第五章　世界首個定制嬰兒誕生的緣由

【案例敘述】

1989年，英國人借助基因診斷技術開始研究“定制嬰兒（making-baby）”，但是英國人對這項技術合法化的謹慎態(tài)度卻讓它錯失世界首例“定制嬰兒”誕生的機會。應用“定制嬰兒”技術合法化的美國在2000年8月誕生了世界上第一個“定制嬰兒”，而其誕生的使命在于“拯救生命”。

1994年，納什夫婦的第一個孩子莫莉·納什（Molly·Nash）出生了，但不幸的是莫利出生后不久即被診斷患有范可尼貧血（Fanconi anemia）。這是一種罕見的常染色體隱性遺傳性血液系統(tǒng)疾病，屬于先天性再生障礙性貧血，這類病人除有典型的再生障礙性貧血表現以外，因缺少DNA螺旋的一個關鍵基因BRIP1，許多與它相互作用的基因便不能發(fā)揮功能，從而引發(fā)一系列伴隨疾病或癥狀，如多發(fā)性先天畸形，皮膚棕色色素沉著，骨骼畸形、性發(fā)育不全、腫瘤等。莫莉除了嚴重貧血外，還沒有兩個拇指，沒有臀骨臼，心臟有兩個孔，一只耳朵失去聽覺，1999年確診為范可尼綜合征（Fanconi syndrome）。

醫(yī)生遺憾地告知納什夫婦：莫莉活不過10歲，嚴重貧血時只能輸血。想要根治莫利的病只能通過骨髓移植，而骨髓移植首先要找到和莫利一致的骨髓配型，以提高移植成功率和降低免疫排斥反應。因為骨髓內的干細胞屬于成體干細胞，一旦捐贈者的骨髓無法和受贈者匹配而產生排斥現象，將會造成不可預知的后果。如果在同胞兄弟姐妹中尋找，成功率會高一些。遺憾的是，當時納什夫婦還沒有其他孩子，而在茫茫人海中尋找配型骨髓談何容易！如果他們再生育一個孩子的話，一是仍存在生育范可尼貧血患兒的可能性，二是即使出生的是健康孩子，也無法保證與莫利的骨髓類型匹配。

莫莉一直在等待匹配的骨髓“救星”，就在快要絕望之際，美國明尼蘇達大學的醫(yī)生約翰.瓦格納（John Waggoner）設想出一個革命性“拯救生命”的治療手段，就是讓納什夫婦再生一個孩子，但是這個孩子不是自然妊娠的寶寶，需要定制，從父母身上先取得精子和卵子，體外培養(yǎng)發(fā)育成胚胎，再使用胚胎植入前基因診斷技術，剔除帶有“范可尼綜合征”基因的胚胎，再尋找與莫莉骨髓匹配的胚胎移植，出生后把臍帶血干細胞或骨髓移植給莫莉。

“定制嬰兒”既能保證夫婦倆再次生育的是一個健康的寶寶，同時這個定制嬰兒的臍帶血能為莫利提供完全符合條件的干細胞。這種“設計一個生命來拯救另一個生命”的想法，讓莫莉父母喜出望外。納什夫婦于1999年通過IVF技術獲得了15枚胚胎，這15枚胚胎均進行了種植前遺傳學診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）的檢測，排除攜帶有范科尼貧血基因的胚胎，并挑選與莫利的人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相匹配的胚胎。幸運的是，胚胎移植一次成功，2000年8月亞當·納什（Adam·Nash）出生，他的臍帶血經過處理，提取的干細胞很快就被移植到莫利體內，3周后，莫利的血液細胞已經得到顯著改善，這表明她的骨髓功能正在慢慢恢復。3年后，莫利的造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)一切正常，已經完全康復，和亞當一起快樂地成長。

【醫(yī)學觀點】

由于自然受孕同胞之間的人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）組織配型完全相同的供者概率僅約為25%。因此，如果沒有醫(yī)務人員的科學指導，在需要接受親體移植的病人家庭中，以期自然受孕，孕育一個能救治患病同胞的孩子的失敗率高達75%。如果能夠定制一個HLA組織配型完全相同的嬰兒作為供者出生，困難便迎刃而解，故“定制嬰兒”的使命就是救治他/她的患病同胞。

在輔助生殖技術的基礎上，種植前遺傳學診斷技術讓這種設想成為可能。1990年PGD技術成功，用于對配子或早期胚胎進行遺傳學分析，診斷和篩查配子或胚胎是否有遺傳缺陷，選擇正常的胚胎植入宮腔。主要應用于單基因病（亨廷頓病、如甲型血友病、地中海貧血、范可尼貧血等）、染色體結構和數目異常、性連鎖疾病、特殊位點基因異常疾病的診斷。隨著技術不斷發(fā)展，PGD的應用已經從遺傳性疾病診斷擴展到一些其他應用指征，如HLA配型、線粒體DNA遺傳病檢測、易感基因疾病如家族性結腸腺瘤樣息肉，遺傳性乳腺癌等易感基因的植入前遺傳學篩查植入前篩查等，如此一來，“定制嬰兒”應運而生，即通過PGD技術選擇出一個HLA配型相同的胚胎植入宮腔發(fā)育，直至“救星寶寶”出生后，利用臍帶血干細胞或骨髓干細胞去挽救受到遺傳疾病威脅的病患。尤其是臍帶血干細胞在不傷害新生嬰兒的前提下，能夠幫助一個病重的病人，這種技術是可行的。但是，任何技術都是一把雙刃劍，PGD也不例外，它需要通過活檢胚胎的少量細胞進行檢測，這是一種有創(chuàng)的操作，可能對胚胎后續(xù)生長發(fā)育造成未知的影響，同時還要承擔因嵌合體、等位基因脫扣等原因導致誤診、漏診等的風險。而一旦孕育出有問題的胎兒，“定制嬰兒”反而會成為需要被救助的對象，其影響更加深遠。因此，對于“定制嬰兒”的臨床應用應該謹慎。

【倫理討論】

PGD技術用于“定制嬰兒”是幫助那些有遺傳性疾病的家庭，但胚胎的選擇是以他人（患病同胞）的醫(yī)療利益為目的的，而不是為了新生兒自身的健康利益，在某種意義上說，是通過孕育“人”來獲得移植組織，因而有著巨大的倫理爭議；其中最大的當屬進行HLA配型的PGD技術。

納什夫婦決定利用PGD技術，挑選出既健康、又與莫利的HLA相匹配的胚胎進行植入，體現了輔助生殖倫理學中的自主原則（對父母而言），被挑選中的胚胎，被“定制”，最后被動成為“救星寶寶”。

一方面，“救星寶寶”是一種合理、高效地利用資源的行為，符合社會公益原則，既避免了患兒的出生，又在不明顯損傷新生兒健康的前提下，拯救了倍受病痛折磨、甚至有生命危險的患病同胞。

然而，PGD技術的操作對象為人類早期胚胎，每一個胚胎都有可能發(fā)育成一個人。PGD技術對人類胚胎的檢驗過程本身就是一種有創(chuàng)性操作，如果是為了給患病同胞提供臍帶血干細胞移植，那么就要承受PGD技術的風險，對“救星寶寶”來說是否公平？是否為他人提供臍帶血干細胞移植應該是或必須是他/她的使命？這是否是“救星寶寶”本人的真實意愿？父母愿盡一切的努力來救治飽受病痛折磨的孩子，卻忽略了“救星寶寶”的感受。采用PGD技術進行HLA配型檢測產生“救星寶寶”，其命運和捐贈行為完全被父母主宰，“定制嬰兒”的誕生并不是為了自己的美好前程，而是在還沒有出生時就肩負著“拯救姐姐莫莉生命”的重任。這就剝奪了“救星寶寶”自主選擇的權利，違反了醫(yī)療活動中病人有獨立的、自愿的決定權和知情權，對“救星寶寶”亞當而言，這項醫(yī)療違反了自主原則、尊重原則及知情同意原則。

在合格胚胎植入后發(fā)育直至“救星寶寶”出生后，則涉及患病兄姐的健康權與“救星寶寶”健康權之間的沖突與協調。應該分為兩方面來討論，即侵害性與非侵害性的。如果是非侵害性的救助行為，例如在“救星寶寶”出生時即提取其臍帶血干細胞，這樣的行為對于“救星寶寶”沒有造成進一步的侵害，從最優(yōu)化原則來說，是可以允許的，應以患病孩子的健康權保護為先。如果救助行為是侵害性的，如果是提取“救星寶寶”的骨髓或者摘取器官時，那么就應該個案考慮，需要考慮其救助行為侵害性的大小、“救星寶寶”的自主意見、是否經過嚴格的心理評估階段等因素綜合考慮。

從本案例來說，大多數倫理專家持贊成態(tài)度，這很大程度上是因為此類治療不需要侵入“救星寶寶”的身體，僅涉及臍帶血的提取，而且父母還具有一個令人信服的理由：他們希望擁有另一個不遺傳同樣致病基因的健康寶寶。

“定制嬰兒”僅是對某種遺傳病或特征進行定制，不能排除“定制嬰兒”的其他異常，胚胎/胎兒的發(fā)育受多種因素的影響，遺傳、環(huán)境、生活方式等均可引起疾病的發(fā)生，如果“定制嬰兒”是某種出生缺陷或其他遺傳學異常的病人，那么是否意味著他/她僅能用于救治他人，而自身生命卻得不到保證，這明顯違反了不傷害原則。

另一方面，任何技術的誕生都極大地豐富人類征服自然的想象力，基因技術可以將人的欲望插上完美想象的翅膀，其他原因的“定制嬰兒”可能涉嫌違反輔助生殖技術嚴防商業(yè)化原則及嚴禁技術濫用原則。“定制”等于把孩子作為商品，“合適”的胚胎被選擇，而“不合適”的胚胎則被無情拋棄。面對技術的飛速發(fā)展，“定制嬰兒”很容易偏離初衷，有些人會利用它定制嬰兒的性別、身高、容貌、智商，甚至出現“無癌寶寶”。“定制嬰兒”也可能變成有錢人的專利，使他們有機會選擇生育具有優(yōu)良遺傳物質的孩子，這必將導致社會公平和生命公平的失衡，違反了公正原則。

PGD技術一定要遵循嚴禁技術濫用的倫理原則，嚴格掌握適應證，防止有損道德倫理的后果出現。

【法理討論】

1979年，美國衛(wèi)生、教育及福利部倫理咨詢委員會首次提出，由于14天之前的人類胚胎還未分化出神經等結構，尚不具備人的特征，因此不涉及倫理問題。“定制嬰兒”早已在美國合法化。科學界普遍接受這一觀點，逐漸被多國監(jiān)管機構采納，成為國際準則。受精后14天的人類早期胚胎應當受到我們的尊敬，但是尚不具備作為人的獨立道德地位，因此，經PGD檢測診斷為攜帶遺傳性疾病的異常胚胎可以廢棄，這大大降低了其在法理上的爭議。2005年英國上議院法律議員（英國最高申訴司法機構）作出裁決，認定利用所謂“定制嬰兒”的基因篩選技術來治療有基因缺陷的病患是合法行為。這一裁決實際上支持了那些具有基因疾病的夫婦，可以通過“定制嬰兒”來拯救患病的孩子，但是每個病例都需要獨立經過英國人工授精與胚胎管理局（Human Fertilization and Embryology Authority，HFEA）的批準。

我國《人類輔助生殖技術規(guī)范》中，PGD技術的適應證為：“主要用于單基因相關遺傳病、染色體病、性連鎖遺傳病及可能生育異常患兒的高風險人群等”，對能否利用PGD技術進行植入前胚胎HLA配型的檢測沒有做出明確規(guī)定。

【情理討論】

納什夫婦的第一個孩子莫利系因遺傳性疾病而承受著疾病的折磨，他們想利用PGD技術生育正常嬰兒，并同時選擇HLA配型相同的正常嬰兒的臍帶血救治病兒的要求是合情合理的。該案例中的“定制嬰兒”也確實帶來了明顯的收效。“定制嬰兒”亞當是為了治療患病的姐姐莫利而出生，一出生便用自己不需要的臍帶血拯救了姐姐，何嘗不是一種珍貴的精神財富，一家人也因此更其樂融融。

胚胎經過PGD的實驗室操作后可以植入，雖然它們的生存能力沒有被廢止，但有可能被減小，大多數文獻報道認為PGD的妊娠率低于沒有使用PGD技術的胚胎的妊娠率。那么為提供一個“救星寶寶”胚胎而進行PGD技術操作，從而降低了存活率，這樣做是否道德？而且，作為一個“救星寶寶”的亞當，一開始就是以這種“拯救者”的形象出現，這多少給幼小的生命一種沉重感。從出生起就肩負著作為“姐姐救世主”的重任，如果臍帶血干細胞移植不成功，是否亞當還要捐獻骨髓？如果將來姐姐患了腎衰竭，亞當是否還要捐腎？亞當的一生是否都將籠罩在自己的出生是為了姐姐的利益這個陰影之中？他是否覺得自己是為別人而活，在家庭中僅僅是配角？這將給他的一生帶來什么樣的影響？這一切是否對他太不公平？嬰兒作為獨立的生命個體，他/她是否有選擇自己的自然成長權利？他/她的生命歷程是否一定由父母和醫(yī)生來掌管？

【社會輿論】

“定制嬰兒”掀開醫(yī)學史嶄新的一頁，登上世界各大報章、雜志頭條，但卻引起了各界倫理與道德的爭議。反對者質疑：為了救一個孩子的生命而制造另一個生命是否符合道德規(guī)范？宗教界人士指出，用這種方法人為地制造一個用來生產“零件”的嬰兒，無異于將制造出的嬰兒當成“商品”，這是向危險的方向邁出的一步。另外，他們對拋棄治療過程中培育的不合適胚胎表示憤怒，認為這有損生命尊嚴。

《醫(yī)學倫理的公告》的主編理查德·尼科爾森認為：“我們沒有把制定‘救星寶寶’當作一個孩子的意識。我們創(chuàng)造他/她來獲取可以捐贈給一個已經存在的孩子的組織來源，所以我不覺得奴隸制和生產設計嬰兒之間的任何倫理上的區(qū)別，所以我更愿意把這些‘救星寶寶’稱作‘兄弟姐妹的奴隸’”。

英國反墮胎組織發(fā)表聲明說，政府為“定制嬰兒”開綠燈，等于打開“潘多拉魔盒”，今后人們完全可以為制造骨髓而將“他”或“她”有意地制造出來。難道人們可以為拯救一個生命而有意地制造并殺死另外一個生命嗎？

《泰晤士報》上的一篇評論認為：“以拯救一個孩子性命為名義，理直氣壯地從十幾個甚至是幾十個胚胎中，像挑土豆一樣在里面選擇一個。而剩下的、原本可以成長為健康嬰兒的倒霉蛋，只是因為與他生病的哥哥或姐姐血液不相匹配，就被拋棄或殺死的行為，是不負責任的謀殺。”

而有關專家則認為，只是從體外培養(yǎng)的眾多胚胎中進行挑選，并沒有改變基因，因此也沒有違背傳統(tǒng)倫理、道德。帕克中心的英國不孕癥專家西蒙·費舍爾醫(yī)生算了一筆賬：除了一個不健康的孩子將為家庭帶來的精神上的痛苦外，照顧一個若患有先天性純紅細胞再生障礙性貧血這類先天基因缺陷的孩子，一生至少要花費100萬英鎊，而進行一次“定制嬰兒”的全套程序，只需花費6 000英鎊。

只有感同身受的人才能真正體會患兒父母的心情和處境，他們只想拯救自己瀕危的孩子，并且沒有損害其他人的利益。“當時莫莉快死了，她骨髓衰竭，還有白血病。”亞當父母在2017年的采訪中說，“我們基本上是在用亞當不要的垃圾（臍帶血）來拯救莫莉的命，臍帶血在出生后都是要被丟棄的。”

【小結】

針對“救星寶寶”，產生了各種倫理問題。這是生物技術與經濟，法律，倫理以及文化的又一次較量。也許時間會給予答案。無論如何，我們應該堅持尊重生命的原則、知情同意原則，強化倫理觀念，加強倫理監(jiān)督，準確確定適應證和適用人群。

（于修成　俞健梅）

參考文獻

［1］VERLINSKY Y, RECHITSKY S, SHARAPOVA T, et al. Preimplantation HLA testing. JAMA, 2004, 291 (17):2079～2085.

［2］于修成.輔助生殖的倫理與管理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.關于修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規(guī)范、基本標準和倫理原則的通知.衛(wèi)科教發(fā)〔2003〕176號，2003.