第一節　靜態壓力治療

壓力繃帶和彈力襪為靜態加壓治療的方式。靜態加壓治療的特點是從肢體遠端到近端的壓力梯度恒定（分級壓迫）。壓力繃帶可由彈性材料、無彈性材料單獨或兩者合用（例如多層繃帶）制成，而彈力襪則必定是由彈力材料制成，其梯度彈力固定，方便實用。歷史上，壓力治療技術曾用于外科手術圍手術期的止血和止痛治療，以及炎癥及血腫的治療。而將壓力治療的方法用于靜脈疾病的治療，則經過很長一段時間才被接受。在19世紀陸續出現了一些局部加墊加壓的方法，常見加墊加壓法組件包括板墊、彈簧、綁帶和長筒靴。1885年，J. Star tin首次提出了將壓力治療這一方法應用于靜脈曲張，即使用橡皮繃帶像彈簧一樣規律纏繞患肢（圖1-1）。

一、彈力襪

彈力襪最早是在20世紀40年代發展起來的，自問世以來，一直在歐美等發達地區廣泛應用，得到了廣大患者和醫生的肯定。20世紀80年代初進入中國市場，經過多年的臨床推廣，逐漸得到了國內醫生的認可。現在彈力襪廣泛應用于治療下肢的淋巴水腫和靜脈功能紊亂性水腫。其總的原理是，最大的壓力作用于踝部，由遠端到近端壓力逐漸減小。也有研究提出了對小腿段采用更大壓力治療的新方法，但該法尚未成為標準療法。彈力襪的柔韌性、彈性和觸感取決于所用的材料和編織類型。目前已有許多不含橡膠（乳膠）的彈力襪可供對乳膠過敏的患者使用。現已有不同壓力級別、不同長度的彈力襪，可供選擇，然而最早彈力襪發明的時候選擇非常有限。

彈力襪的雛形——可充氣橡膠襪是在20世紀40年代開始在美國部分地區應用并逐漸發展起來的。但此前，早在1884年，E. Fischer就倡議用充氣橡膠襪替代普通橡膠襪。根據Rindfleisch的提議，Hofmeister在1902年設計了一種設備來治療上肢水腫，將患肢放置于充滿水銀的金屬圓筒里。1917年，Hartel用一個充滿空氣的管道來推動靜脈內淤滯的血流。1929年，Hammersfahr發明了一種可以節律充放氣的氣墊治療下肢靜脈功能不全。此后的10年間，其他的治療器具不斷涌現，包括利物浦大學附屬骨科醫院的裝置，但會導致組織充血狀態。1935年美國Karl Linser推出了一種靴形襪子，內含氣室，隨著穿戴者的步行可以產生壓力變化，進而產生按摩的作用。

彈力襪的另一雛形——長筒靴則是在很久以前就開始用于保護大腿和緩解疼痛，一般用狗皮、繩子、帆布、針織材料或花布制作而成。橡膠材料普及之后，橡膠長筒靴開始工業生產，但因為會導致足部和脛前水腫而很難穿其行走。從18世紀末到19世紀初，長筒靴不斷優化，最后改進成包足型，并將系帶轉移到腿的內側（圖1-2）。19世紀30年代，橡膠長筒靴的設計得到較大發展，這段時間里，Murphy研制了可以量身定制的大腿塑形靴；Heermann則設計了模壓鞋；L. Stephan描述了一項專利——“靜脈曲張筒靴”。

早期的橡膠質硬而欠柔韌性，用它做的彈力靴并不是很方便，其穿戴過程是一種痛苦的經歷，而且作用于腿上的壓力也不是很有效。因此，在19世紀40年代初，一位名叫Charles Goodyear的美國橡膠商，發現加熱可以讓橡膠變軟、不易碎，而且經過加熱工序會極大改善橡膠的彈性耐力，而將這種新的材料制成彈力襪，則改變了人們對壓力治療的認識。1846年，William Brockedon和Thomas Hancock申請了一項制作四邊形橡膠線的專利。他們應用這種優質的橡膠線編織成織物，從而制成輕而薄的彈力襪。1848年10月26日彈力襪就誕生了，但限于當時的生產力，純橡膠彈力襪需要在一臺手工編織機上完成。

1851年Johathan Sparks對原有的橡膠彈力襪進行了早期的改進，將橡膠線外包以棉或絲類織物。但這樣卻降低了彈力襪的彈性，除非增加橡膠含量。第二步改進在1861年，William Saville在手工織布機上制作了彈性外科手術用襪，進而工業定制。受益于以上發明創新，手工彈力襪在英國的米德爾塞克斯郡和諾丁漢郡開始大量生產，后來拓展到比利時的魯汶市。之后在德國生產，且很快遍及世界。其中工程師Julius Rompler在彈力襪工業性批量生產中起到了重要的作用。此后彈力襪不斷地改進，到了20世紀初，出現了無縫編織法及環形編織法，彈力襪也隨之改進，逐漸形成現在的形態。

目前彈力襪在下肢靜脈疾病中應用廣泛，并且型號、種類繁多。然而最初的型號是比較單一的，經過幾代人的逐漸完善才達到今天的狀態。1952年，醫療上應用的彈力襪只有膝長型。隨著人們對下肢深靜脈血栓形成和下肢靜脈曲張的認識加深，1971年長腿型彈力襪開始面向市場，但由于當時技術上的限制，長腿型彈力襪常常容易滑脫，且由于大腿處較粗，長筒襪的筒口容易產生局部高壓，造成大腿的止血帶效應，反而不利于血液回流，故而隨后又設計出了長腿連腰帶型的彈力襪。20世紀90年代末，橡膠工業得到長足發展，柔軟的橡膠應用于彈力襪、彈力襪筒口壓力緩沖區的設計等，克服了長腿彈力襪容易滑脫及止血帶效應的缺點，長腿型的彈力襪再次得到廣泛應用。到了2000年以后，柔軟的彈力襪日趨完善，并與目前所應用的彈力襪相差無幾了。

雖然國內外的諸多指南認為過膝彈力襪的療效優于膝下彈力襪，但一些國外研究指出兩種彈力襪預防深靜脈血栓的效果無顯著差異，這可能與不同研究入選人群標準不同有關。從穿著舒適度方面看，膝下彈力襪更舒適、穿著正確率更高，因而患者更偏愛膝下彈力襪。Ayhan等研究了3種彈力襪對患者舒適度的影響，3種彈力襪預防效果無差異，其中膝下低壓彈力襪（15~18mmHg）舒適度最高，過膝低壓彈力襪和膝下中壓彈力襪（20~30mmHg）出現不適癥狀是膝下低壓彈力襪的4.5倍和3倍，最常見的不適癥狀為卷邊和襪口處壓痕。

在壓力的選擇上，目前國內外指南較為一致。2016年《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》建議腳踝部壓力為18~23mmHg（1mmHg=0.133kPa），英國國家衛生與臨床優化研究所（National institute for Health and Care Excellence，NICE）指南推薦的彈力襪壓力則是基于Sigel模型（1973年，Sigel等提出腳踝到大腿中部最優的壓力依次為18mmHg、14mmHg、10mmHg和8mmHg，此壓力被認為是彈力襪壓力生產的金標準）。Bowling等測量了穿著彈力襪時下肢不同部位的壓力值，發現20%的彈力襪腳踝部壓力<18mmHg；26%的彈力襪壓力方向相反，這阻礙了下肢靜脈血回流，甚至會形成“止血帶”效應。因此，醫護人員在為患者提供彈力襪預防深靜脈血栓時，必須關注彈力襪的壓力值以及穿著是否正確。

二、壓力繃帶

現有的壓力繃帶系統包括不同層數的繃帶用于對下肢進行加壓治療。根據壓力繃帶的彈性，一般可將其分為無彈性壓力繃帶和彈性壓力繃帶。從14世紀開始，人們就已經應用壓力繃帶成功地治療了下肢靜脈性潰瘍。1854年，Unna發明了彈力套靴（Unna boot，以下簡稱“Unna靴”），并成功取得臨床效果，將下肢靜脈疾病的壓力治療又向前推進了一步。

（一）無彈性壓力繃帶

無彈性壓迫治療的最常見方法就是Unna靴，一種浸有氧化鋅或爐甘石（含有或不含有甘油）的單一成分無彈性濕繃帶，在濕敷用后會變硬。Unna靴比較廉價，現有3或4英寸（1英寸=2.54cm）寬的幾種市售產品。Unna靴易于使用，與安慰劑或水活性敷料（hydroactive dressing）相比有更高的潰瘍愈合率。

無彈性壓迫治療僅在肌肉收縮時提供高的壓力，因此該壓力在走動時存在，在靜息狀態時則消失，無靜息壓力。由于無彈性繃帶不能隨腿部體積的變化而變化，故加壓的程度不是持久不變的，會隨著使用時間的延長而下降。對下肢水腫患者而言，長時間站立時因肢體水腫，直徑增加，從而導致無彈性繃帶的壓力增加；而在腿部抬高時因水腫減輕，肢體直徑減少，從而導致壓力減少。所以無彈性繃帶不能順應腿部直徑的改變而改變，其維持壓力的能力劣于彈力繃帶。有報道顯示，在應用無彈性繃帶進行加壓包扎后的1h，由于肢體直徑的迅速減小，靜息狀態下繃帶下壓力將下降約25%。無彈性繃帶的缺點還在于因潰瘍處的惡臭滲出液蓄積需要頻繁更換繃帶。

（二）彈性壓力繃帶

現有多種彈性繃帶系統都可給下肢提供彈性壓力，包括彈性包扎繃帶、低張力繃帶或專門的多層繃帶系統。彈性包扎繃帶提供壓力較低，目前已使用較少。多層繃帶系統通常由2~4層材料組成，至少包含一層由羊毛或脫脂棉組成的吸收層（常是緊貼皮膚的第1層）和一層彈性層。一些繃帶包扎系統會省略填充層。最外層附著于其底面一層，以防止該繃帶滑動。不同于Unna靴，彈性加壓系統能適應腿部尺寸的變化，從而在活動和休息期間維持壓迫作用。吸收層還可以減少液體滲透至繃帶。