第三章　白內障相關眼科設備基本操作

第一節　裂隙燈

一、裂隙燈簡介

裂隙燈顯微鏡，簡稱裂隙燈，是眼科最重要、最基礎的專科檢查器械之一。裂隙燈最早由Gullstrand于1911年發明，主要由負責照明的裂隙光源與放大物體的顯微鏡這兩部分構成。

光源發出的光線在經過一系列光學透鏡的折射后會形成一道強裂隙光束進入眼球。眼內不同組織對光線的折射和反射率不同，醫生可憑借顯微鏡放大觀察這一系列改變。除直接觀察外，裂隙燈還可以配合前置鏡、Goldmann眼底接觸鏡、房角鏡、三面鏡等輔助光學器械進行更全面的檢查。

裂隙燈檢查是白內障術前最基礎的檢查，檢查前需先將室內光線調暗。囑患者坐在檢查臺前，將下頜放置于下頜托上，前額頂住前額橫檔，然后調整下頜托高度，使得患者雙眼所在高度與托架上的黑色標記等高。裂隙光線一般自顳側攝入，醫生應依照從前到后、從內到外、從右到左的順序仔細評估患者的全眼不同組織的情況，并根據不同的查體結果，制訂相應的手術方案。

二、裂隙燈照明方法

（一）彌散光線照射法

使用毛玻璃片產生的彌散光對眼前段組織形態學進行觀察的一種方法，可以快速了解眼部全面而整體的情況，具有較高的臨床意義（圖3-1-1）。

（二）直接焦點照射法

此方法為臨床上裂隙燈使用最基本、最常用的檢查方法，又可分為寬裂隙照射法與窄裂隙照射法。檢查醫生需要將裂隙光源的焦點與顯微鏡的焦點重合于眼部組織，利用不同組織不同的光學透明度，直接觀察各個組織的形態學特征。醫生可根據不同組織的觀察需求，隨時調整裂隙光源的寬度、高度以及顯微鏡的放大倍數（圖3-1-2）。

（三）間接照射法

是指將光線照射在一個組織的特定部位，而觀察同一組織另一個部位的方法。常用于觀察虹膜上的細小出血、異物、腫物等病變（圖3-1-3）。

（四）角鞏膜緣分光照射法

將光線照射在一側的角鞏膜緣上，這時在角鞏膜緣形成一道光環，正常角膜在對側角膜緣最為明亮。如角膜上有不透明的物體，可利用光線在透明角膜內折射而將不透明的物體顯現出來，可用于觀察角膜的細微變化（圖3-1-4）。

（五）后部照射法

借助視網膜和玻璃體反射的光線、觀察前端透明組織情況的方法。此檢查法的特點是光線焦點與顯微鏡焦點不在一個平面，光線焦點相對于顯微鏡焦點要更加靠后。常用于角膜和晶狀體的檢查（圖3-1-5）。

（六）鏡面反射照射法

利用不同屈光介質之間的鏡面反射，觀察組織形態學的方法。若物體表面光滑平整，則在反光路觀察時可以看到全亮區，若物體表面存在不平整，則會在反光路觀察時看到物體紋路，常用于觀察角膜內皮細胞。但該照射法由于裂隙光照明度不夠，對比度不強，臨床上不易查清，目前已被更專業的角膜內皮鏡照相機取代，臨床上使用較少。

三、眼球各組織裂隙燈檢查方法

（一）眼瞼及淚器

1.彌散光掃著眼瞼全貌后，用寬裂隙直接照射法檢查，眼瞼有無紅腫、充血、肥厚、鱗屑、膿痂或潰瘍。

2.檢查板瞼腺開口有無堵塞、睫毛有無排序紊亂、倒睫、雙行睫或禿睫毛。

3.檢查上下淚點有無分泌物反流。

（二）結膜及淚膜

1.結膜暴露方法

用拇指輕輕下拉下瞼中央皮膚，令患者向上看暴露下瞼結膜；用拇指和示指捏住反轉上瞼皮膚暴露上瞼結膜。

2.瞼結膜檢查

用寬裂隙觀察結膜是否光滑，血管紋理是否清晰、是否充血，有無結石、異物、濾泡、乳頭、潰瘍、瘢痕或肉芽腫。

3.穹窿結膜檢查

檢查深淺穹窿結膜有無粘連、瘢痕、異物。

4.球結膜檢查

有無充血、水腫、結膜下出血、結節、潰瘍、新生腫物或色素斑。

（三）角膜

1.寬裂隙直接掃射角膜全貌，檢查有無缺損、瘢痕、水腫、角膜后沉著物、新生血管。

2.光鏡臂調整為45°，裂隙最窄，16倍放大，直接照射法觀察角膜各個切面層次有無病變，厚度有無變化。

（四）前房

1.中央前房深度檢查

光鏡臂調整為45°，窄裂隙，取角膜中央直徑線為切面，投射瞳孔區，所觀察的角膜切面厚度為1CT（corneal thickness），目測估計中央前房深度。

2.周邊前房深度檢查

光鏡臂調整為45°，窄裂隙，顳側投射，觀察最周邊角膜內皮與虹膜表面之間的距離，所截角膜切面厚度為1CT，目測估計周邊前房深度。

3.房水閃輝

將裂隙寬帶和高度調整至最小，觀察前房段的光柱，10倍目鏡觀察陰性時轉到16倍目鏡繼續觀察。

4.房水細胞

裂隙高度調整為2.5mm，寬0.3mm，16倍目鏡觀察，光線投射角變動至光束的前房段恰好襯在瞳孔區時觀察。

（五）虹膜和瞳孔

1.寬裂隙直接掃射虹膜全貌及瞳孔，觀察有無虹膜缺損、瞳孔殘膜、無虹膜、虹膜色素異常、虹膜萎縮、粘連、根部離斷等，必要時左右對比虹膜顏色。

2.迅速調節裂隙寬窄情況，并觀察瞳孔大小、瞳孔對光反射及瞳孔有無粘連，并與對側瞳孔比較。

3.必要時可以用窄裂隙觀察局限病灶。

（六）晶狀體

應在未散大瞳孔以及充分散大瞳孔后采用裂隙燈顯微鏡檢查，結合不同的檢查方法，如彌散光照明法、直接焦點照明法、后照法等全面了解晶狀體的情況。

主要觀察晶狀體透明度，包括混濁范圍、部位、層次；晶狀體囊膜是否健康（前后囊膜有無破裂、鈣化斑、色素及異物等）；晶狀體位置是否正常以及懸韌帶的完整性。

在白內障手術前應對白內障類型和嚴重程度進行分級，臨床最常用的是晶狀體混濁分類系統Ⅲ（Lens Opacities Classification System Ⅲ，LOCS Ⅲ），瞳孔充分散大后，使用裂隙燈照相和后照法，區別晶狀體混濁的類型，即皮質型（C）、核性（N）、后囊下型（P）及核的顏色（NC），并與相應的標準照片比對，記錄相應的混濁分級（圖3-1-6）。

晶狀體核硬度的準確評估有助于預測白內障手術的難易程度，對超聲乳化吸出術的適應證和手術方式具有重要參考意義。臨床最常用的是Emery核硬度分級標準，該標準將晶狀體核硬度分為以下5級（表3-1-1）：

（七）玻璃體及視網膜檢查

對于瞳孔可以散大的白內障患者可在裂隙燈顯微鏡下用前置鏡觀察玻璃體、視網膜、視盤、黃斑及脈絡膜的情況，并與對側眼比較。