第二節(jié)　動(dòng)態(tài)壓力治療

動(dòng)態(tài)壓力治療即IPC，是一種新型的不涉及包扎的加壓形式。由于IPC可動(dòng)態(tài)地促進(jìn)下肢血液回流，它不僅在舒適度上更適用于不能耐受靜態(tài)加壓的患者，其促進(jìn)回流的效率也較彈性繃帶和彈力襪更強(qiáng)。除了可以產(chǎn)生外部壓力，間歇性加壓還可促進(jìn)纖維蛋白溶解，這是IPC減少纖維化和促進(jìn)靜脈性潰瘍愈合的一種潛在重要機(jī)制。對(duì)于不能耐受或應(yīng)用彈力襪可能無(wú)效的患者，例如病態(tài)肥胖、嚴(yán)重水腫和/或脂肪皮膚硬化癥患者，IPC則可產(chǎn)生有益的生理變化，包括對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)和內(nèi)皮的有益作用，這些變化可能對(duì)這些患者的初始治療有幫助，并且可能促進(jìn)靜脈潰瘍愈合。然而，IPC不應(yīng)該用于存在心力衰竭所致水腫或急性蜂窩織炎的患者。

IPC最早由英國(guó)塔利（Talley）醫(yī)學(xué)設(shè)備公司首先應(yīng)用。據(jù)《醫(yī)學(xué)工程家》第10卷第1期（1980年）報(bào)道，IPC那時(shí)已在英國(guó)使用了7年，并已證明，IPC對(duì)于預(yù)防和治療靜脈回流不暢及其各種術(shù)后并發(fā)癥極其有效。國(guó)內(nèi)最早引進(jìn)IPC可追溯到1987年，北京協(xié)和醫(yī)院邱貴興、葉啟彬等將IPC應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的預(yù)防。20世紀(jì)90年代，IPC的應(yīng)用范圍逐漸推廣，其適應(yīng)證也從DVT的預(yù)防拓展到下肢靜脈性潰瘍的治療。

2012版《美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》提到，深靜脈血栓形成低風(fēng)險(xiǎn)者（Caprini得分≤2分）建議應(yīng)用物理預(yù)防，且優(yōu)先推薦IPC；對(duì)于中度至高度風(fēng)險(xiǎn)者（Caprini得分≥3分），如果同時(shí)存在較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)或者出血并發(fā)癥，建議應(yīng)用物理預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低可以改用或聯(lián)合藥物預(yù)防。2016年《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》借鑒美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南，在禁忌與適用人群方面，國(guó)內(nèi)外指南一致。

IPC可通過(guò)充氣加壓，在短時(shí)間內(nèi)使下肢靜脈血流加速，通過(guò)調(diào)節(jié)不同的壓力參數(shù)，充氣裝置得以均勻膨脹或者逐級(jí)加壓。不同研究中，IPC的壓力和充、放氣周期可選擇范圍較廣，通常情況下，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45mmHg、35mmHg和30mmHg的壓力，在提高靜脈血流速度方面均有積極的效果，故無(wú)需對(duì)壓力過(guò)于強(qiáng)調(diào)。腓腸肌施加40mmHg壓力時(shí)，股靜脈最大血流速度為35~60cm/s（速度接近靜息時(shí)250%）。

IPC套筒的款式較多，選擇款式時(shí)要考慮患者的舒適度。回顧文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以下常見(jiàn)影響舒適度的不足：①套筒直徑大小和長(zhǎng)短選擇有限，不能對(duì)所有患者適用；②套筒過(guò)緊或悶氣潮濕導(dǎo)致不適；③套筒尼龍搭扣粘合不緊，易松弛；④長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)導(dǎo)致患者床上活動(dòng)不便或影響睡眠。因此在選擇款式時(shí)，要結(jié)合患者的意愿。現(xiàn)有國(guó)外研究?jī)A向于選擇僅覆蓋小腿的款式，而國(guó)內(nèi)尚未有這方面的報(bào)道，因此，國(guó)內(nèi)可結(jié)合患者舒適度開(kāi)展更多關(guān)于IPC款式選擇的研究。

NICE指南推薦患者從入院即開(kāi)始連續(xù)使用IPC，直到術(shù)后患者有完全移動(dòng)能力時(shí)停止。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議患者每日使用時(shí)間大于18h。《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》采納了美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的建議，但工作中會(huì)因設(shè)備數(shù)量不足、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、舒適度等問(wèn)題，不能實(shí)現(xiàn)每日18h以上的使用。因此今后需開(kāi)展對(duì)IPC預(yù)防深靜脈血栓最短有效使用時(shí)間、頻次和持續(xù)使用時(shí)間的研究。國(guó)內(nèi)學(xué)者謝煜等描述了IPC在骨科大手術(shù)患者中的應(yīng)用，認(rèn)為臨床上正在開(kāi)始把使用時(shí)間逐漸轉(zhuǎn)向術(shù)前、術(shù)中等早期、全程干預(yù)，這與快速康復(fù)外科中預(yù)防血栓的理念吻合。一些快速康復(fù)研究也涉及了從術(shù)中開(kāi)始使用IPC。