最后問癥，這樣既積累自己脈診對診斷的符合經驗，也可用脈診指導問診的內容，時間久了能積累很多好的經驗。運用脈診必須用八綱之法，通過陰陽表里寒熱分析脈象，則脈象之義明。于此在臨床上多加臨證和體會，假以時日，必然邁入脈學殿堂。