第二節　不同階段術者對白內障類型的選擇

白內障手術醫師的培訓是很復雜的過程，有一定的學習曲線，手術技術的熟練掌握需要過程，一般將白內障術者分為初學者、熟練者或成熟者，故處于不同熟練程度的白內障手術醫師，在選擇白內障的類型時要根據技術的掌握程度，患者白內障的混濁程度和核硬度等，避免因技術熟練程度不夠，處理復雜情況經驗不足，而導致不該發生的嚴重并發癥，影響白內障手術效果。

一、初學者

一般對于初學者推薦選擇的白內障類型，建議為核性白內障，核硬度Ⅱ～Ⅲ級，沒有囊膜皺縮、鈣化等改變，避免膨脹嚴重和液化的白內障皮質。初學者建議選擇角膜清亮/角膜內皮細胞正常/前房深度正常、瞳孔能充分散大、晶狀體無明顯脫位、核硬度適中（Ⅱ～Ⅲ級）。因透明角膜或角鞏膜切口偏顳側，建議學習初期選擇右眼手術，避免左眼手術時額部的影響。初學者避免獨眼、角膜混濁、瞳孔不易散大、青光眼控制不理想、高度近視、復雜外傷性白內障、葡萄膜炎玻璃體手術后、需要聯合手術［抗青光眼手術、玻璃體切除（簡稱玻切）、角膜移植等］、出血傾向、瞼裂小、眼窩深、長期糖尿病患者、局麻配合差者等。不建議選擇先天性白內障等看似晶狀體柔軟好吸除，但眼部情況特殊，以及可能存在復雜全身情況的患眼。

二、進階者

約完成500～600例白內障手術，不僅能完成相對簡單的白內障，如角膜清亮/角膜內皮細胞正常/前房深度正常、瞳孔能充分散大、晶狀體無明顯脫位、核硬度適中（Ⅱ～Ⅲ），而且可以處理高度近視白內障、玻璃體切除術后白內障、青光眼前房較淺的白內障、糖尿病性白內障。但對于復雜白內障手術如懸韌帶脫離、獨眼、角膜混濁、瞳孔不易散大、需要聯合手術（抗青光眼手術、玻璃體切除、角膜移植等）、出血傾向、瞼裂小、眼窩深、局麻配合差者等還不能順利完成，而且也不建議此階段的醫生嘗試如此復雜的手術。

三、熟練者

約完成千例以上的術者，可以逐漸選擇相對復雜類型的白內障手術，除年齡相關性白內障外，各種復雜性白內障，包括玻璃體切除術后白內障、高度近視白內障、先天性白內障（因要處理后囊膜和前部玻璃體）等不適于初學者的白內障類型。對于需要聯合手術的病例，必要時需要其他專業人員協助。

卵圓形的晶狀體終身生長，在嬰幼兒期略呈圓形、老年則趨于扁平。兒童和年輕的白內障患者囊膜堅韌、玻璃體穩固，皮質和核的吸除均較容易。而年齡相關性白內障患者，其囊膜脆弱、玻璃體液化、晶狀體核硬度不同，撕囊、劈核、超聲乳化（簡稱超乳）和皮質吸除情況各異。因此，掌握不同年齡階段和病因的白內障晶狀體的解剖和組織結構特點，更有助于不同階段術者對白內障類型的選擇以及為患者制訂更優的手術計劃。

（嚴宏　陳曦）