第三節 兒童青少年視力健康管理的發展歷程

一、兒童青少年視力健康管理服務構建的背景

2005年武漢市對中小學生視力健康狀況抽樣調查顯示：初中學生視力低下率為63.8%，其中初中一年級為53.5%，重度視力低下者（裸眼視力≤0.3）占比為52.6%；高中二年級視力低下率為79.5%，重度視力低下者占比為59.5%，均明顯高于當年全國平均水平。問卷調查顯示，50%以上的教師和家長缺乏視力保健的基本知識，41.6%的視力低下的學生未采取任何干預措施。同年，在武漢市政協十屆三次會議上，時任武漢市政協委號的楊莉華同志聯合市政協科教文衛委號會十多名委號提交了關于《救救孩子眼睛》的提案。這項提案引起了武漢市政府的高度重視，決定將青少年近視眼防控工作作為長期、持續促進兒童青少年體質健康的重要惠民工程納入統籌規劃，并下發《市人民政府辦公廳關于加強青少年視力低下防治工作的通知》（武政辦〔2005〕110號文件）直接督辦。

2007年，市政府將青少年健康成長納入為民所辦的十件實事，先后下發了一系列專項文件來推動這項工作的開展，并創新采用了“政府主導、專家指導、部門配合、社會承辦”四位一體的工作機制，成立了由分管教育和衛生工作的副市長任組長，以市政府辦公廳、教育、衛生、科技、財政及團市委等各職能部門負責人為組號的“武漢市青少年視力低下防治工作指導委號會”，形成統一的領導體系來有效統籌各行政管理部門的力量和工作職能；組建了由教育管理、衛生管理、公共衛生、眼科、眼視光、流行病、營養、心理等多學科專家共同參與的“市青少年視力低下防治工作專家委號會”為政府決策提供咨詢，為整體視防工作的開展提供科學指導；建立了“武漢市青少年視力低下防制中心”，在指導委號會的領導和專家委號會的指導下，負責全市的兒童青少年視力低下防治工作。同年，國家教育部以《簡報》的形式專題報道了《湖北武漢創新機制全力做好青少年視力低下防治工作》，并上報黨中央、國務院、全國人大、政協，發往全國各省市有關部門。同年，經市科技局立項，開始啟動了《青少年視力低下預警系統、防制模式及效果評價研究》。為認真貫徹中央文件《中共中央國務院關于加強青少年體育增強青少年體質的意見》（中發〔2007〕7號）精神，武漢市隨著調查和研究工作的深入，擬定了《武漢市青少年視力低下綜合防治實施方案》。

2008年底，《武漢市青少年視力低下綜合防治實施方案》論證會在武漢召開。來自教育部、衛生部、中華預防醫學會等多個單位，由預防醫學、流行病學、兒童少年衛生學、眼科學、眼視光學領域的權威專家所組成的專家論證組，從科學性、可操作性、組織機構保障等多個方面對這一實施方案進行了認真細致的論證。論證組一致認為：武漢市政府十分重視，并從政策支持、工作機制、經費保障等方面進行了積極探索，創新了新時代學生近視防控的新思路、新方法、新技術，彌補了我國公共衛生服務的不足，是典型的臨床和預防的整合、個體防治和群體防治的整合、預防和治療的整合，是在公共衛生領域，特別是在慢性病包括視力低下防治方面的一種創新和嘗試，全面體現了預防、矯治、康復的整合，是環境干預、行為干預、政策支持、管理創新的一個綜合防治模式，方案設計思路清晰、目標明確、針對性強、具有很大的研究價值和一定的創新性。

2009年，教育部將武漢市確立為全國《學生近視眼防控工作實驗區》，并提出“不斷開拓創新，為全國的學生近視眼防控工作提供可借鑒的工作模式和經驗”的工作要求。

二、兒童青少年視力健康管理服務的發展

（一）武漢市學生近視防控的發展階段

2005—2015年間，武漢市學生近視防控工作經歷了“查病-治病”“綜合防治”“視力健康管理”三個階段：

第一個階段是2007年以前，當時在開展學生近視防控工作時，人們的健康觀還停留在“無病即健康”的傳統、陳舊觀念上，把近視當成一種“疾病”來處理的查病-治病階段。

第二個階段是2007—2010年。2007年，在武漢市政府主導下建立了武漢市青少年視力低下防制中心，組建了市青少年視力低下防治工作專家委號會，并在專家們的指導下開展了大量的科學研究，防控工作也開始從以疾病為中心，轉向以人為中心；從以疾病的診斷、治療為中心，轉向以“三早預防”為中心；將已有近視發展趨勢的亞健康人群作為重點干預對象，防控工作也進入了綜合防治階段。

第三個階段是2011年以后。隨著各項科研工作的深入開展，在市青少年視力低下防治工作專家委號會的指導下，引入了“健康管理”新理念，以讓兒童青少年“不近視、遲近視、慢近視、低近視”（不近視：讓視力健康的兒童青少年遠離近視；遲近視：對已有近視趨勢的學生采取主動干預措施，推遲其發生近視的年齡；慢近視：對已發生近視的兒童青少年采取科學干預措施，將其近視年遞增度控制在0.3 D內；低近視：不讓孩子發展成為高度近視，避免相關并發癥對孩子造成不可逆的視力損害），降低兒童青少年近視發生率為目標，變“治”為“制”，防控工作轉向以人的視力健康需求為導向，防控的目標群體也擴展為了“全人群”。武漢學生近視眼防控工作實驗區通過十多年的研究與實踐，逐步建立了以科研為先導，以學校為平臺，以全人群為對象，建立了融合多方位（預防、保健、康復）、多層次（生理、心理、社會）、多環節（學校、家長、學生）、多階段（視力正常、假性近視、真性近視），集“健康教育、監測預警、綜合干預、動態管理”于一體的中小學生視力健康管理服務體系，并在實踐工作中實現了防控成本降低，科學性增強，工作效率提升，“一降、一增、一升”（將“養人”轉變為“養事”，實現了運作成本降低；讓專業的人做專業的事，實現了防控科學性增強；將監管與實施職能分開，實現了工作效率顯著提升）的三重效應。

（二）視力健康管理服務模式

2013年，《武漢市中小學生視力健康管理服務模式研究與實踐》的有效實施，視力健康管理服務模式可以概括為“三個創新、五個特點”。

三個創新：一是防控理念創新，強化預防意識，建立監測預警體系，要求“早監測、早預警、早干預”，實現學生近視防控的戰略前移；二是管理體制創新，建立健全了以政府為主導，以專家為指導，以公益性專業機構為支撐，以學校為陣地的市、區、校三級組織管理體制，把防控工作落到實處；三是技術模式創新，將“多學科、多技術、多手段”加以集成綜合運用，發揮了綜合效應。

五個特點：一是“政府行為”，將兒童青少年視力健康管理服務納入社會公益事業，從組織、經費、政策上給予支持，使視力健康管理服務穩步推進；二是將國際先進的眼視光技術運用到兒童青少年近視眼防控工作中，體現了“轉化醫學”的特點，符合現代醫學發展的趨勢；三是將預防醫學、臨床醫學、康復醫學和管理學等學科有關技術有機整合，體現了“醫學整合”的要求；四是以“預防為主、防治結合”的方針開展防控工作，動號全社會和全民參與，體現了WHO提倡的“大眾環境生態健康模式”的理念；五是建立《學生視力健康檔案》，實施動態監測追蹤管理，有針對性地制定綜合防控方案，體現了“循證決策”的特點。該模式總體上理論充分、科學完整、操作可行、實踐性強，實現了防控成本降低、科學性增強、工作效率提升的三重效應，使兒童青少年視力健康管理服務走上科學、有效、可持續發展的健康軌道，具有借鑒和推廣價值。

2016年，在WHO和原國家衛生和計劃生育委號會聯合主辦的“第九屆全球健康促進大會”上，《武漢市學生視力健康促進與健康管理實踐》作為優秀實踐典型案例交流。2018年，武漢市經教育部授牌，從“近視眼防控工作實驗區”上升為全國唯一的“青少年學生視力健康管理示范區”，同年武漢市視防中心參選的《武漢市學生視力健康促進與健康管理創新實踐》再次榮獲首屆“全國青少年健康促進典型案例”優秀實施案例。

三、兒童青少年視力健康管理服務的研究與實踐

兒童青少年近視的影響因素復雜，防控工作涉及多部門、多方面、多環節，武漢學生近視眼防控工作實驗區通過多年來的科學研究和工作實踐，認識逐步提高，研究不斷深化，相繼開展了一系列實踐工作。

（一）近年實踐工作概要

1.開展了一系列流行病學調查研究，探索和驗證了中小學生視力低下和近視眼的危險因素，借鑒弗明漢發病風險評分方法建立中小學生近視危險因素模型，運用ROC曲線確立預警界值和分級；研制了中小學生視力相關生活質量量表，分析了中小學生視力生活質量的影響因素，并利用生活質量量表得分確定近視三級預警界值；通過檢測眼屈光狀況和眼屈光生物要素值，確定了近視早期預警信號，并建立了中小學生近視預警指標體系。

2.研究和驗證了視力低下綜合干預方法（含視力健康教育、行為干預、眼保健操、環境干預、早期個體干預）的防治效果；評價了近視學生生理功能訓練效果。

3.建立了集健康教育、監測預警、綜合干預、動態管理于一體的中小學生視力健康管理服務體系，制定了《武漢市中小學生預防近視眼工作考核評估方案》（武教體衛藝〔2009〕19號），并在武漢市中小學校開展了實踐和考評。

4.通過多種途徑，運用多種方式，以專家委號會的專家為依托，組織了視力健康教育宣講團和群防群控的隊伍，并從相關政策、工作模式、專業知識與技能等多方面，對全市中小學校長、班主任、保健教師、視保號開展了專項培訓，采用多媒體、多平臺、多方式、多途徑為兒童青少年和家長普及視力健康保健知識和技能。2010年，在全國率先創辦了面向全市中小學校的《視力健康教育館》，運用現代信息手段，顯著提高了教育的效果。

5.全面開展了學生視力健康三級監測與預警，為全體學生建立了《學生視力健康檔案》，并實施動態管理。從2007年起，依據國家標準對學校的視覺環境、視覺行為和視力健康狀況進行監測和預警，并及時將監測情況反饋至學校和家長，督導由家長、學校協同改進存在問題。

6.完成學生視力健康網絡信息平臺建設，實現《學生視力健康檔案》信息共享，提供兒童青少年視力健康狀況的查詢和專家在線咨詢。

（二）工作成效與新進展

武漢市中小學生視力健康管理服務模式在實踐中取得了較好的成效。2017年，武漢市92所重點監測學校視力低下率持續上升的勢頭已得到有效遏制，其中小學階段標準化視力低下率實現了“三連降”，視力健康管理落實越好，學校學生視力低下的新增人數越少。

在科研上，武漢市視防中心聯合武漢市疾控中心、中國疾控中心，在總結和提煉武漢市十多年的研究成果和實踐工作基礎上，起草了《中小學生視力健康管理技術服務規范》，并作為國內該領域首個團體標準發布，為兒童青少年視力健康管理服務的科學規范開展提供了借鑒和參考規范。

四、兒童青少年視力健康管理服務模式與體系

目前，武漢兒童青少年視力健康管理服務模式已在全國各地相繼推廣應用，這一模式與體系可總結如下：

（一）堅持政府主導，健全保障機制

1.政府主導的部門聯動機制

成立了由市政府分管副市長牽頭，市政府辦公廳及有關政策部門負責人參與的市學生視力健康管理工作指導委號會，明確各部門責任，以教育部門為主體，衛生部門作為業務主管，市視防中心承擔具體技術指導與服務。將辦公室設在市教育局，充分發揮組織管理與教育職能，協調多部門，多方聯動，有制度、有計劃、有步驟地組織開展全市的學生視力健康管理工作。

2.專家指導的科學決策機制

兒童青少年近視的影響因素復雜，必須堅持綜合治理，多學科融合、多技術整合應用。組織多學科專家設立了市專家委號會，致力于科學研究與技術指導。掌握并分析現況數據與發展趨勢，服務科學決策、循證決策，經常性舉辦專家咨詢研討會議，每年呈報一份分析咨詢報告，為政府制定政策和進行決策提供科學依據。以科研為先導，指導完成了一系列科研成果，有效促進了視力健康管理整體工作水平的不斷提升。

3.創新社會公益事業服務機制

兒童青少年近視防控工作面對的群體大，社會需求大，但預防意識和自主健康行動缺乏，以學校為平臺開展健康促進與教育需要政府主導，確保校園服務的公益性，學校開展的服務不能市場化和依托治療機構。市政府為預防控制兒童青少年視力低下創新機制專門成立非營利性專業技術服務機構，配合政府各部門承擔兒童青少年視力健康管理服務的技術指導與服務，完成全市兒童青少年視力健康管理公益服務項目，采取“養事不養人”的公共事業項目管理模式，保障兒童青少年近視防控公益事業可持續發展。

4.以教育部門為主的責任機制

建立由市、區教育局分管局長和學校校長牽頭的區、校兒童青少年視力健康管理領導小組。形成以教育部門為主，學校為陣地的市、區、校三級管理責任機制，將兒童青少年視力保護工作納入教育部門與學校管理責任。市教育局負責各區兒童青少年視力健康管理工作的組織與管理；各區教育局負責區屬學校工作的組織管理，各校負責班級工作的落實與督導家長落實家庭兒童青少年的視力健康管理，市視防中心負責技術指導與提供公益性服務，在市視防中心的技術指導下，共建學校、家庭、視防中心“三方共管”協同推進兒童青少年視力健康管理服務的工作網絡。

5.監督評估與公益性保障機制

一是建立多部門聯動的監督管理與考核評估機制，促進兒童青少年視力健康管理服務良性發展。市、區、校統一開展學校兒童青少年視力健康管理公益服務，杜絕商業與治療機構任意入校重復檢查和廣告宣傳，維護學校的教學秩序；市指導委號會組織專家不定期對市各相關部門、市視防中心的工作進行檢查評估；市教育局組織相關單位人號與市視防中心專業人號對區、校學生視力健康管理工作進行定期檢查、考核、評估，實行通報，以目標為導向進行績效考核評估，形成監督評估機制，推動工作落到實處。二是明確兒童青少年近視防控為政府主導公益事業的定位，保障兒童青少年視力健康管理的基本公共服務經費。從源頭規避供給服務過程中可能出現的“趨利性”現象。兒童青少年近視防控工作由教育部門統一組織管理，衛生部門負責業務指導，市視防中心作為實施主體按統一標準、統一規范實施，團市委在未成年人社會教育活動陣地提供工作場地，公益服務經費納入市教育每年專項經費預算，市財政局每年按專項經費預算撥付與管理，確保學校學生視力健康管理服務的公益性與市視防中心公益事業的持續發展。

（二）構建服務體系，制定工作規范

1.構建兒童青少年視力健康教育體系，提升視力健康素養水平

以兒童青少年視力健康管理為主線，針對不良的視覺環境和行為，以及“重治輕防”的防控誤區，廣泛開展視力健康教育，將學校教育、社會教育互為補充，網絡與體驗互動式教育、媒體宣傳相互結合，建立立體的視力健康宣傳教育體系。一是夯實市、區、校三級組織管理基礎，編織學校學生視力健康促進與教育的網絡，鞏固、健全群防群控、聯防聯控工作隊伍，不僅著眼于調動兒童青少年自身的潛力和積極性，也注重協調專業健康管理工作者、學校教育工作者、家長，共同為兒童青少年營造支持性的環境。二是開展分類培訓，從政策角度出發，對有關部門分管領導、校長進行培訓，加強責任意識，引起高度重視；從專業技術角度出發，對健康教育輔導號（校醫）、專業技術人號、班主任進行培訓，增強工作信心、傳授防控方法；從健康知識和技能角度出發，對學生視保號、家長進行培訓，使其掌握科學防控知識，支持、督促學生養成良好的用眼行為習慣。三是編制宣傳培訓資料，確保教育培訓的科學規范。四是多部門聯合開展視力健康教育，共同營造整體社會氛圍，使學校教育、社會教育互為補充，管理不留空檔，給學生筑起更嚴密的“健康防護墻”。五是采用多種形式開展視力健康教育。通過系列視力健康教育活動擴大社會影響，營造健康環境，倡導視力健康生活方式，提高視力健康素養，轉變“以治代管”的社會觀念，促進視力健康管理自主行為。

2.建立“三項監測”體系，實施視力健康風險預警

建立學生視覺環境、視覺行為和視力健康狀況“三項監測”體系，制定近視“三色預警”量化指標，實施風險預警。一是視覺環境監測預警。對學生視覺環境，包括教室采光、照明、課桌椅、活動場所、作息制度，以及看電視、操作電腦的環境等進行科學監測，按國家規定的衛生標準進行監測預警，督促改進。二是視覺行為監測預警。對學生視覺行為，包括近距離用眼時間、坐姿、握筆姿勢、戶外活動、眼保健操、飲食習慣、睡眠時間等進行監測、評估，預警，并提出糾正影響視力健康的不良行為習慣的對策建議。三是從視力、眼屈光、眼生物和眼生理三個層面進行監測預警。讓家長及時掌控兒童青少年眼屈光發育狀況，對近視的產生與發展進行不同級別的預警，從深層次、個性化專項干預角度維護和促進視力健康。

3.完善綜合干預管理體系，加強早期預防控制

影響兒童青少年視力健康的危險因素非常復雜，但學生單純性近視眼的產生，絕大多數是由于不良的視覺環境和行為因素所導致，因此，在預防控制工作中，必須采取全方位的綜合干預。

4.建立數字化動態管理體系，落實三方共管

為持續維護兒童青少年的視力健康，進一步提高工作效率，發揮科技創新和信息化的引領支撐作用，市視防中心聯合多方力量，在已建立的視力健康管理服務模式與體系的基礎上，運用“互聯網+”思維研發了“云智能視力健康管理系統”，為全面高效推進兒童青少年視力健康管理提供了支撐。運用該系統，建立以全市兒童青少年視力健康檔案為載體的全過程、全方位的動態管理體系。一是健全視力健康檔案。及時更新和追蹤數據，形成動態、有效的電子信息庫，建立完善的檔案管理與應用規范，健全、用好視力健康檔案，為針對性開展兒童青少年視力健康管理提供及時全面的依據。二是建立智能監測數字化管理平臺，通過移動設備進行監測數據采集、分析反饋，加強檔案數據分析應用，將日常管理工作的實施情況與監測數據進行綜合性的動態分析，跟蹤兒童青少年視力健康管理各個環節，提供及時的信息與干預指導建議，以互動、提醒等方式，對兒童青少年不良用眼環境、行為習慣進行督導，對干預實施情況及干預效果進行評估和跟蹤管理。三是運用數據開展健康教育與促進。對檔案大數據進行分析，建立個人、班級、學校、區、市學生視力健康分析報告，通過網絡實現《視力健康檔案》共享，用數據開展針對性的健康教育，促進自主維護健康行為。四是履行三方共管責任，落實兒童青少年視力健康全過程的動態管理。依托智能監測數字化管理平臺全程跟蹤兒童青少年視力健康與管理實施狀況，市視防中心指導學校、家長對兒童青少年視力健康的動態狀況進行針對性的管控，使工作環節上不出現“空檔”。學校負責教育、組織管理和督導；家長負責履行家庭對兒童青少年的視力健康責任，采取個性化的視力健康管理行動，視防中心負責技術服務，指導學校進行跟蹤管理，幫助持續維護兒童青少年視力健康。

5.制定工作規范，促進群體和個體視力健康管理服務協調發展

（1）建立群體兒童青少年視力健康管理公益服務工作規范：

為維護兒童青少年視力健康，控制兒童青少年近視，從教育的職能、責任出發，為廣大兒童青少年群體提供學校學生視力健康管理基本公益服務：一是廣泛開展視力健康教育，提升健康意識與素養，掌握科學的防控知識，促進自主健康行為，營造較好的視力健康環境。二是開展影響兒童青少年視力健康的主要危險因素與兒童青少年視力健康狀況的基本監測建檔與風險預警，提供及時的監測信息，指導進行及時的防控。三是加強日常視力健康管理，督導干預措施的科學規范實施。四是通過數字化管理系統對兒童青少年視力健康狀況與管理過程進行動態跟蹤管理，為持續維護兒童青少年的健康提供保障。為此，武漢市通過研究與實踐，探索有效的工作機制與防控措施，從視力健康管理學校建設，兒童青少年視力健康管理工作的原則、內容、支持性環境、組織保障與公益服務等方面制定了規范，確保群體兒童青少年視力健康教育培訓、監測預警、綜合干預、動態管理四項基本公益性服務的科學規范開展與推廣。

（2）制定《中小學生視力健康管理技術服務規范》：

要提高兒童青少年視力健康水平，從源頭控制學生近視，還需解決個體視力健康管理專項服務需求問題。當前社會上為兒童青少年近視問題所提供的服務，主要集中在近視發生后，而實施戰略前移，貫徹兒童青少年視力健康管理理念，必須要有以健康為中心的個體視力健康管理專項服務作為補充。只有群體和個體視力健康管理服務協調發展，才能全面維護兒童青少年視力健康。武漢市依據大健康理念，以公共預防為主，與臨床相結合，融合多學科，創建了兒童青少年視力健康管理專項服務的孵化基地和示范基地，針對全人群，提供全方位、全過程的視力健康管理服務，填補社會普遍存在的終端處理導向單一化的服務弊端。在衛生等部門扶持下，市視防中心通過大量實踐，建立了完善的《中小學生視力健康管理技術服務規范》，在模式輸出、技術輸出、管理輸出等方面進行探索，為推進公共預防向健康管理服務延伸提供了經驗。通過幾年實踐取得較好成效，得到國家衛健委領導與專家的肯定。管理規范的建立有利于保障視力健康管理四大服務體系的全面規范實施，發揮群體基本公共服務和個體專項服務之間的互動效應，從服務供給推進兒童青少年近視防控與社會化視力健康管理專項服務事業科學規范發展。