第五節 狂犬病

狂犬病是由狂犬病毒引起的一種以侵犯中樞神經系統為主的人獸共患傳染病，為國家法定乙類傳染病。傳染源是帶狂犬病毒的動物（特別是犬，其次是貓、狼及蝙蝠），狂犬病毒主要通過破損的皮膚或黏膜侵入人體。本病在世界各地均有發生，全世界每年報告的狂犬病死亡人數高達5萬例之多，主要流行于一些發展中國家，我國是受狂犬病危害最為嚴重的國家之一，近年來，狂犬病報告死亡數一直位居我國法定報告傳染病前列，90%以上病例來自農村。被病畜咬傷后是否發病與以下因素有關：①咬傷部位，頭、面、頸或手指被咬傷，尤其伴出血者發病率高；②咬傷程度，傷口深而大者發病率高；③被唾液中病毒濃度高的病畜咬傷發病率高；④免疫功能低下或缺陷患者發病率高；⑤若咬傷后迅速徹底清洗傷口，及時、全程、足量注射狂犬病疫苗，則發病風險顯著下降；⑥被咬傷時衣著厚者發病機會少。典型的臨床表現為恐水、怕風、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。確診有賴病原學檢測或尸檢發現腦組織內氏小體；未接受過免疫接種者，檢測血清、腦脊液抗狂犬病毒抗體有助于診斷。狂犬病患者通常在癥狀出現后的3～10日死亡，病死率幾乎100%，暴露后處置是暴露后預防狂犬病的唯一有效手段。世界衛生組織認為，及時、科學和徹底的暴露后預防處置能夠避免狂犬病的發生。

狂犬病的診療經過通常包括以下環節：

（1）詳細詢問流行病學史，特別是有無犬或其他病獸咬傷、抓傷或舔舐史，既往預防接種史。

（2）詳細詢問被咬傷后傷口有無處理，處理是否正確，有無用狂犬病毒免疫球蛋白局部封閉，有無及時、全程、足量注射狂犬病疫苗。

（3）詳細詢問患者的癥狀學特征，特別是對水、風、聲、光刺激的反應。

（4）仔細檢查各系統體征，尤其是生命體征和神經系統體征。

（5）針對疑似的患者進一步采集其唾液、腦脊液、血清及頸后帶毛囊的小塊皮膚檢測病毒抗原或病毒抗體，以盡早明確診斷；頭顱MRI檢查有輔助診斷意義。

（6）對確診狂犬病患者進行單間隔離，防止唾液污染，盡量保持患者安靜，避免水、風、光、聲等刺激。

（7）注意病情觀察，加強監護，及時處理并發癥。

（8）目前狂犬病缺乏有效的特異性治療，主要為對癥支持治療。

（9）對煩躁、痙攣的患者予以鎮靜劑，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，進行機械通氣。

【臨床關鍵點】

1.仔細詢問流行病學相關病史。患者被咬傷史、暴露后預防處置、既往接種狂犬病疫苗情況等，以及致傷的動物是否接種過狂犬病疫苗，均有助于臨床意向性診斷。

2.仔細詢問咬傷部位有無出現麻、癢、痛等異常感覺，尤其是出現恐水、怕風、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等臨床表現的，即可作出臨床診斷。

3.患者唾液、腦脊液或腦組織混懸液接種動物或組織培養，分離病毒，可確診，但陽性率不高。

4.應用PCR檢測唾液、腦脊液、皮膚活檢標本中的病毒核酸，陽性率可達100%。但臨床上應用較少。

5.未接種過疫苗的患者，發病早期幾乎沒有中和抗體產生，到發病晚期（在臨床癥狀出現后7～8日），病毒在腦內大量增殖后突破血-腦屏障進入血液，刺激機體產生低水平的中和抗體。可通過病毒中和試驗檢測患者血清或腦脊液中的中和抗體，作為狂犬病診斷的依據之一。

6.及時、科學和徹底的暴露后預防處置能夠避免狂犬病的發生。

7.狂犬病的治療目前無有效的特異性治療，主要進行單間嚴格隔離，對癥支持治療。

臨床病例

初步采集病史和查體后，根據患者有全身癥狀（乏力、發熱、頭痛）、感覺異常（皮膚瘙癢、左下肢刺痛）、神經系統癥狀（言語增多、緊張、恐懼、抽搐、下肢無力、不能站立）、消化道癥狀（亂吐）以及怕光、怕風等不適，首先應該考慮為中樞神經系統的疾患，對于此類患者，臨床上隨之需要考慮以下相關問題。

【問題1】該患者有發熱、中樞神經系統癥狀，是否考慮有中樞神經系統感染？

思路1

所有疑診中樞神經系統疾患的患者都需要判斷病變的部位，是腦實質、腦膜或是脊髓？如部位在腦實質，是感染、腫瘤，還是寄生蟲？感染病原是病毒、細菌，還是真菌？如部位在腦膜，常見病有真菌性腦膜炎、結核性腦膜炎和化膿性腦膜炎等。脊髓病變的患者往往有癱瘓，如狂犬病、脊髓灰質炎、吉蘭巴雷綜合征等。

思路2

該患者病程短，開始有發熱，全身乏力不適，很快出現緊張、恐懼、全身肌肉陣發性抽搐、下肢無力，不能站立，疑似有癱瘓，考慮中樞神經系統疾患的部位在脊髓。而怕光、怕風痙攣性抽搐等癥狀，與破傷風、狂犬病相似，需要進一步采集流行病學資料加以鑒別。

【問題2】患者是否有創傷史？是否被犬或其他動物咬傷？傷口處理否？有無狂犬病疫苗接種史？致傷的動物是否接種過狂犬病疫苗？

思路

追問病史。

提示：患者以往沒接種過狂犬病疫苗，對狂犬病無免疫力；被沒有接種過疫苗的狗（流浪狗不除外是病犬）咬傷；傷口有流血，傷及真皮層和血管，達到Ⅲ級暴露，但又未正確處置傷口，未用狂犬病免疫球蛋白在傷口周圍浸潤注射，未接種狂犬病疫苗，流行病學調查情況符合狂犬病。

知識點

犬咬傷后暴露等級的評估

Ⅰ級暴露：符合以下情況之一者。

（1）接觸或喂養動物。

（2）完好的皮膚被舔。

（3）完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

Ⅱ級暴露：符合以下情況之一者。

（1）裸露的皮膚被輕咬。

（2）無出血的輕微抓傷或擦傷。

首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時測試使用）。

Ⅲ級暴露：符合以下情況之一者。

（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血或皮下組織）。

（2）破損皮膚被舔舐（應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損）。

（3）黏膜被動物唾液污染（如被舔舐）。

（4）暴露于蝙蝠（當人與蝙蝠之間發生接觸時應考慮進行暴露后預防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或黏膜的暴露）。

知識點

犬咬傷的處理

被犬咬傷后應立即用20%肥皂水或0.1%新潔爾滅和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。用稀碘伏（0.45%～0.5%）、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑涂擦或消毒傷口內部。并根據需要使用狂犬病免疫球蛋白，按照20U/kg在傷口周圍浸潤注射至少2小時后，再根據致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎健康狀況等諸多因素進行后續外科處置。除非傷及大血管需緊急止血外，一般不主張縫合傷口。不推薦對所有的Ⅲ級咬傷病例預防性使用抗菌藥物，對存在感染高危因素或已出現傷口感染的病例可預防性或治療性使用抗菌藥物。及時有效正確地處理傷口，是最有效的預防狂犬病措施之一。

【問題3】病史采集結束后，下一步查體重點檢查哪些方面？

思路

檢查步驟：對有抽搐的患者而言，除一般的查體外，重點是神經系統的檢查。對于該患者，重點應檢查：①生命體征。②神經系統，精神、意識狀態、瞳孔，有無恐懼感、反射、腦膜刺激征、病理征、肌力肌張力等，檢查右上肢有無燒灼、麻木、發癢、刺痛或蟻走感等神經感覺異常。注意區分病變可能發生在腦膜還是腦實質。③觀察患者見水、聞水聲、飲水后是否出現咽肌痙攣，以了解有無恐水，或是朝患者面部輕輕吹風可否引起咽肌痙攣，以了解有無怕風；與破傷風、類狂犬病性癔癥作鑒別。④呼吸系統，有無發紺、呼吸困難，了解有無呼吸肌痙攣。⑤心臟，包括心率、心律、雜音等。

入院后全身查體

體溫36.7℃，血壓100/60mmHg，呼吸22次/min，脈搏88次/min；神志清楚，精神欠佳，口唇無發紺，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射好，但聲、光刺激后有恐懼感和肢體痙攣，聞水聲、飲水后出現咽肌痙攣；雙肺呼吸音清，心界不大，心率80次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平，無壓痛及反跳痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝、脾肋下未觸及，右上肢有刺痛及蟻走感，腦膜刺激征（?），病理征未引出。

查體結果提示：對聲、光刺激有痙攣性抽搐，右上肢有刺痛及蟻走感，但神志清醒、瞳孔正常，無腦膜刺激征和病理征，結合上述流行病學史、臨床表現等資料應該臨床診斷狂犬病。

知識點

狂犬病的臨床分型和分期

1.分型

（1）躁狂型：以意識模糊、恐懼痙攣，以及自主神經功能障礙（如瞳孔散大和唾液分泌過多等）為主要特點。

（2）麻痹型：患者意識清楚，主要表現為進行性、上升性、對稱性麻痹，四肢癱軟，以及不同程度的感覺障礙。

2.病程分期

（1）潛伏期：一般為1～3個月，極少數2周以內或長至1年以上。

（2）前驅期：以不適、厭食、疲勞、頭痛和發熱等不典型癥狀開始，暴露部位出現神經性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），出現無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、神經過敏、失眠或抑郁等癥狀。通常持續2～4日。

（3）興奮期：發熱伴明顯的神經系統體征，如定向障礙、幻覺、痙攣發作、頸項強直等。極度恐懼、恐水、怕風、發作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。神志大多清楚，可出現精神異常、幻覺、幻聽。本期持續1～3日。

（4）麻痹期：痙攣停止，漸趨安靜，出現弛緩性癱瘓，尤以肢體癱軟多見，對稱性或非對稱性麻痹，以被咬肢體側更為嚴重；或者呈上升性，眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌可受累，表現為斜視、眼球運動失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。進而呼吸漸趨微弱或不規則，出現潮式呼吸；脈搏細數、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。最后呼吸、循環衰竭死亡。本期持續6～18小時。

患者入院后的輔助檢查

血常規檢查：WBC 11.6×109/L，中性粒細胞百分比82%，RBC 4.8×1012/L，Hb 120g/L，PLT 179×109/L。

腦脊液：潘氏試驗（?），細胞數300×106/L，以單個核細胞為主，腦脊液蛋白正常，糖和氯化物正常。頭顱MRI：腦炎。

【問題4】為確診應進一步實施哪些檢查？

思路

該患者白細胞計數稍高，腦脊液及生化均無明顯異常，僅細胞數輕度升高，頭顱MRI顯示腦炎，與病毒性腦炎相似，但要確診狂犬病尚需進行免疫學（抗原、抗體）、病原學（病毒、核酸、內氏小體）檢查，實際臨床上很難開展，頭顱MRI也僅具有輔助診斷的意義，因此狂犬病的診斷主要還是以臨床診斷為主。

知識點

狂犬病病原學檢測常用的方法

1.抗原檢查　取腦脊液或唾液直接涂片，或角膜印片，或咬傷部位皮膚組織或腦組織，通過免疫熒光抗體法檢測病毒抗原，陽性率可達98%。也可使用快速狂犬病酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測抗原。

2.抗體檢查　抗體僅在疾病晚期出現。未接收過免疫接種者，若血清及腦脊液的中和抗體或補體結合抗體效價上升，有助于診斷。ELISA檢測血清特異性中和抗體是評價疫苗免疫力的指標。

3.病毒分離　取唾液、腦脊液、皮膚或腦組織進行細胞培養或接種乳小白鼠分離病毒。

4.核酸測定　采用逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）法測定腦脊液、組織狂犬病毒RNA，陽性率達100%，可用于早期診斷。

5.內氏小體檢查　用免疫熒光法檢測動物或死者腦組織的內氏小體，陽性率70%～80%。

知識點

狂犬病的診斷標準

根據患者的流行病學、臨床表現和實驗室檢查結果進行綜合判斷，病例確診需要實驗室證據。

1.臨床診斷病例，符合下列任一項即可診斷。

（1）典型的躁狂型狂犬病臨床表現。

（2）明確的動物致傷史+典型的麻痹型狂犬病臨床表現。

2.確診病例，臨床診斷病例加下列任一項，即可確診。

（1）直接熒光抗體法（或ELISA法）：檢測患者唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標本中狂犬病毒抗原陽性，或用RT-PCR檢測狂犬病毒核酸陽性。

（2）細胞培養方法：從患者唾液或腦脊液等標本中分離出狂犬病毒。

（3）腦組織檢測：尸檢腦組織標本，用直接熒光抗體法或ELISA檢測狂犬病毒抗原陽性、RT-PCR檢測狂犬病毒核酸陽性、細胞培養方法分離出狂犬病毒。

【問題5】該患者還需要與哪些疾病作鑒別？

思路

某些病例由于咬傷史不明確，發病后被陣發性的痙攣性發作、流涎、驚叫，有時易被誤診為精神病、破傷風、病毒性腦炎。安靜型肢體癱瘓病例可被誤診為脊髓灰質炎或吉蘭巴雷綜合征。主要的鑒別疾病包括：

1.破傷風

破傷風是破傷風梭菌經皮膚或黏膜傷口侵入人體，在厭氧環境下生長繁殖，產生毒素而引起角弓反張、肢體肌痙攣的一種特異性感染。潛伏期較短，多為6～14日，發生于各種創傷創口受污染后，尤其是深部創傷，創口小，甚至傷口閉合，且未及時處理傷口和注射破傷風毒素的情況。常見癥狀為牙關緊閉，苦笑面容，全身性肌肉痙攣持續較久，常伴有角弓反張，無高度興奮及恐水現象，積極治療多可治愈。而該患者沒有創傷史，肌肉痙攣呈間歇性發作，主要發生在咽肌，恐水、怕風，因此不考慮破傷風。

2.其他病毒性腦炎

常有明顯的神志改變，無恐水、怕風、流涎和懼光等表現，免疫學及病毒分離有助于鑒別。

3.吉蘭巴雷綜合征

主要與麻痹型狂犬病鑒別，多有病毒感染史，起病急，表現為四肢對稱性弛緩性癱瘓，神志清楚，腦脊液檢查可見蛋白細胞分離現象。

4.類狂犬病性癔癥

這類患者有被犬且多確定為狂犬咬傷史，或有與患病動物接觸的歷史，經數小時或數日即發生類似狂犬病的癥狀，如咽喉部有緊縮感、能飲水、精神興奮等癥狀，但不發熱，不流涎，不怕風，或示以飲水，可不引起咽喉肌肉痙攣。這類患者經暗示、說服、對癥治療，可很快恢復健康。

5.腦膜腦炎

由于該患者腦脊液生化正常，蛋白陰性，細胞數輕度升高（細胞數300×106/L），不符合細菌性腦膜炎、結核性和隱球菌性腦膜炎。

【問題6】該患者入院后應采取怎樣的隔離措施？

思路

患者單室嚴格隔離，防止唾液污染，盡量保持患者安靜，避免水、風、光、聲等刺激。醫護人員接觸患者時要戴口罩和手套。患者的分泌物和排泄物要嚴格消毒。

【問題7】該患者入院后如何治療？

思路

該患者入院后加強監護，給予對癥支持處理。恐懼時用鎮靜藥，解除痙攣；補充營養，給氧，維持水、電解質及酸堿平衡；患者出現呼吸衰竭時行氣管切開，穩定血壓。痙攣頻繁時給予脫水劑。

但患者病情繼續進展，入院第2日出現昏迷，繼而出現呼吸和循環衰竭，經搶救無效死亡。

知識點

狂犬病的治療

狂犬病病死率極高，目前狂犬病尚缺乏有效的特異性治療，一旦病情發作，即使注射疫苗和狂犬病免疫球蛋白也不能改善預后，病死率可達100%，因此狂犬病重在預防。對于已經發作的患者，主要給予對癥支持處理。

【知識擴展】

【問題1】該患者被咬傷后已進行自來水沖洗，為什么還會出現狂犬病發作？

解答：該患者被咬傷部位的傷口約有0.5cm深，并且有出血，僅用自來水沖洗1～2分鐘，未用20%肥皂水或0.1%新潔爾滅反復、徹底清洗傷口，咬傷后沒有用狂犬病免疫球蛋白對傷口環封注射，也未進行狂犬病疫苗接種，是導致患者發病的原因。因此對于被可疑病獸咬傷、抓傷或舔舐的，除應按要求處理傷口外，還應到醫療機構進行狂犬病疫苗的接種。

【問題2】何為狂犬病暴露？

解答：凡被狂犬、疑似狂犬或者不確定健康的狂犬病宿主動物（如狗、貓、蝙蝠等哺乳動物）咬傷、抓傷、舔黏膜或破損皮膚處稱為狂犬病暴露。

【問題3】狂犬病暴露后如何接種狂犬病疫苗？

解答：目前廣泛使用疫苗有Vero細胞純化疫苗、人二倍體細胞疫苗、純化雞胚細胞疫苗和原代地鼠腎細胞疫苗。我國批準上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括“5針法”（第0、3、7、14、28日）和“2-1-1”程序（0日左右上臂三角肌各接種1劑，第7、21日再分別接種1劑）兩種方法。各疫苗的免疫程序以國家市場監督管理總局批準的疫苗使用說明書為準。嚴重咬傷者：第 0、1、2、3、4、5、6、10、14、30、90日各 1次；既往接種過疫苗或有足夠抗體者：第0、3日各1次。不良反應主要有局部紅、腫、痛、癢，少數有頭痛、眩暈、腹痛、發熱、關節痛等。

【狂犬病暴露后預防處置流程圖】（圖2-5-1）

推薦閱讀資料

[1] 中國疾病預防控制中心.狂犬病預防控制技術指南（2016版）.（2016-01-29）［2020-10-29］.https://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/gjfd/zl/kqb/kqbjc/201602/P020160421460105996775.pdf.

[2] 李蘭娟，任紅.傳染病學.9版.北京：人民衛生出版社，2018.

（江建寧）