第六章　首例三親試管嬰兒引發(fā)爭(zhēng)議

【案例敘述】

2016年4月，一位特殊“三親”男嬰在墨西哥悄悄出生了。這位男嬰有兩位生物學(xué)母親、一位生物學(xué)父親。該男嬰母親是來自約旦的沙班太太，曾經(jīng)生下2個(gè)小孩，但不幸的是，孩子分別于6歲和8月齡時(shí)死于亞急性壞死性腦脊髓病（利氏病）。這是一種線粒體病，最常見于嬰幼兒，通常在2月齡～6歲發(fā)病，患兒會(huì)在幾周或幾個(gè)月內(nèi)便可死去。醫(yī)生對(duì)沙班太太做了基因檢測(cè)，在她的線粒體中，有1/4攜帶利氏病基因。這是一種致命的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，會(huì)通過線粒體DNA遺傳下去。沙班太太后來又經(jīng)歷了四次流產(chǎn)，多年來，一直無法生育一個(gè)健康孩子，夫婦倆人一籌莫展。

最后，沙班太太找到了美國華裔生殖學(xué)家John Zhang教授醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)對(duì)“核移植”技術(shù)或“卵胞質(zhì)置換”技術(shù)頗感興趣，但美國現(xiàn)行法律只允許在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行胚胎基因修改試驗(yàn)，不允許將人為修改過的胚胎移植到子宮。John Zhang教授團(tuán)隊(duì)對(duì)沙班太太進(jìn)行藥物刺激卵巢治療，獲得多個(gè)成熟卵子，每個(gè)卵子提取出細(xì)胞核；同時(shí)也對(duì)卵子捐獻(xiàn)者進(jìn)行藥物刺激，獲得多個(gè)成熟卵子，每個(gè)卵子剔除細(xì)胞核；然后將沙班太太卵子的細(xì)胞核植入到已去核的捐獻(xiàn)者卵子中；再將父親沙班的精子注射入“拼裝”后的卵子（由沙班太太的細(xì)胞核與第三方的細(xì)胞質(zhì)組成）內(nèi)。共培養(yǎng)了5個(gè)胚胎，但只有一個(gè)發(fā)育正常的胚胎。John Zhang團(tuán)隊(duì)在美國完成“核移植”步驟后，轉(zhuǎn)至沒有明確禁令的墨西哥，把這個(gè)發(fā)育正常的胚胎，植入沙班太太子宮里，妊娠并分娩一名健康男孩。這個(gè)男孩擁有1個(gè)父親與2個(gè)母親的遺傳物質(zhì)。遺傳學(xué)分析結(jié)果顯示，男嬰絕大多數(shù)基因來自他的親生父母，包括頭發(fā)、眼睛顏色等基因，只有0.1%的基因（線粒體基因）來自捐獻(xiàn)者。這是世界上為了避免線粒體疾病，通過“核移植”技術(shù)創(chuàng)造出的首例“三親試管嬰兒”。

這個(gè)消息一經(jīng)曝出，就引起了世界各國專家和媒體的廣泛關(guān)注，也引起了巨大爭(zhēng)議。一些專家認(rèn)為這開啟了生殖醫(yī)學(xué)生命科學(xué)新時(shí)代，使得更多家庭可擁有自己的健康孩子；一些學(xué)者質(zhì)疑其倫理道德問題；還有一些教授認(rèn)為，必須加強(qiáng)對(duì)相關(guān)技術(shù)的監(jiān)督，防止技術(shù)濫用造成秩序混亂及其他不良影響。

【醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)】

人體遺傳信息大部分儲(chǔ)存在細(xì)胞核DNA中，極少部分在卵細(xì)胞質(zhì)線粒體中。成熟卵母細(xì)胞里約有12萬～35萬個(gè)線粒體，在胚胎形成和發(fā)育過程中，發(fā)揮了遺傳、代謝營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育調(diào)節(jié)作用，線粒體的DNA（mtDNA）一直被認(rèn)為完全來自母親的卵細(xì)胞（只有罕見父系mtDNA可能會(huì)傳遞）。隨著年齡增長(zhǎng)，mtDNA不斷發(fā)生突變，從而影響細(xì)胞功能，影響卵子受精后胚胎發(fā)育潛能，這是高齡婦女不孕的一個(gè)重要原因。因此，將年輕優(yōu)質(zhì)卵子內(nèi)充滿活力的卵胞質(zhì)注入高齡女性待受精的卵子內(nèi)，可以提高臨床妊娠率。

對(duì)于線粒體疾病病人而言，其組織細(xì)胞中含有大量突變型線粒體基因組，會(huì)發(fā)生ATP合成障礙，能量產(chǎn)生不足，難以維持細(xì)胞的正常功能，最終導(dǎo)致一系列復(fù)雜且逐漸加重的臨床癥狀。線粒體疾病無法治愈，孩子死亡早，給病人帶來極其沉重負(fù)擔(dān)。mtDNA突變導(dǎo)致的線粒體疾病有著明顯母系遺傳傾向，即母親能將其突變的mtDNA傳遞給下一代，然后通過女兒再傳播給后代。由于目前線粒體病尚無有效治療方案，因此，預(yù)防更為有意義。近些年來，新興的“線粒體移植”技術(shù)，似乎為線粒體疾病病人打開了一扇窗。為避免母體線粒體本身帶有基因缺陷遺傳給后代，可更換卵子中線粒體，將缺陷基因和健康基因進(jìn)行置換，這一技術(shù)對(duì)mtDNA突變引起的線粒體病預(yù)防有良好前景。按照這種方式形成的胚胎，擁有父母細(xì)胞核主要遺傳物質(zhì)以及來自另一女子健康線粒體基因。

目前，“三親試管嬰兒”技術(shù)主要有兩種方式：一是“原核移植”方式，即在兩枚受精卵之間實(shí)現(xiàn)基因替換，剔除缺陷線粒體；二是“主軸移植”的方式，即用贈(zèng)卵中健康的線粒體替換母體的缺陷線粒體再實(shí)施體外受精胚胎移植術(shù)，這也是生殖學(xué)家John Zhang教授醫(yī)療團(tuán)隊(duì)采用的方式。然而，“三親試管嬰兒”有可能無法完全避免后代發(fā)生線粒體疾病的風(fēng)險(xiǎn)。該技術(shù)雖然為線粒體疾病病人帶來希望，但是它缺乏臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，仍然面臨很多潛在風(fēng)險(xiǎn)：①可能損傷卵的微絲系統(tǒng)，進(jìn)而影響染色體分離，或改變紡錘體方向；②有將外源性試劑導(dǎo)入卵子的風(fēng)險(xiǎn)；③可能造成卵母細(xì)胞表觀遺傳學(xué)改變，使基因或蛋白表達(dá)改變。這是否會(huì)對(duì)后代健康產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，還需要長(zhǎng)期隨訪。

故從醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，線粒體移植技術(shù)雖然是一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)，其安全性仍需進(jìn)一步明確，尚不能直接用于臨床治療。

【倫理討論】

正如人們會(huì)擔(dān)憂第一例試管嬰兒降臨后帶來的安全問題和倫理問題，倫理學(xué)家表示很理解人們對(duì)“三親試管嬰兒”的態(tài)度和議論，但跟試管嬰兒一樣，這項(xiàng)新技術(shù)的安全性也需要時(shí)間來證明，倫理觀也需要時(shí)間去改變，不應(yīng)該就這樣被扼殺在搖籃中。比如英國納菲爾德生物倫理學(xué)理事會(huì)的主管休·惠特爾認(rèn)為，這只是為了治病，也沒有進(jìn)一步地修改基因。如果人們一直被陳舊的倫理和道德所束縛，科學(xué)將不會(huì)有進(jìn)步。人們應(yīng)該為科學(xué)創(chuàng)新留有證明其價(jià)值的時(shí)間，而不能馬上否定。“三親試管嬰兒”雖然解決了線粒體疾病的進(jìn)一步遺傳，其嚴(yán)重的倫理問題也是英國部分學(xué)者反對(duì)該技術(shù)的主要原因。安斯科姆生物倫理中心的沃特認(rèn)為，當(dāng)父母就要無條件歡迎子女出生，不能破壞胚胎。

“三親嬰兒”主要涉及輔助生殖倫理學(xué)基本原則中的尊重原則、保護(hù)后代原則、不傷害原則、嚴(yán)禁技術(shù)濫用原則、保密原則等。

1.違反了尊重原則

在輔助生殖技術(shù)中，尊重原則是所有倫理原則中最重要的一個(gè)。尊重原則就是對(duì)病人自主性的尊重，同時(shí)包括尊重配子、尊重胚胎。配子和胚胎是生命的起源，具有一定倫理地位和價(jià)值，應(yīng)該得到人的尊重。在“三親試管嬰兒”技術(shù)中，需要獲取贈(zèng)卵線粒體，從而損壞一個(gè)卵子，這是不尊重卵子的表現(xiàn)。將一個(gè)卵子的線粒體移植到另一個(gè)卵子里，更改另一個(gè)卵子的遺傳物質(zhì)，也是對(duì)卵子的不尊重。實(shí)際上，為了得到一個(gè)線粒體移植成功的卵子，可能需要犧牲很多卵子，這對(duì)贈(zèng)卵者也是不尊重的。

2.違反了保護(hù)后代原則

保護(hù)后代原則中明確規(guī)定在尚未解決人卵胞質(zhì)移植和人卵核移植技術(shù)安全性問題之前，醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施以治療不育為目的的人卵胞質(zhì)移植和人卵核移植技術(shù)。而至今為止，尚無相關(guān)資料或研究表明，通過該技術(shù)可以完全避免線粒體疾病發(fā)生及向下一代的進(jìn)一步遺傳。對(duì)卵子進(jìn)行如此大的人為干預(yù)，是否會(huì)改變卵子原有細(xì)胞學(xué)生理，是否會(huì)對(duì)該卵子形成的受精卵或胚胎產(chǎn)生其他異常影響，無法預(yù)測(cè)。在這么多不確定因素的影響下，進(jìn)行“三親嬰兒”的制作，對(duì)“三親嬰兒”的成長(zhǎng)、健康是極其不負(fù)責(zé)任的。

3.違反了不傷害原則

不傷害原則是指在病人不孕癥治療過程中，如果出現(xiàn)利弊并存的矛盾現(xiàn)象，在權(quán)衡利弊時(shí)，應(yīng)采取“兩權(quán)相害取其輕”的原則，并盡可能采取措施予以避免。“三親嬰兒”遺傳物質(zhì)來自三位親代，這與傳統(tǒng)家庭比較，孩子多了一位生物學(xué)母親，這使孩子家庭結(jié)構(gòu)、社會(huì)角色發(fā)生了變化。從血緣角度出發(fā)，又使孩子法律上的權(quán)利和義務(wù)更加復(fù)雜化。這對(duì)孩子的身心健康和價(jià)值觀必然產(chǎn)生重大的影響。此外，對(duì)于贈(zèng)卵女性，冒著發(fā)生卵巢過度刺激綜合征、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行促排卵、取卵等治療，對(duì)其身體是有創(chuàng)傷的。

4.違反了嚴(yán)禁技術(shù)濫用原則

輔助生殖技術(shù)屬于限定使用技術(shù)，其中包含一些探索使用技術(shù)，包括卵核、漿移植技術(shù)，線粒體移植技術(shù)。人類進(jìn)化是大自然的手筆，然而隨著輔助生殖技術(shù)和生命科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，人類已經(jīng)不自知扮演了“上帝”的角色，違反大自然的發(fā)展規(guī)律而創(chuàng)造生命。輔助生殖技術(shù)確實(shí)為廣大不孕夫婦帶來了新生和希望，然而，對(duì)胚胎過分的干預(yù)是非常不恰當(dāng)?shù)摹！叭H嬰兒”的來源需要損壞一個(gè)卵子得來，這已是對(duì)生命起源的不尊重，而刻意改變胚胎的遺傳物質(zhì)，其實(shí)無異于設(shè)計(jì)胚胎和嬰兒。正如英國生殖倫理評(píng)論家約瑟芬·昆塔瓦萊對(duì)《連線》雜志說的，如果這項(xiàng)技術(shù)因?yàn)榭赡苤斡€粒體疾病而得到批準(zhǔn)，那么其他的遺傳病如果通過改變基因而可能被治愈，我們就去編輯基因嗎？線粒體疾病發(fā)病率為1/6 500，為了極少數(shù)人冒天下之大不韙，就打開基因修飾的大門嗎？這扇大門一旦被打開就不可能被關(guān)上，“設(shè)計(jì)嬰兒”技術(shù)將完全攻破道德底線，沖擊倫理底線。而一旦這項(xiàng)技術(shù)商業(yè)化之后，人類未來社會(huì)發(fā)展將岌岌可危，后果不堪設(shè)想。

5.違反了保密原則

該項(xiàng)技術(shù)出現(xiàn)，因?yàn)槭鞘澜缡桌缤桌嚬軏雰阂粯樱y免會(huì)得到廣泛的關(guān)注。對(duì)該事件如此大肆宣揚(yáng)，其實(shí)對(duì)孩子今后生活和心理都可能產(chǎn)生不良影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)不孕夫婦及其后代做好保密工作，保護(hù)后代不受到外界評(píng)論和指點(diǎn)。

【法理討論】

截至目前，全球只有英國合法允許線粒體捐贈(zèng)和移植。2012年，英國“人類受精和胚胎學(xué)管理局”在英國公眾中進(jìn)行“一父兩母”創(chuàng)造攜帶三人遺傳物質(zhì)嬰兒人工輔助生殖技術(shù)的民意調(diào)查中，得到了民眾普遍支持。英國線粒體疾病病人希望采用借助父母的精子和卵子，再加上一位女性捐贈(zèng)者卵子的細(xì)胞質(zhì)“線粒體替換”療法，來避免將心臟、肌肉和大腦疾病遺傳給下一代。2013年6月，英國政府衛(wèi)生部門開始制訂相關(guān)法規(guī)。2015年2月3日，英國議會(huì)下議院投票通過一項(xiàng)歷史性法案，同意以醫(yī)學(xué)方法創(chuàng)造攜帶三人DNA嬰兒。2015年10月29日，英國立法生效，成為合法培育攜帶具有兩個(gè)基因母親和一個(gè)基因父親的嬰兒的全球首個(gè)國家。將來自父母的基因與一位女性捐獻(xiàn)者的健康線粒體結(jié)合在一起的輔助生殖技術(shù)是一項(xiàng)僅限于防止線粒體疾病遺傳給下一代的技術(shù)。

近日，澳大利亞政府生殖醫(yī)學(xué)監(jiān)管委員會(huì)批準(zhǔn)了一個(gè)輔助生殖創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，旨在推動(dòng)線粒體捐贈(zèng)合法化，主要意圖是應(yīng)用更先進(jìn)的輔助生殖技術(shù)。新加坡也在考慮將這項(xiàng)輔助生殖技術(shù)合法化。美國原則上是允許實(shí)施線粒體移植輔助治療，但是，需要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)。

我國于2003年8月11日開始實(shí)施的關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的通知［2003］176號(hào)（簡(jiǎn)稱176號(hào)文件）中明確規(guī)定：“在尚未解決人卵胞質(zhì)移植和人卵核移植技術(shù)安全性問題之前，醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施以治療不育為目的的人卵胞質(zhì)移植及核移植技術(shù)”。輔助生殖技術(shù)屬于限定使用技術(shù)，其中包含一些探索使用技術(shù)，比如：人的克隆技術(shù)、卵核漿移植技術(shù)、線粒體移植技術(shù)等；禁止使用技術(shù)，比如：克隆人的技術(shù)、人獸配子混合使用技術(shù)、代孕技術(shù)、贈(zèng)胚等。探索使用技術(shù)可以經(jīng)過正規(guī)程序?qū)徟筮M(jìn)行探索性使用，禁止使用技術(shù)則是堅(jiān)決禁止的。從這里可以看到，線粒體捐贈(zèng)及移植技術(shù)，受約于目前醫(yī)療水平，我們無法保證其技術(shù)安全性，在我國尚屬于探索使用階段。雖然法律是保守的，但科技是進(jìn)步的，科技與法律本身特點(diǎn)決定了輔助生殖技術(shù)進(jìn)步與法律沖突不可避免。而且，輔助生殖技術(shù)進(jìn)步最終需要通過法律手段來調(diào)控人們對(duì)技術(shù)的應(yīng)用以及防止對(duì)技術(shù)濫用。“三親嬰兒”技術(shù)出發(fā)點(diǎn)是為治療疾病，在保障其醫(yī)療安全前提下，將其立法、合法，無疑離不開嚴(yán)格的監(jiān)管制度以及規(guī)范的應(yīng)用體系，這也是我們對(duì)生命的尊重。或許在科技的進(jìn)步下，我們可以期待法律的革新。只是，這些倫理和法律能不能得到有效執(zhí)行，還難以知曉，取決于從業(yè)人員職業(yè)道德的自律性。

【情理討論】

“三親嬰兒”輔助生殖技術(shù)能在不改變孩子父母核遺傳物質(zhì)的情況下讓其獲得更加健康的身體，是線粒體遺傳病病人夫婦的福音，患線粒體疾病女性將因此獲得更多生育選擇和機(jī)會(huì)。對(duì)身患線粒體疾病孩子而言，由于缺乏有效治療方法，疾病對(duì)他們更是一種摧殘。對(duì)家庭而言，經(jīng)歷過疾病折磨和喪子之痛，新治療技術(shù)出現(xiàn)，對(duì)他們來說無疑是希望與信念，我們應(yīng)該對(duì)他們抱有更多同情和關(guān)懷之心。我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到“三親嬰兒”技術(shù)的存在價(jià)值，不能因?yàn)閷?duì)該項(xiàng)技術(shù)認(rèn)知不足而否定該項(xiàng)技術(shù)，拒絕其發(fā)展，這顯然是不正確的。雖然該技術(shù)的發(fā)展和成熟，將給無數(shù)的家庭帶來福音，但是它存在許多未知風(fēng)險(xiǎn)，或許一個(gè)問題得到了解決，新問題又將出現(xiàn)，我們?cè)趯?shí)踐該項(xiàng)技術(shù)過程中，要懷有敬畏之心，秉持謹(jǐn)慎的科學(xué)態(tài)度。

【社會(huì)輿論】

自這一技術(shù)誕生以來，引起了世界各界媒體、專家的廣泛關(guān)注，爭(zhēng)議不斷。一些胚胎學(xué)家認(rèn)為此舉是生殖醫(yī)學(xué)創(chuàng)舉，為那些攜帶有罕見遺傳疾病家庭帶來了生育新生命的希望。美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)主席歐文·戴維斯認(rèn)為，這項(xiàng)工作是“生殖醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要進(jìn)展”。肯特大學(xué)遺傳學(xué)專家達(dá)倫·格里芬（Darren Griffin）教授說：“這項(xiàng)研究預(yù)示著胚胎植入前遺傳學(xué)新時(shí)代，為具有遺傳性疾病風(fēng)險(xiǎn)家庭提供了新的治療方法。”“這類大幅跨越的新治療方法總會(huì)挑戰(zhàn)倫理問題。但當(dāng)考慮到有這類需求的家庭時(shí)，我們必須在不實(shí)施這種技術(shù)的后果和學(xué)術(shù)倫理間認(rèn)真權(quán)衡。”

但是，也有很多反對(duì)者。他們認(rèn)為，這種線粒體捐贈(zèng)技術(shù)尚不成熟，導(dǎo)致人類胚胎可能存在不可預(yù)知的缺陷，而且這種移植技術(shù)難免有“設(shè)計(jì)嬰兒”的嫌疑。也有人認(rèn)為這種行為將使倫理道德“災(zāi)難性下滑”，并警告將來孩子很難有健康人的同感，并會(huì)陷入一個(gè)有爭(zhēng)議的法律困境里。蘇格蘭人類生命倫理委員會(huì)主管卡魯姆·邁凱勒聲稱，這項(xiàng)技術(shù)沒有充分從倫理角度來考慮，既然捐贈(zèng)者卵子的細(xì)胞質(zhì)參與了這個(gè)嬰兒的存在，必將影響孩子與雙親的關(guān)系。人類遺傳學(xué)警報(bào)組織（Human Genetics Alert）負(fù)責(zé)人戴維·金（David King）指責(zé)道：那些聲稱mtDNA“只是塊電池”，所謂不影響孩子特征或身份等科學(xué)語句都是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模盎仡欉^去15年‘設(shè)計(jì)嬰兒’市場(chǎng)，人們會(huì)把這次合法化當(dāng)做一個(gè)突破了至關(guān)重要道德底線的時(shí)刻。然而這項(xiàng)技術(shù)還需要更多預(yù)防性措施和證據(jù)，政府也應(yīng)該繼續(xù)等待，而不是匆忙進(jìn)行立法通過。”

雖然自2015年英國首個(gè)將“三親嬰兒”輔助生殖技術(shù)立法通過以來，生殖醫(yī)學(xué)界始終存在著兩極分化的觀點(diǎn)，但正是有著這些爭(zhēng)議，生殖學(xué)家們才不斷地去推動(dòng)該技術(shù)的發(fā)展，督促社會(huì)的監(jiān)管。

【小結(jié)】

“三親試管嬰兒”雖然有眾多倫理爭(zhēng)議，但不可忽視的是，該技術(shù)為線粒體疾病病人家庭帶來了福音，在不改變孩子外貌的情況下讓其獲得更加健康的身體。但是這項(xiàng)技術(shù)和其他所有科學(xué)技術(shù)一樣，都是雙刃劍，一旦被非法利用，其危害不僅僅是個(gè)人生命健康，更會(huì)危害社會(huì)和諧穩(wěn)定。因此，一方面應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，不可冒進(jìn)而行，相關(guān)部門也應(yīng)該制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮饕?guī)范，嚴(yán)格進(jìn)行倫理審查，對(duì)于線粒體基因缺陷所致的嚴(yán)重線粒體疾病才可考慮實(shí)施；另一方面，也不能因?yàn)樵擁?xiàng)技術(shù)未知潛在風(fēng)險(xiǎn)就將其完全否決，沒有任何風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)是不存在的，為探求真理仍應(yīng)逆風(fēng)而上，積極鼓勵(lì)研究人員進(jìn)行相關(guān)研究。

（于修成）

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