第一篇　癥狀篇

第一章　胸痛

胸痛是很常見的癥狀，臨床上胸痛包括了任何原因所導致的胸部范圍內的任何不適，也包括了由胸部疾病引起的其他部位的疼痛。心、肺、食管和大血管的傳入神經沖動經由同一胸段自主神經節，且在背根神經節中重疊。這些器官的疼痛刺激常被感覺為起源于胸部，并可能被感覺為從臍部到耳部之間任何部位的疼痛（即放射性痛）。由于胸痛可能是具有潛在致命性疾病的警告，而且胸痛劇烈程度與疾病的嚴重程度并不相關，因此要重視胸痛患者的主訴，及時作出診斷、鑒別診斷和相應的處理，尤其是急性胸痛。

一、急性胸痛的病因

急性胸痛是急診內科常見的主訴之一，占三級醫院急診內科患者的20%～30%。導致胸痛的病因復雜，病情的嚴重程度相差很大（表1-1-1）。有些疾病可立刻危及生命，包括急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）（包括急性心肌梗死/不穩定型心絞痛）、胸主動脈夾層、急性心臟壓塞、張力性氣胸、肺栓塞（pulmonary embolization，PE）、食管破裂；而其他疾病的危險程度從有潛在致命危險到僅為不適感（圖1-1-1），部分患者即使經過很多的檢查也可能無法確定病因，其癥狀可能并非器質性疾病導致，如心臟神經癥。由急性心肌缺血所導致的ACS約占急性胸痛病因的20%。近年來，旨在提高急性胸痛患者診治水平的胸痛中心的建立對規范急性胸痛患者的救治及降低其死亡率起到了很重要的作用。

急性胸痛患者中需要特別注意那些可能提示疾病危險程度的危險信號，這些危險信號包括生命體征的異常（心動過速、心動過緩、氣急、低血壓）、低灌注的表現（如意識模糊、皮膚蒼白和出汗）、氣短、呼吸音或脈搏不對稱、新發心臟雜音或奇脈（吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降大于10mmHg）。

二、胸痛的臨床評估

（一）年齡

不同年齡的患者胸痛病因不同，兒童和青年成人（＜30歲）的胸痛由心肌缺血所致的較少，其病因更可能為肌肉骨骼或肺部疾病。ACS雖然也可在年輕的患者中發生，但更常見于年齡更大的中老年患者。隨著年齡增加，胸痛患者罹患嚴重和危及生命的疾病的可能性也增加。

（二）病史

重點詢問胸痛的部位、性質、持續時間、誘發和緩解因素（包括體位）。懷疑缺血性胸痛時需要特別注意胸痛是發生于勞動的過程中還是休息時，是否有精神因素的緊張，是否伴有氣急、心悸、暈厥、出汗。注意胸痛是否發生于呼吸或咳嗽時，是否有吞咽困難，與進食的關系，是否伴有咳嗽、發熱和寒戰、惡心或嘔吐。

詢問可能與病因相關的情況或癥狀，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）相關的危險因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、家族史；PE相關的危險因素包括下肢的損傷、近期外科手術、制動、癌癥、妊娠、久坐或長途飛行等；同時詢問是否有下肢疼痛、腫脹（與下肢深靜脈血栓有關），是否有慢性虛弱，全身乏力和體重下降（與癌癥），是否有肺部疾病（如肺大皰）病史。主動脈夾層常發生于有高血壓的患者，某些藥物可能激發冠狀動脈痙攣（如可卡因）或引發胃腸道疾病［如阿司匹林或其他非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）］。

持續數周或數月的長時間胸痛通常是肌肉骨骼疾病，或胃腸道疾病和腫瘤，尤其在老年患者，很少會立刻危及生命。同樣，持續時間短至數秒的間歇性銳痛或刺痛往往也很少是由于嚴重的疾病所致。需要特別注意急性起病，持續數分鐘至數小時的胸痛，包括反復發作者（如ACS患者的胸痛可在1天內發作數次）。

（三）查體

應該首先迅速判斷是否有心動過速、心動過緩、呼吸增快、低血壓或低血流灌注體征（如神志不清、臉色灰白、出汗）等危險信號，這些表現雖無病因特異性，但顯著增加罹患可立刻危及生命的嚴重疾病的可能性。記錄一般情況（如是否有蒼白、出汗、發紺、焦慮、煩躁）和生命體征，生命體征是否穩定反映了疾病的嚴重程度。

測量雙側上肢血壓，疑診主動脈夾層者應測定四肢血壓，心臟壓塞者有奇脈。檢查是否有頸靜脈怒張和肝-頸靜脈回流征，以及靜脈波形，同時聽診頸動脈的雜音。檢查胸部的皮膚病變，包括皮膚的損傷或帶狀皰疹，觸診檢查是否有捻發感（提示皮下氣腫，見于張力性氣胸和縱隔氣腫）和壓痛。肺部叩診是否為過清音或實變音，聽診呼吸音是否存在、兩側是否對稱，是否有肺部啰音、胸膜摩擦音。氣管偏移、單側胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診鼓音或過清音、呼吸音減低或消失提示氣胸。心臟檢查注意心音的強度和時限，心臟雜音、額外心音、心包摩擦音，以及病理性第3或第4心音，是否有奔馬律。急性心肌梗死可無陽性體征，出現新發的心臟雜音意味著可能發生乳頭肌功能不全或室間隔穿孔，新發主動脈瓣區舒張期雜音要考慮主動脈夾層可能。觸診腹部是否有觸痛，是否有器官腫大或壓痛，尤其是上腹部和右上腹區域。檢查下肢動脈搏動是否減弱，是否有水腫、靜脈曲張，是否有腫脹、紅斑和壓痛，單側下肢腫脹提示下肢深靜脈血栓可能，可導致肺栓塞。

（四）輔助檢查

急性胸痛患者輔助檢查的重點是必須盡快判斷是否存在可立刻危及生命的疾病。需在10分鐘之內完成心電圖（electrocardiogram，ECG）檢查，馬上行脈搏血氧測定，立刻采血測定肌鈣蛋白（troponin，Tn）和肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平，如果懷疑有PE的可能，測定D-二聚體。

胸部X線檢查有助于氣胸、肺部疾病的診斷，食管穿孔的患者可發生縱隔氣腫、皮下氣腫和液氣胸。主動脈增寬提示需要除外主動脈夾層。主動脈增強計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）用于診斷主動脈夾層，肺動脈CTA用于診斷肺動脈栓塞。超聲心動圖用于評估心臟的結構和功能，確定其是否有節段性室壁運動減弱、心包積液，評估肺動脈壓力和右心室負荷（有助于診斷肺栓塞），可診斷累及主動脈竇部的胸主動脈夾層。

三、胸痛的診療流程

臨床病例1

患者，男性，59歲，反復胸痛1年余，再發1天，加重4小時。

既往有活動后胸痛病史1年余，有高血壓病史10年，高脂血癥病史2年，吸煙史40年。

初步檢查：神志清，急性患者，焦慮，血壓150/90mmHg，脈搏98次/min。

【問題1】對于該患者，考慮什么診斷，應行哪些進一步檢查？

思路

該患者既往有活動后胸痛病史，再發胸痛呈持續性，為老年男性，有高血壓、高脂血癥和吸煙等冠心病危險因素，因此首先考慮缺血性胸痛，根據疑似ACS患者的診療流程（圖1-1-2），應該馬上行心電圖檢查，目標是10分鐘內采集心電圖（圖1-1-3），同時采血測定心肌壞死標志物（建議床旁快速檢測），同時測定血常規、出凝血功能、肝腎功能、心功能指標、D-二聚體水平，檢測動脈血氧。

補充詳細查體結果：

體位、是否氣急、頸部檢測、心臟檢查（心率、節律、心音、是否有雜音、心包摩擦音）、肺部是否有啰音、腹部檢查、下肢檢查。

常見危及生命的胸痛急癥的鑒別診斷見表1-1-2。

【問題2】患者心電圖提示急性ST段抬高心肌梗死，請問下一步如何處理？

思路

無須等待心肌壞死標志物檢測結果，而應該立即給予心電監護，盡快給予抗栓治療，口服雙聯抗血小板藥物，開通靜脈通路，應盡快啟動再灌注治療，在有能力行直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的醫院，立刻啟動心導管室，準備行冠狀動脈介入治療，目的是盡量縮短總缺血時間至120分鐘內，歐洲心臟病學會的ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）再灌注治療流程圖見圖1-1-4。

該患者給予上述處理，在等待轉運過程中突然發生意識喪失、心臟驟停，下一步應如何處理？

立即行心肺復蘇、開通氣道、心臟電除顫，急送導管室造影，造影結果見圖1-1-5。造影結果提示前降支近段完全閉塞，與心電圖結果提示急性前間壁、急性側壁心肌梗死相符合，考慮罪犯血管為前降支，立即開通犯罪血管。

術后送到冠心病監護室監護，術后隨訪心電圖恢復情況（圖1-1-6）。

【問題3】患者出院后應該給予何種治療？

思路

AMI患者出院后需要堅持長期藥物治療，控制缺血癥狀、降低心肌梗死和死亡的發生，包括服用雙聯抗血小板藥物至少12個月，單個抗血小板藥物終身使用，其他藥物包括他汀類藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），嚴格控制危險因素，進行有計劃及適當的康復及運動鍛煉。根據住院期間的各種事件、治療效果和耐受性，予以個體化治療。所謂“ABCDE方案”對于指導二級預防有幫助：

①“A”為抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI。

②“B”為β受體阻滯劑預防心律失常，減輕心臟負荷等；控制血壓。

③“C”為控制血脂和戒煙。

④“D”為控制飲食和糖尿病治療。

⑤“E”為健康教育和運動。

臨床病例2

患者，男性，37歲，突發胸痛9小時。患者與人爭吵后突發胸痛，位于心前區，壓榨樣，持續性，伴一過性大汗淋漓，無頭暈、黑矇。既往有高血壓病史，血壓控制不佳，否認糖尿病及高脂血癥病史，有長期大量吸煙史，吸煙10余年。

查體：患者急病面容，伴大汗。心率126次/min，律齊，未及雜音，雙肺呼吸音清。右側血壓164/90mmHg，左側血壓165/92mmHg，雙側股動脈、足背動脈可及。腹軟，未及雜音，未及明顯劍突下搏動。胸背部皮膚未見明顯異常，胸壁無壓痛。

【問題1】對于該患者，考慮什么診斷，應做哪些進一步檢查？

思路

該患者情緒激動后突發胸痛，呈持續性，既往有高血壓和吸煙等冠心病危險因素，盡管年輕，但仍需首先考慮缺血性胸痛，根據疑似ACS患者的診療流程（圖1-1-2），應該馬上行心電圖檢查，目標是10分鐘內采集心電圖（圖1-1-7），同時采血測定心肌壞死標志物（建議床旁快速檢測），以及測定血常規、出凝血功能、肝腎功能、心功能指標、D-二聚體水平，檢測動脈血氧。

【問題2】患者心電圖提示急性下壁、右心室ST段抬高心肌梗死，請問下一步該如何處理？

思路

此時應盡快完善冠狀動脈造影，明確冠狀動脈病變情況。冠狀動脈造影結果見圖1-1-8。

【問題3】結合患者臨床表現及造影結果，此時應考慮主動脈夾層或壁內血腫累及右冠口可能，請問下一步如何處理？

思路

此時應完善主動脈CTA及心臟超聲等檢查，胸腹主動脈CTA提示主動脈根部右冠竇處瘤樣擴張，右冠未見顯示，升主動脈至主動脈弓部壁環形低密度影。心臟超聲提示主動脈右冠竇瘤樣擴張。診斷為主動脈夾層（Stanford A型）累及右冠狀動脈，一經明確診斷，應盡快行外科手術治療。外科手術治療的目的是盡快修復破口，對夾層減壓避免進一步延伸；解除冠狀動脈口狹窄，必要時行冠狀動脈搭橋術。

（錢菊英）

推薦閱讀文獻

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