第二章　呼吸困難

一、定義

呼吸困難（dyspnea）是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸，甚至發(fā)紺，呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可以有頻率、深度、節(jié)律的改變。

引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。常見病因包括呼吸系統(tǒng)疾病引起的肺源性呼吸困難、心血管系統(tǒng)疾病引起的心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血液病性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難。

【臨床診療環(huán)節(jié)】

1.詳細(xì)詢問患者呼吸困難的特征，包括發(fā)生、持續(xù)、加重及緩解的因素，以及既往相關(guān)病史。

2.查體時(shí)關(guān)注呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)相關(guān)體征，以及相關(guān)疾病特殊體征。

3.對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)高危患者先予以生命體征監(jiān)測(cè)及搶救。

4.結(jié)合病史及查體進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，包括X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。

5.明確病因后到相關(guān)科室進(jìn)行對(duì)因治療。

【臨床關(guān)鍵點(diǎn)】

1.呼吸困難的診斷有賴于癥狀的詳細(xì)詢問及相關(guān)病史。

2.由于部分呼吸困難是高危疾病的表現(xiàn)，因此首先要進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，進(jìn)行危險(xiǎn)性初步評(píng)估，以搶救生命為主。

3.基礎(chǔ)的胸部X線片及心電圖檢查意義重大。

4.相關(guān)檢查提示診斷方向后給予針對(duì)性治療。

臨床病例

患者，男性，52歲，因“咳嗽、咳痰1周，胸悶、氣短伴雙下肢水腫3天”急診就診。

初步的病史采集如下：

患者自述近1周以來受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，痰白色，自服阿莫西林3天，咳嗽略減輕。3天前患者自感活動(dòng)后胸悶、氣短，休息后可緩解，無胸痛，感心悸，夜間洗腳時(shí)發(fā)現(xiàn)腳面水腫，次日消失，未在意，入院前1晚無法入睡，平躺即感氣短，坐起緩解，后只能整夜坐著，次日急來就診。既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥；每到冬季有咳嗽、咳痰，服藥即可緩解，未診治。有吸煙史30余年，每天10支，未戒煙。

初步病史采集后，患者胸悶、氣短不能緩解，血壓190/110mmHg，大汗，首先考慮為心血管急重癥，臨床上需要考慮以下3個(gè)相關(guān)問題。

【問題1】患者呼吸困難的特點(diǎn)是什么？生命體征是否平穩(wěn)？

思路1

該患者呼吸困難的突出特點(diǎn)是平臥時(shí)加重，坐起緩解，符合夜間陣發(fā)性呼吸困難的特點(diǎn)。夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸都是左心衰竭的特征性表現(xiàn)，主要機(jī)制與睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮、冠狀動(dòng)脈收縮、心肌供血減少、心功能降低有關(guān)；此外小支氣管收縮、仰臥時(shí)肺活量減少、肺淤血加重和呼吸中樞敏感性降低都是相關(guān)的機(jī)制。

思路2

呼吸困難可以是心血管或呼吸系統(tǒng)急重癥的表現(xiàn)，也有可能是神經(jīng)精神疾病所致或其他系統(tǒng)疾病在呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)，根據(jù)患者的癥狀、查體結(jié)果，結(jié)合輔助檢查判斷：呼吸困難伴粉紅色泡沫痰，查體滿肺哮鳴音，血壓低，急性肺水腫；呼吸困難伴發(fā)紺，提示缺氧重，病情危急；呼吸困難伴呼吸節(jié)律改變，常為中毒或神經(jīng)性呼吸困難，需緊急救治原發(fā)病；呼吸困難但無陽性體征，生命體征平穩(wěn)，或僅僅表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，常為精神性呼吸困難，非危重癥等。

【問題2】如何判斷該患者呼吸困難是心源性還是肺源性？

思路

結(jié)合患者病史特點(diǎn)及入院時(shí)血壓較高，心源性可能性大，但患者有反復(fù)咳嗽、咳痰病史，此次有受涼感冒誘因，鑒別有困難。需通過查體及輔助檢查幫助鑒別。

【問題3】查體及初步檢查應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行哪些方面？

思路1

查體注意事項(xiàng)，包括有助于判斷患者病情嚴(yán)重程度的體征（如生命體征、意識(shí)狀態(tài)等）及心肺查體可能的發(fā)現(xiàn)（是否有肺氣腫體征、基礎(chǔ)心臟疾病的體征等）。

思路2

呼吸困難患者重點(diǎn)進(jìn)行的血液檢查，包括血常規(guī)、D-二聚體、血?dú)夥治觥NP、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)和腎功能，同時(shí)進(jìn)行X線胸片、心電圖、床旁超聲檢查。

查體結(jié)果

查體情況：體溫37.3℃，脈搏110次/min，呼吸22次/min，血壓190/110mmHg，端坐位，口唇發(fā)紺，兩肺滿布干濕性啰音，肺底為主，心界向左下擴(kuò)大，心率110次/min，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級(jí)柔和收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙下肢中度凹陷性水腫。

【問題4】上述記錄是否準(zhǔn)確反映了患者的體征？

思路

從“問題3”的分析可以知道，該查體記錄存在以下問題：

1.該患者此次有咳嗽、咳痰病史，既往有每到冬季就咳嗽的病史，因此需要詳細(xì)描述肺部查體結(jié)果，而不應(yīng)該只有聽診結(jié)果。

2.患者同時(shí)有高血壓病史，且有心力衰竭表現(xiàn)，查體也有缺項(xiàng)。補(bǔ)充檢查后的完整查體結(jié)果描述如下：體溫37.3℃，脈搏110次/min，呼吸22次/min，血壓190/110mmHg，端坐位，口唇發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大。胸廓略呈桶狀，肋間隙正常，未觸及胸膜摩擦感，雙側(cè)胸部叩診下胸部略呈濁音，兩肺滿布干濕性啰音，肺底為主。心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外側(cè)1.5cm處，無抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率110次/min，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級(jí)柔和收縮期吹風(fēng)樣雜音，未向左側(cè)腋下傳導(dǎo)。雙下肢中度凹陷性水腫。

【問題5】結(jié)合上述查體結(jié)果，為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施哪些檢查？

思路1

通過上述查體結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)患者有肺部異常體征，結(jié)合患者的癥狀，考慮合并肺部感染，發(fā)病地區(qū)為社區(qū)，為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考慮社區(qū)獲得性肺炎的診斷，為進(jìn)一步明確應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、X線胸片和痰培養(yǎng)檢查。

思路2

患者有高血壓病史，血壓控制欠佳，入院時(shí)血壓很高，有夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸等癥狀，考慮并發(fā)左心衰竭，為進(jìn)一步明確應(yīng)進(jìn)行心臟彩超、BNP及血?dú)夥治龅葯z查，為與缺血性心肌病鑒別還需進(jìn)行心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查，除外肺栓塞還需要行D-二聚體檢測(cè)。

輔助檢查

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比83%，中性桿狀核粒細(xì)胞百分比8%，淋巴細(xì)胞百分比7%，單核細(xì)胞百分比2%，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10⁹/L。

心電圖見圖1-2-1。

X線胸片：肺紋理增粗，可見滲出性病變，符合肺部感染改變。

BNP 3 560ng/L。

血?dú)夥治觯簆H 7.32，氧分壓75mmHg，二氧化碳分壓30mmHg，剩余堿3.2mmol/L。

床旁心臟超聲：舒張末期內(nèi)徑58mm，收縮末期內(nèi)徑42mm，室間隔厚度11mm，射血分?jǐn)?shù)40%，左心房內(nèi)徑40mm，右心室內(nèi)徑25mm，余房室徑正常，肺動(dòng)脈壓力30mmHg。

【問題6】如何判斷該患者的化驗(yàn)檢查結(jié)果？

思路

患者的BNP顯著升高，血?dú)夥治鎏崾救毖鹾喜⒋x性酸中毒，心肌酶學(xué)檢查及D-二聚體水平正常。心電圖提示竇性心動(dòng)過速合并左心室肥厚，結(jié)合上述檢查結(jié)果，患者患有高血壓心臟病肺部感染誘發(fā)心力衰竭導(dǎo)致呼吸困難的可能性大。

【問題7】如何分析床旁超聲心動(dòng)圖結(jié)果？

思路

床旁心臟超聲可以對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，幫助明確基礎(chǔ)心臟疾病，同時(shí)可以對(duì)心臟功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，協(xié)助進(jìn)行病情判斷。該患者的心臟超聲提示：左心房、左心室擴(kuò)大，左心室肥厚提示高血壓心臟病伴心力衰竭。

【問題8】結(jié)合上述資料，該患者是否能明確診斷？還需要做其他檢查嗎？

思路

該患者的診斷為原發(fā)性高血壓3級(jí)：極高危組（病因診斷）；心臟擴(kuò)大（病理診斷）；心功能Ⅲ級(jí)（功能評(píng)價(jià)）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）：急性發(fā)作期（并發(fā)癥診斷）。完整的診斷應(yīng)該包括病因?qū)W診斷、病理診斷、并發(fā)癥診斷、功能診斷，如患者合并心房顫動(dòng)還需診斷心律失常、持續(xù)性心房顫動(dòng)。還需要行動(dòng)態(tài)心電圖明確心律情況及是否合并缺血等。

【問題9】心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難在治療上有什么不同，需注意哪些問題？

思路

心源性呼吸困難的治療以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷為主，有時(shí)需要用到嗎啡等藥物，而嗎啡對(duì)于肺源性呼吸困難是禁用的，因此對(duì)于病因不明的呼吸困難不要輕易使用嗎啡類藥物。在診斷還不清楚之前可以使用氨茶堿，既可以擴(kuò)張氣道，也有微弱的強(qiáng)心及擴(kuò)血管作用，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。肺源性呼吸困難以改善通氣為主，合并有心血管損害時(shí)也需同時(shí)給予減輕心臟負(fù)荷治療。

【問題10】夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸發(fā)生的機(jī)制是什么？

思路

主要是肺淤血和肺泡彈性降低：①肺淤血使氣體彌散功能降低；②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；③肺泡彈性減退，肺活量減少；④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。

【問題11】嚴(yán)重呼吸困難的患者進(jìn)入急診科后的診療流程是什么？

思路

首先通過生命體征測(cè)定進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)，識(shí)別需要緊急救治的患者。對(duì)于無生命危險(xiǎn)的患者通過初步診斷—危險(xiǎn)評(píng)估—危險(xiǎn)分層，完成對(duì)呼吸困難病因的診斷及病情嚴(yán)重程度的判斷。

（馬依彤）

推薦閱讀文獻(xiàn)

[1]盧布朗德.DeGowin’s臨床診斷學(xué).9版.潘祥林，徐偉華，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

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[3] BRAUNWALD E，ANTMAN E M，BEASLEY J W，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction：executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines（Committee on the Management of Patients with Unstable Angina）. Circulation，2002，106（14）：1893-1900.